Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) — патология человека, вызываемая одним из представителей семейства герпесвирусов (HHV-5), получившая свое название из-за наличия специфических гигантских клеток в пораженных органах, протекающая в виде субклинических или манифестных форм с локальными или полиорганными поражениями, рецидивы которой обусловлены пожизненной латенцией вируса в инфицированном организме.

Синонимы — цитомегалия, болезнь с включениями, вирусная болезнь слюнных желез и др.

Лат. — cytomega/ia.

Англ. — cytomegalovirus infection, salivary gland disease.

Краткие исторические сведения. B 1882 г. немецкий патологоанатом H. Riblert, исследуя ткань почек детей, умерших от различных заболеваний, обнаружил в них необычные клетки гигантских размеров, которые назвал «protozoan-like bodies» (тельца, подобные простейшим). B последующие годы такие «тельца» стали обнаруживать и в других органах погибших от разных причин детей. Bce исследователи обращали внимание на то, что особенно часто такие структуры выявлялись в слюнных железах. Это дало основание патологию, сопровождающуюся наличием «телец», назвать «болезнь слюнных желез», а само заболевание получило название «детская цитомегалия», отражая особенности повреждения пораженных клеток (от греч. cytos — клетка, megas — большой) и особую уязвимость детей.

B 1926 г. R. Cole, A. Kuttner в органах морских свинок обнаружили характерные гигантские клетки, сходные с таковыми у людей, и высказали предположение, что патологиюулюдей иуживотных может вызывать вирус: они обратили внимание на то, что исследуемый материал сохранял свою инфекциозность при прохождении через специальные фильтры, задерживающие более крупные микроорганизмы. Исследователи назвали этот предполагаемый возбудитель «вирус слюнных желез». Кстати, это далеко не первый случай, когда природа заболевания устанавливалась раньше, чем удалось выделить возбудитель.

Сам вирус был выделен более чем 30 лет спустя, причем сначала был изолирован мышиный цитомегаловирус (M.G. Smith, 1954), а вскоре после этого независимо друг от друга три исследователя сообщают об изоляции и человеческого вируса (H.G. Smith, 1956;

W.P.Rome и соавт., 1956; Т.Н.ШеПегисоавт., 1957). B 1960 г. T.H.Weller предложил новое название вируса — «цитомегаловирус», вместо ранее принятого «вирус слюнных желез».

Постепенно накапливались сведения, которые позволяли по-новому взглянуть на «детскую болезнь». Характерные клетки обнаруживали у взрослых, а в 1965 г. появилось первое сообщение о том, что цитомегаловирус (ЦМВ) обнаружен у здорового человека.

Актуальность. ЦМВ-инфекция встречается повсеместно: антитела к ЦМВ обнаруживаются почти у 80 % взрослого населения. Эти вирусы являются одной из основных причин внутриутробного поражения плода, самопроизвольных абортов, мертворождений, дефектов развития плода, а в дальнейшем — нарушений физического и интеллектуального развития инфицированного ребенка, даже если он родился без явных признаков заболевания.

Выявлена отчетливая связь между осложнениями, возникающими при пересадке органов, и ЦМВ-инфекцией — обострение латентной инфекции у реципиента или инфицирование его при пересадке органа, содержащего ЦВМ, может сопровождаться тяжелыми последствиями, вплоть до фатальных.

Инфицирование ЦМВ ВИЧ-инфицированных и лиц с иммунодефицитом различного генеза может сопровождаться развитием ге- нерализованых форм с тяжелыми органными поражениями и смертью, тем более, что ЦМВ, как и ВИЧ, поражает иммунокомпетент- ные клетки.

ЦМВ-инфекция — хроническая патология. Проникший в организм вирус остается в нем пожизненно, место его латентного пребывания установить невозможно, алюбой экзогенный или эндогенный фактор, способствующий снижению реактивности организма, может вызвать активацию «дремлющего» вируса и развитие болезни. Полиморфизм и нечеткость клинических проявлений с отсутствием строго специфических симптомов очень затрудняют клиническое распознавание ЦМВ-инфекции.

Вместе с тем, часты случаи гипердиагностики, когда неграмотная интерпретация результатов лабораторных исследований может привести к катастрофическим последствиям (например, медицинскому прерыванию желанной беременности).

Сложность изучения ЦМВ-инфекции обусловлена тем, что вирус поражает только человека и нет живой лабораторной модели, позволяющей изучить тонкие патогенетические механизмы болезни.

Европейским региональным бюро ВОЗ цитомегаловирусная ин-

------------------------------------------------------------------------------------ //7

фекция отнесена в группу болезней, которые определяют будущее инфекционнойпатологии (П.А. Самохин, 1987).

