Диагностика и особенности цитологической, кольпоскопической картины папилломавирусной инфекции, гистологического метода исследования у беременных. Состояние влагалищного биотопа у женщин с папилломавирусной инфекцией.

Цитологическое исследование в диагностике папилломавирусной инфекции у беременных

Цитологической исследование – это неинвазивный метод, который был

рекомендован ВОЗ в качестве скринингового метода на уровне национальных программ в сфере профилактики заболеваний шейки матки [15].

их первоначального пренатального обследования в целях повышения обнаружения заболеваний шейки матки рекомендовалось пройти тест по Папаниколау (PAP-тест) [98]. На сегодняшний день исследования показали, что такой скрининг не является высокоэффективным, поэтому в текущих зарубежных рекомендациях не отводится главенствующей роли ежегодному или более частому скринингу в форме PAP-теста [154]. Некоторые практикующие врачи обеспокоены возможными побочными эффектами введения в эндоцервикальный канал при беременности инструментов, в том числе щеточки для PAP-теста (Cervixbrash). В рандомизированном исследовании сравнивались эффекты использования цервикальной щеточки с предположительно более щадящим тампоном из дакрона (лавсана). Было показано, что щеточка дает больший выход эндоцервикальных клеток (96% против 70% для тампона) без какой-либо разницы в осложнениях, включая кровотечения и спонтанные аборты [168]. Интерпретация данных, полученных при цитологическом скрининге у беременных, может быть затруднительна, так как шейка матки претерпевает децидуализацию, развиваются гиперпластические изменения базальных желез и процессы незрелой метаплазии [2]. Кроме того, существует так называемый феномен Ариас-Стеллы: при цитологии обнаруживаются крупные гипервакуолизированные децидуальные клетки с гиперхромазией цитоплазмы и ядрами неравномерных размеров, что может быть принято за дисплазию, однако является физиологической гормон- зависимой реакцией [113].

что позволяет проанализировать больше клеток и повысить чувствительность метода в сравнении с традиционной цитологией, а также увеличить диагностическую достоверность и понизить количество ложноотрицательных результатов, т.е. увеличить специфичность метода [11]. В то же время, хотя методика жидкостной цитологии позволяет получить более однородные и равномерные препараты, и снабжена системой оценки результатов цитологии с помощью компьютера, увеличивая продуктивность лабораторной диагностики, нет абсолютных доказательств, что жидкостная цитология обнаруживает случаи CIN3 более точно, чем традиционная цитология [157].

Для оценки результатов цитологического исследования на современном этапе наиболее современной и клинически точной признается классификационная система Бетесда, которая была разработана в 1988 году [174] с пересмотрами в 1991[59] и 2001 годах [45,164].

В системе Бетесда выделяется понятие SIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение), которое разделяется на: поражение низкой степени тяжести (LSIL), соответствующее понятию CIN 1, и высокой степени тяжести (HSIL), соответствующее понятию CIN2 и 3. Система Бетесда также выделяет так называемые атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (ASCUS) и инвазивный рак шейки матки. Для ASCUS характерен размер ядра в 2,5-3 раза больше, чем у нормальных зрелых клеток плоского эпителия, или в 1,5 раза больше, чем у метаплазированной зрелой клетки.

Кольпоскопия в диагностике папилломавирусной инфекции у беременных.

Кольпоскопия – это исследование шейки матки, влагалища и вульвы с помощью оптического прибора - кольпоскопа, который обеспечивает освещение и увеличение, позволяя изучить клеточные паттерны в эпителии и окружающих кровеносных сосудах, при этом нанесение разбавленной уксусной кислоты позволяет выделить аномальные зоны, которые затем могут быть подвергнуты биопсии [184]. Было подтверждено, что кольпоскопия с биопсией и без таковой

безопасна при беременности и не повышает частоту кровотечений, преждевременных родов, абортов или инфекционных осложнений [105]. Тем не менее, хотя кольпоскопия не вызывает риска спонтанных абортов, при выполнении в первом триместре, когда этот риск повышен, некоторые авторы [169] предполагают вероятную связь кольпоскопии со случаями потери беременности, и во избежание такой возможности рекомендуют проводить кольпоскопию во втором триместре беременности.