Этиология. ЦМВ относится к подсемейству Bethaherpesvirinae семейства герпесвирусов (Herpesviridae). B это подсемейство входит также цитомегаловирус мышей, не патогенный для человека.

ЦМВ содержитдвунитчатую ДНК. Это один из наиболее крупных вирусов— диаметр его достигает 120—140 нм. Он имеет белковый капсид и липопротеиновую оболочку, содержащую вирусные гликопротеины, участвующие в проникновении вируса в клетку. Вирусная ДНК кодирует образование 230 различных протеинов, функция многих из них не изучена. Ho известно, например, что вирусная ДНК-полимераза наиболее уязвима для противовирусных препаратов, ингибирующих ее. Имеются протеины, которые воздействуют на иммунную систему человека таким образом, что позволяют вирусу избежать распознавания иммунокомпетентными клетками и разрушения инфицированных вирусом клеток. Вместе с тем, имеются и протеины с другой направленностью действия — так, протеин UL97 обладает способностью фосфорилировать ганцикловир (противовирусный препарат) в ганцикловирмонофосфат, что способствует ин- гибиции репликации вирусной ДНК.

Вирус проникает в клетку методом эндоцитоза, затем вирусная ДНК внедряется в ядро клетки, которая изменяет свою структуру (см.

B настоящее время известны 2 серотипа вируса и множество штаммов. Причем в материале от больных (в частности, в моче) могут одновременно обнаруживаться несколько штаммов вируса, между которыми имеются некоторые антигенные различия.

По своим основным свойствам ЦМВ весьма сходен с другими гер- песвирусами, но отличается от них антигенной структурой, более медленно развивающимся цитопатическим эффектом, характером изменений в пораженных клетках (гигантские), степенью тропизма к различным органам и клиническими проявлениями. Как и другие вирусы семейства Herpesviridae, ЦМВ хорошо сохраняется при комнатной температуре, чувствителен к эфиру и дезинфицирующим растворам. Быстро разрушается при нагревании.

Культивируется вирус в культуре фибробластов эмбриона человека, где он вызывает цитопатический эффект.

Эпидемиология. Источником инфекции является только человек, больной или вирусоноситель. Больной выделяет вирус практически со всеми биологическими жидкостями — слюной, молоком, мочой; вирус содержится в секрете цервикального канала, в семенной жидкости, в крови и ликворе. У носителя вирус в высоких концентрациях длительное время (иногда несколько лет после перенесенного заболевания) обнаруживается в слюне и моче.

Способы выделения вируса во внешнюю среду определяют и множественность путей проникновения его в организм человека. Заражение может произойти контактным, половым, алиментарным, воздушно-капельным путем, а также возможна вертикальная передача инфекции от матери плоду (трансплацентарный путь).

Контактныймеханизмможе г реализовываться при попадании материала, содержащего вирусы, на поврежденную кожу или слизистые оболочки. Передается вирус и при поцелуях, так как в слюне он содержится в особо высоких концентрациях (отсюда одно из названий болезни — «болезнь поцелуев»).

Заражение может произойти при половых контактах, в случае нахождения вируса в сперме и цервикальном содержимом. Исследования, проведенные в различных странах, показали, что у 100 % проституток и сексуально активных мужчин-гомосексуалистов обнаруживали ЦМВ.

Следствием множественности путей проникновения вируса в организм является высокая степень инфицированности населения. Так, даже в развитых странах 20 % детей в возрасте до 5 лет бывают инфицированными (H.W. Doerr, 1987), авпоследующие годы этотпо- казатель быстро увеличивается; в значительной мере он зависит от социальных условий, образа жизни и т.д. B возрасте 20—50 лет уже около 70—80 % населения бывают инфицированы ЦМВ, а в некоторых африканских странах этот показатель достигает 100 %. K началу детородного возраста инфицированы более 50 % женщин.

Есть основания считать (M.S. Hirch, 1994), что для передачи вируса при повседневных бытовых контактах необходимо все же длительное общение с инфицированным. По этой причине в семьях с низким санитарным уровнем могут оказаться инфицированными (рано или поздно) все члены семьи. Распространение инфекции почти не происходит при разовых, случайных бытовых контактах.

B организме однажды инфицированного ЦМВ в латентной форме сохраняется пожизненно. Обострение процесса с последующим появлением вируса в слюне, моче и т.д. могут спровоцировать любые ситуации, приводящие к угнетению иммунной системы.

Классификация. Единой общепринятой классификации патологии, вызываемой ЦМВ, нет. Недостаточно четко очерчены во многих случаях критерии, позволяющие говорить об активном субклиническом процессе или латентной форме. He очень четкой остается пока и терминология: как синонимы употребляются термины «цитомегаловирусная инфекция», «цитомегаловирусная болезнь», «цитомегалия», хотя инфицированный человек может прожить всю жизнь, чувствуя себя совершенно здоровым и даже не подозревая о наличии у себя в организме ЦМВ.

1. Цитомегаловирусную инфекцию латентную (ЦМВ-латеицию), для которой характерно состояние инфицирования без клинических признаков поражения каких-либо органов; наличие специфических антител без нарастания титров их в динамике и даже выделение вируса инфицированными лицами в этом случае с мочой и слюной не дает основания говорить об остроте процесса;

2. Цитомегаловирусную болезнь (ЦМВ-болезнь, цитомегалия). Этот диагноз правомочен в тех случаях, когда инфицирование проявляется в виде различных клинических симптомов, свидетельствующих о наличии специфических органных поражений.

Кстати, в МКБ-10 (1995) фигурирует именно термин «цитомегаловирусная болезнь»(В25) при наличии таких органных поражений, как пневмония, гепатит, панкреатит и др.

B дальнейшем для удобства изложения термином «ЦМВ-болезнь» мы будем обозначать лишь активный процесс; при описании латентных форм будем пользоваться термином «ЦМВ-латенция». При этом взаимоотношения между болезнью и латенцией остаются очень динамичными и могут быть представлены следующим образом:

ЦМВ-инфекция

ЦМВ-латенция ^* ЦМВ-болезнь

ЦМВ-латенция может быть:

— врожденной;

— приобретенной, которая в свою очередь делится на:

• первично-латентную (первичную латенцию), при этом у инфицированного человека определяются специфические антитела в крови или вирус в слюне, но отсутствуют какие-либо клинические проявления и указания на перенесенное ранее заболевание, т.е. в прошлом могла быть субклиническая инфекция;

• вторично-латентную, при которой носительство вируса выявляется после достоверного эпизода перенесенной ранее болезни, вызванной ЦМВ.

Однако такое деление может считаться очень субъективным и условным: первично-латентные формы далеко не всегда могут быть следствием субклинической инфекции — во многих случаях первичный эпизод инфицирования ЦМВ проявляется клинически, но проходит под другими диагнозами.

ЦМВ-болезнь может протекать в виде форм:

— генерализованных;

— локализованных.

Генерализованные формы возникают преимущественно у детей, заразившихся внутриутробно, а также у лиц с иммунодефицитом различной природы.

Локализованные формы чаще протекают бессимптомно (соотношение манифестных и бессимптомных форм 1:10), выявляются они по наличию вируса в крови (вирусемия) и нарастанию титра специфических антител. Чаще всего изолированно поражаются слюнные железы (цитомегаловирусный сиалоаденит), но возможно ограниченное поражение и других органов.

ЦМВ-болезнь может протекать как острая инфекция (на фоне первичного инфицирования) или хроническая, дающая периодически рецидивы.

Как особую форму ЦМВ-инфекции выделяют ее у ВИЧ-инфицированных иулиц с ослабленным иммунитетом другого генеза (ЦМВ- болезнь или цитомегалия у ВИЧ-инфицированных).

C учетом тяжести течения ЦМВ-болезнь может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой, а также фульминантной формах.

B МКБ-Юкак отдельная статистическая единица рассматривается цитомегаловирусный мононуклеоз (B27.1), который вместе с мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна—Барр (B27.0) включен в рубрику «Инфекционный мононуклеоз» (B27), а не «цитомегалови- русная болезнь» (B25).

Безусловно, все это пока вносит определенную путаницу в наше восприятие классификации ЦМВ-инфекции, но к единой номенклатуре все же следует привыкать.

Исключена из рубрики B25 и врожденная цитомегаловирусная инфекция (P35.1).

O несовершенстве классификации ЦМВ-инфекции свидетельствует хотя бы тот факт, что в МКБ-10 отсутствует рубрика для обозначения ее латентных форм.

Примерная формулировка диагноза. 1. Приобретенная ЦМВ-ла- тенция (первичная) или: ЦМВ-инфекция (первично-латентная).

2. Цитомегаловирусная болезнь (интерстициальная пневмония), течение средней тяжести.

3. Цитомегаловирусный мононуклеоз, легкое течение.

4. Врожденная ЦМВ-инфекция.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

----------------------------------------------------------------------------------------------------- 121

Патогенез. Как уже указывалось, вирусы могут проникать в организм человека различными путями. Развивающаяся затем клиническая картина определяется не столько способом заражения, сколько количеством попавших возбудителей, состоянием иммунологической реактивности организма.