В период беременности исследование кольпоскопическим методом связано с некоторыми особенностями и трудностями: наблюдается рыхлость и гипертрофия стенок влагалища, что создает сложность размещения зеркал. Кроме того, легкая ранимость половых путей и густая шеечная слизь могут быть помехой для визуализации патологических изменений [2].

Обнаруживаемые вне беременности кольпоскопические признаки приобретают в гестационный период еще большую выраженность. При осмотре шейки матки выявляются гипертрофия и цианотичность с зияющим цервикальным каналом, более выраженный и рельефный сосудистый рисунок. Может выявляться интенсивная ацетобелая реакция зоны трансформации, однако выраженность окрашивания ослабляется из-за повышенного кровоснабжения шейки матки. В метапластической зоне часто обнаруживается мозаика и нежная пунктуация слизистой оболочки [20,122].

Гормональные изменения при беременности вызывают эверсию эндоцервикального канала, что увеличивает зону трансформации и делает успешную кольпоскопию более вероятной [132].

Причиной ошибок диагностики может стать децидуоз – нормальная физиологическая реакция слизистой оболочки, обусловленная высоким уровнем прогестерона и проявляющаяся при кольпоскопии в двух возможных формах: опухолевидной и полиповидной. Данные образования могут обнаруживаться как

в эндоцервиксе, так и в экзоцервиксе [20]. Ряд крупных исследований показал, что при выполнении визуальной оценки квалифицированным специалистом результаты кольпоскопии при беременности имеют достоверную корреляцию с гистологией, что позволяет избежать инвазивных процедур, в том числе и биопсии [49,60,189]. В одном из последних крупных ретроспективных исследований 2010 года была систематизирована информация по 1079 беременным женщинам: если по результатам кольпоскопии предполагалось наличие CIN1, результаты биопсии подтверждали данный диагноз в 81,5% случаев, а при кольпоскопической картине CIN 2 и CIN 3 гистология подтверждала предположительный диагноз или более низкую степень неоплазии в 100% случаев [76]. Таким образом, кольпоскопию можно считать высокоинформативным неинвазивным методом исследования у беременных женщин.

Гистологическое исследование в диагностике папилломавирусной инфекции у беременных.

При подозрении на инвазивный рак или дисплазию высокой степени, не исключающую возможность инвазии, должна быть выполнена биопсия [9,10]. Большинство авторов отмечают, что при беременности использование биопсии должно быть ограничено в связи с хоть и незначительным, но наблюдаемым повышением риска развития таких осложнений, как инфекции, кровотечение и преждевременные роды [47], но исследования последних лет не подтверждают клиническую значимость и неблагоприятные последствия данного кровотечения, включая плохие исходы беременности [169]. Обсуждая возможные способы взятия биопсии, некоторые авторы указывают на безопасность петлевой электроконизации (LEEP-биопсии) у беременных до 20 недель гестации вместе с одновременным лечебным эффектом [35]. Гистологические особенности шейки матки во время беременности включают в себя отек, усиленную васкуляризацию, инфильтрацию лимфоцитами, гиперплазию многослойного эпителия с нарушением дифференцировки клеток и децидуоподобную реакцию тканевой стромы [19].

Было установлено, что CIN1 не прогрессирует в инвазивный РШМ за время беременности и что частота регрессии в послеродовый период высока, а прогрессия CIN2 и 3 в инвазивную карциному происходит в 0,4% случаев [9,122], поэтому по последним данным при подозрении на CIN1 не рекомендуется ни дальнейшего подтверждения биопсией, ни лечения в течение беременности, а при высокой стадии неоплазии решение о биопсийном исследовании принимается врачом с учетом возможных рисков и пользы [9,118].