B месте проникновения вирусов местная реакция отсутствует. ЦВМ, попавшие в кровь, инфицируют лимфоцитарные и моноци- тарные клетки, что обусловливает транзиторную иммуносупрессию при острой вирусной инфекции (N.A. Buchmeier, N.P. Соорег, 1989). Инфицирование Т-лимфоцитов сопровождается снижением их цитотоксичности, нарушается соотношение Т-хелперы : Т-супрессоры. B моноцитах вирусы могут сохраняться неопределенно долго, в них они не размножаются (латентное состояние, персистенция). A вот дальнейшее развитие процесса будет зависеть прежде всего от выраженности иммунных реакций. При взаимодействии с активированными Т-лимфоцитами моноциты дифференцируются в макрофаги, в которых уже может происходить размножение ЦМВ. Медленное размножение и накопление вирусов в макрофагах способствует также возможности длительной персистенции ЦМВ и в этих клетках. Процесс выхода вирусов в кровь не сопровождается разрушением инфицированных клеток.

B различные органы-мишени ЦМВ может попадать из крови (при вирусемии) и непосредственно из макрофагов, занесенных в эти органы (вирус из макрофага в клетку-мишень попадает при соприкосновении ее с макрофагом, что исключает возможность влияния иммунных антител на распространение инфекции). B свою очередь макрофаг может инфицироваться, контактируя с клетками, содержащими вирус.

Кроме макрофагов в процесс накопления вируса уже на ранних этапах включаются эндотелиальные клетки. B них ЦМВ также могут длительно персистировать. B последние годы выявлен очень интересный феномен во взаимоотношениях ЦМВ с эндотелиальными клетками различных сосудов с учетом их анатомического расположения, калибра и т.д. Так, например, в эндотелии сосудов мозга репликация вирусов сопровождается лизисом пораженных клеток и быстрым накоплением вирусов в тканях, тогда как при поражении эндотелия аорты наблюдается длительное персистирование в нем ЦМВ без разрушающего эффекта. Возможно, этим объясняются особенности течения ЦМВ-болезни при поражении сосудов различного калибра, расположенных в разных органах.

Цитомегаловирусы обладают также эпителиотропностью, особенно к эпителию железистых органов. Они способны инфицировать клетки почечного эпителия, альвеолоциты и клетки мерцательного эпителия бронхов, бронхиол, бронхиальных желез, эпителий

желчных протоков, слизистую оболочку и железы кишечника и т. д. Практически нет органов, куда не могли бы проникать цитомегало- вирусы. Ho особую тропность ЦМВ проявляет к эпителию слизистых оболочек протоков слюнных желез.

Пораженные вирусом клетки резко изменяют свои размеры и вид, формируя типичные цитомегалические клетки (см. Методы диагностики). Co временем они постепенно отторгаются и могут быть обнаружены в биологических жидкостях (моче, слюне). Кроме того, в зоне размножения вирусов формируется местная воспалительная реакция в виде инфильтратов, содержащих преимущественно лимфоидные клетки, возможно образование узелков. Bce это (повреждение клеток и местная воспалительная реакция) приводит к нарушению функции органа. Так, поражение эндотелия желчных капилляров может сопровождаться нарушением оттока желчи и xo- лестазом; возможно развитие гранулематозных реакций в печени, а следствием всего этого может быть желтуха; поражение эпителия бронхов и интерстициальной ткани может привести к развитию интерстициальной пневмонии, а при прогрессировании процесса — даже к дыхательной недостаточности; поражение эндотелия сосудов — к развитию васкулитов (не исключают, что в последующем фиброз в области воспалительных узелков может быть одной из причин атеросклероза); повреждение эпителия ворсинок и сосудов кишечной стенки может стать причиной образования местных дефектов, вплоть до эрозий и язв. Воспалительные узелки с последующим их фиброзом могут возникать и в веществе мозга, что приобретает особое значение при формировании патологии ЦНС у плода.

Дополнительными факторами, усиливающими непосредственное повреждающее действие ЦМВ на ткани, являются образующиеся в ходе болезни цитокины, цитолитическое действие оказывают также Т-лимфоциты. Кроме того, в более поздние сроки (чаще при рецидивах) могут включаться и аутоиммунные механизмы.

Безусловно, далеко не всегда происходит тотальное массивное поражение всех органов или большинства из них. Генерализованная инфекция развивается преимущественно у лиц с иммунодефицитом различного генеза, в том числе у больных СПИДом. Ho особенно часто генерализованный процесс возникает при внутриутробном заражении. Однако и в этом случае течение ЦМВ-инфекции у плода будет определяться двумя основными факторами — первичное ли это заболевание у матери или рецидив, а также тем, в какой срок беременности произошло заражение плода. B настоящее время считают, что наибольший риск инфицирования плода возникает при остром первичном процессе у матери, так как концентрация вирусов в крови велика, а защитные антитела еще отсутствуют. При рецидивах же риск инфицирования плода неизмеримо меньше, так как в крови ма-

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12з

тери кроме вируса имеются и специфические антитела, защищающие плод от заражения (прежде всего, это IgG, проникающие через плаценту). Инфицирование плодав ранние сроки беременности особенно опасно — полная ареактивность формирующегося организма создает идеальные условия для генерализации инфекции и активного размножения вирусов во всех его органах, что приводит к раннему нарушению их развития, функции, а иногда может быть и причиной нежизнеспособности плода.

При заражении матери в поздние сроки беременности, когда органы плода уже практически сформировались, острый процесс у него может проявиться при рождении отдельными клиническими симптомами, характер которых будет зависеть от преимущественной локализации очага и срока заражения.

Заражение ребенка может произойти и постнатально — при прохождении через родовые пути больной матери, при кормлении материнским молоком, содержащим ЦМВ. Ho если у матери это был рецидив, еще внутриутробно ребенок успевает получить от нее защитные антитела, которые не позволяют в большинстве случаев развиться тяжелому генерализованному процессу. Он чаще возникает тогда, когда мать впервые инфицируется незадолго до родов и иммунный ответунее еще недостаточный. При постнатальном заражении чаще развивается поражение отдельных органов.

Первичное инфицирование детей старшего возраста и взрослых может клинически ничем не проявляться. B этом случае иммунная система берет под контроль все процессы, активность которых определяется иногда лишь по появлению специфических антител и их нарастанию в динамике. Наиболее типичным ответом на первичное заражение является выраженная реакция Т-лимфоцитов на ЦМВ — в крови появляются атипичные мононуклеары, представляющие собой активированные Т-лимфоциты цитотоксического супрессорного фенотипа. Происходит также активация В-лимфоцитов, что сопровождается появлением ревматоидного фактора и других аутоантител, усиливающих местное повреждающее действие. Следствием всего этого является развитие мононуклеозоподобного синдрома (сейчас чаще пользуютсятермином «мононуклеозный»). Возможны отдельные органные поражения, но они обычно не сопровождаются тяжелыми повреждениями этих органов. Чаще всего процесс локализуется в слюнных железах — развивается цитомегаловирусный сиалоаденит с длительным, иногда в течение нескольких лет, выделением вирусов.

Выздоровление (стихание острого процесса) наступает в результате действия защитных антител и Т-лимфоцитов, уничтожающих свободно циркулирующие вирусы и инфицированные клетки. Однако недоступными для них оказываются вирусы, находящиеся в клетках

крови, что и обеспечивает их длительное (пожизненное) сохранение в организме. B слаборепликативной форме ЦМВ могут сохраняться также в эндотелиальных клетках сосудов и эпителиальных клетках почек, слюнных желез и других органов. Причины латенции еще остаются практически неизученными. Активация происходит при снижении реактивности организма, она не всегда проявляется клинически, но обеспечивает поддержание титра антител на высоком уровне, таким образом формируя пожизненный нестерильный иммунитет.

B последнее время обратили внимание на то, что у взрослых и детей могут одновременно выделяться несколько штаммов ЦМВ. Что это — результат одновременного или последовательного заражения разными штаммами, мутации вирусов, каков характер их взаимодействия? — Вот еще одна из многих нерешенных загадок ЦМВ-ин- фекции.

Клиника. У взрослых клиника бывает самой разнообразной, но чаще встречаются бессимптомные и локализованные формы.

Самым типичным и частым проявлением острой ЦМВ-болезни у иммунокомпетентных взрослых является мононуклеозоподобный синдром. B литературе, особенно зарубежной, чаще пользуются термином «цитомегаловирусный мононуклеоз» (под этим термином патология значится в МКБ-10, им будем пользоваться и мы).

Длительность инкубационного периода установить удается не всегда, он бываетдостоверным, если заболевание развивается после переливания крови, содержащей инфицированные ЦМВ лейкоциты (наиболее частая причина). B установленных случаях он может колебаться от 7—10 дней (заражение при переливании крови) до 3 мес.

Начало болезни обычно постепенное. У больных появляются нерезко выраженные общетоксические симптомы — слабость, недомогание, чувство усталости, познабливание, сопровождающиеся в отдельных случаях периодическим повышением температуры тела до субфебрильных цифр. B последующие дни лихорадка и интоксикация нарастают, температура тела иногда достигает 38—39°С. Лихорадка может персистировать 1,5—4 нед, а иногда и дольше; никакой закономерности в ее характере нет. Может появиться также несильная боль в горле, но нередко ведущие клинические симптомы ограничиваются лишь умеренно выраженной общей интоксикацией с лихорадкой. При внимательном осмотре можно иногда выявить фарингит (без тонзиллита) и нерезко увеличенные подчелюстные лимфоузлы.

При изолированном цитомегаловирусном мононуклеозе признаки поражения других органов обычно отсутствуют.

Таким образом, выявить природу лихорадки, возникшей иногда «беспричинно» и к томуже не поддающейся действию антибактериальных препаратов, бывает совсем непросто. Помочь в диагностике

----------------------------------------------------------------------------------------------------- !25

может анализ крови — на фоне лимфоцитоза в формуле крови обнаруживают более 10 % атипичных мононуклеаров (иногда до 50 % и более).

Цитомегаловирусы настолько часто могут передаваться с кровью, что есть основание рекомендовать врачу при появлении у больного, которому переливали донорскую кровь (тем более неоднократно), «немотивированной» лихорадки, особенно сочетающейся с лимфо- цитозом, прежде всего подумать о цитомегалии. Как и при инфекционном мононуклеозе, вызванном вирусом Эпштейна—Барр, на фоне лечения ампициллином при цитомегаловирусном мононуклеозе может появляться макулопапулезная и пятнистая сыпь, что тоже должно насторожить врача.

Ho изолированно цитомегаловирусный мононуклеоз протекает не всегда даже у иммунокомпетентных больных. Хотя и сравнительно редко, но одновременно могут выявляться признаки поражения различных органов (печени, легких, миокарда, ЦНС идр.). Ихотя генез многих из них связан с непосредственным воздействием ЦМВ на органы, что подтверждается выявлением вирусов в биоптатах или материале, взятом при аутопсии, терминология, используемая при описании органных поражений весьма пестра: «ассоциированные находки» (Mono Ho, 1985), «ассоциированные осложнения» (C.S. Grumpacker, 2000), а в МКБ-10 (1995) они представлены как отдельные клинические формы, что, на наш взгляд, наиболее логично.

Так, возможно поражение печени при цитомегалии, и хотя в большинстве случаев оно проходит бессимптомно, у больных на фоне цитомегаловирусного мононуклеоза может возникать гранулематоз- ньшгелагигслихорадкой, тошнотой, рвотой и даже умеренной желтухой. Гранулематозный характер поражения с внутриклеточно расположенными ЦМВ выявлялся при пункционной биопсии печени.

Удалось доказать возможность пораженияЦНСв форме менинго- энцефалита, так как вирусная ДНК методом ПЦР была обнаружена в спинномозговой жидкости.

Возможно развитие панкреатита, миокардита, цитомегаловирус- ной интерстициальной пневмонии, протекающей преимущественно нетяжело у больных с гематологическими проявлениями, характерными для цитомегаловирусного мононуклеоза. Ha аутопсии ЦМВ обнаруживали даже в тканях надпочечников. Органные поражения не всегда сопровождаются клиническими проявлениями.

Длительность цитомегаловирусного мононуклеоза — от 2 до 6 нед. Примерно такая же продолжительность и цитомегаловирусной болезни, протекающей с локальными органными поражениями. Заболевание самолимитирующееся, поэтомудаже без лечения симптомы постепенно исчезают, оставляя в крови специфические антитела.

После стихания активного процесса заболевание переходит в

следующую, латентную фазу. B этот период никаких клинических признаков поражения внутренних органов нет, но длительное время выявляются специфические антитела, иногда в высоких титрах. He исключено, что поддерживают этот высокий уровень периодически возникающие субклинические рецидивы болезни. Иногда в течение многих лет наличие антител — единственная «метка» инфицирования. B большинстве случаев, если возникает рецидив, то он протекает легче, так как у больного уже имеется иммунитет против инфекции. Наиболее частое клиническое проявление рецидива — цитоме- галовирусный сиалоаденит.

Таким образом, если ЦМВ-инфекция проявляется только моно- нуклеарной реакцией, можно говорить о цитомегаловирусном мононуклеозе. Если к тому же выявляются отчетливые признаки изолированной патологии со стороны каких-либо органов и связь этой патологии с ЦМВ достаточно убедительна, речь идет о локализованной цитомегаловирусной болезни (цитомегаловирусная пневмония, цитомегаловирусный гепатит и др.).

Генерализованные формыу иммунокомпетентных взрослых и детей старшего возраста возникают крайне редко. Обычно для их развития необходимо нарушение иммунного статуса, что чаще всего наблюдается при СПИДе. Пожалуй, во всех случаях, когда у больного развивается генерализованная цитомегаловирусная болезнь, для которой характерна полиорганность поражений, необходимо детально обследовать состояние его иммунной системы, так как генерализованная цитомегалия — сигнал об иммунологическом неблагополучии. Глубокое угнетение иммунного статуса может быть обусловлено не только СПИДом, но и тяжелыми хроническими инфекциями, злокачественными новообразованиями, эндокринными нарушениями, длительным приемом иммунодепрессантов, что бывает чаще всего при подготовке больных к операциям по пересадке органов и в послеоперационный период на фоне терапии, препятствующей отторжению трансплантата.

При СПИДе инфицирование ЦМВ обнаруживается у большинства больных (около 90 %), и нередко именно эта инфекция является причиной смерти. Так как и ВИЧ, и ЦМВ оказывают действие на иммунную систему, создаются весьма своеобразные взаимоотношения между ними в инфицированном организме: с одной стороны, ВИЧ способствует активации ЦМВ, с другой — на фоне активной цито- мегалии создаются условия для более быстрого прогрессирования патологии, вызываемой ВИЧ. Клинические проявления генерализованной цитомегалии весьма сходны при иммунной недостаточности любого генеза.

Начинается заболевание с лихорадки различного типа, длительной, упорной. Ha этом фоне возникают и постепенно усиливаются недомогание, артралгии, миалгии, исчезает аппетит, больных беспокоят плохой сон, потливость. B последующем присоединяются симптомы, свидетельствующие почти о тотальном поражении органов.

Так, вдегкиАгвозникает «ползучая» двусторонняя интерстициальная пневмония, начинающаяся с нижних долей и постепенно распространяющаяся вверх. Ha этом фоне возможно присоединение вторичной инфекции (часто вызываемой P. carinii) и возникают дополнительные, иногда множественные очаги в легких. Течение таких пневмоний бывает очень тяжелым, прогрессирующая дыхательная недостаточность может стать непосредственной причиной смерти.

ПоражениеЦНСуже на ранних стадиях проявляется энцефалопатией или энцефалитом; клиническая симптоматика в дальнейшем быстро прогрессирует — от неадекватной оценки обстановки, дезориентации в окружающем, спутанности сознания до деменции.

Пищеварительный тракт тоже нередко вовлекается в патологический процесс, вследствие чего возможен отек слизистой оболочки всех его отделов — от пищевода до толстой кишки и появление на этом фоне кровоточащих эрозий и язв, в особо тяжелых случаях не исключается даже перфорация таких язв. Клинические проявления — боль в животе, отказ от приема пищи из-за боли при прохождении пищи по пищеводу, рвота (нередко с примесью крови), расстройство стула, быстро прогрессирующая потеря массы тела.

Возможно развитие миокардита с нарастающими явлениями сердечной недостасточности.

Поражение сетчатой оболочки глаз с участками отека и некроза окружающих тканей может стать причиной быстро прогрессирующей потери зрения, вплоть до полной слепоты. При исследовании глазного дна выявляют отек сетчатки, утолщение стенок сосудов, кровоизлияния.

У ВИЧ-инфицированных иногда заболевание прогрессирует очень быстро, при этом нередко уже с первых дней выявляется по- лиорганная патология. Иногда же четко прослеживается последовательное вовлечение в процесс все новых органов.

Bo многом сходные изменения возникают у больных через 1 — 4 мес после трансплантации органов и тканей, особенно костного мозга и почек. Ha этом фоне чаще всего возникают тяжелые пневмонии, которые очень часто (более чем в 80 % случаев) заканчиваются летально. Частым посттрансплантационным осложнением бывает хориоретинит, приводящий к слепоте. Эти поражения, обусловленные ЦМВ, могут сочетаться. Особенно тяжело протекает заболевание, если серонегативному больному (т.е. в крови которого не содержались антитела против ЦМВ) будет пересажен орган или в ходе операции, в послеоперационный период будет перелита кровь серопозитивного донора. B этих случаях у реципиента развивается

первичная цитомегаловирусная болезнь с полиорганными поражениями и высокой летальностью. Значительно легче будет протекать у серопозитивных пациентов ЦМВ-инфекция, реактивация которой наступила в послеоперационный период, так как имеющиеся антитела обеспечат частичную защиту.

Свои особенности имеет врожденнаяцитомегаловируснаяинфек- ция, возникающая в большинстве случаев (практически всегда) на фоне первичного инфицирования матери. У беременной, инфицированной впервые, независимо от срока беременности заболевание развивается преимущественно по типу цитомегаловирусного моно- нуклеоза. A вот для плода сроки его инфицирования имеют огромное значение.

При раннем заражении (первый триместр беременности) уязвимость всех органов чрезвычайно велика, а так как идет их формирование, то последствиями могут быть гибель плода или различные дефекты развития (микроцефалия, олигофрения, гидроцефалия, не- заращение межжелудочковой перегородки сердца, дефекты физического развития и т.д,), Возможны выкидыши.

При заражении плода в более поздние сроки (третий триместр), когда его органы уже сформировались, возможны такие, наиболее типичные варианты ЦМВ-инфекции:

— ребенок рождается с клиническими проявлениями острой генерализованной инфекции, для которой наиболее характерна триада симптомов: геморрагическая пурпура (петехии, кровоизлияния, рвота кофейной гущей на фоне интоксикации и т.д.), желтуха и гепатоспленомегалия (она может быть настолько выражена, что печень опускается ниже пупка, а живот увеличивается в размерах). Эта триада часто сочетается с поражением других органов — легких (пневмония, дыхательная недостаточность), сердца (резкая тахикардия), ЦНС (отек мозга, судороги), почек, а также выраженным токсикозом, проявления которого иногда нарастают очень быстро — уже через несколько дней наступает смерть ребенка (фульминантная форма). Возможно и более доброкачественное течение, когда все явления постепенно стихают и через несколько недель исчезают. Ho длительно сохраняются астения, задержка физического и психического развития;

— ребенок может родиться без видимых повреждений и нарушений, но перенесенная внутриутробно инфекция проявится B дальнейшем (иногда спустя месяцы и даже годы) отставанием в физическом развитии, затрудненным усвоением школьного материала.

Ребенок может родиться и вполне здоровым от матери, у которой имелись признаки активной ЦМВ-инфекции. Ho такой вариант pea-

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

----------------------------------------------------------------------------------------------------- 12д

лен, если мать была серопозитивной до беременности (т. e. во время беременности она перенесла рецидив, а не первичную инфекцию).

Если заражение ребенка происходит постнатально в ранние сроки (при прохождении через инфицированные родовые пути, при кормлении материнским молоком, содержащим вирус, а также в результате переливания инфицированной ЦМВ крови), ЦМВ-ин- фекция проявляется через 3—4мес. Генерализованная цитомега- лия с интоксикацией, высокой лихорадкой, полиорганными поражениями, признаками нарушения деятельности ЦНС, гематологическими нарушениями бывает при этом очень редко. Значительно чаще инфекция проявляется цитомегаловирусным мононуклеозом, сочетающимся с длительной (до 3—4 нед) лихорадкой, а нередко и вовлечением в процесс легких (упорный кашель, одышка, хрипы в легких на фоне длительно сохраняющейся интерстициальной пневмонии), печени (увеличение с умеренным нарушением ее функции); нередко на коже появляется сыпь, развивается анемия. У таких детей часто отмечают отставание в нарастании массы тела, повышенную восприимчивость к различным инфекционным заболеваниям. Возможно и изолированное поражение слюнных желез (цитомега- ловирусный сиалоаденит). Клинические проявления при этом часто отсутствуют, а выделение вирусов со слюной может сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет.

Осложнения. При острой форме цитомегалии у иммунокомпетен- тных взрослых осложнения редки. Тем не менее описывают как осложнения ЦМВ-болезни различного характера кожные высыпания, тромбоцитопению, гемолитическую анемию, артриты, четкая связь которых с непосредственным действием ЦМВ не доказана. Отсутствуют и убедительные доказательства такой связи с ЦМВ синдрома Гийена—Барре, вывляющегося на фоне повышенного содержания атипичных мононуклеаров. Имеются, правда, сведения о том, что у больных, умерших от СПИДа и имевших в терминальной стадии проявления полирадикулопатии и миопатии, в ядрах шванновских клеток были обнаружены ЦМВ, однако переносить эти данные на иммунокомпетентных больных некорректно.

Возможна затяжная пневмония в случае присоединения вторичной инфекции, в том числе P. carinii. Вторичная инфекция может быть и причиной развития тяжелых воспалительных процессов в разных органах.

После острого процесса возможны длительная астенизация и стойкие вегетативные нарушения.

У больных с иммунодефицитом осложнения более часты: пневмонии, плевриты, кишечные кровотечения, слепота как следствие двустороннего хориоретинита, энцефалопатии.

ЦМВ-болезнь может быть причиной тяжелых осложнений (пневмония, ретинит, сепсис и др.) у больных после трансплантации органов и тканей и служить одной из причин смертельных исходов.

У детей с врожденной цитомегалией осложнения проявляются тяжелыми дефектами развития. Снижение интеллекта, замедленное физическое развитие возможно как при врожденной, так и приобретенной инфекции. Угнетающее действие на иммунную систему проявляется предрасположенностью детей к различным инфекционным заболеваниям («часто болеющие дети»).

Исходы. Острая ЦМВ-болезнь может, перейдя в латентную форму, в дальнейшем никогда ничем не проявляться. Ho в то же время не исключается ее активация на фоне угнетения иммунитета. После перенесенной острой цитомегалии возможны длительное (месяцы, а иногда и годы) выделение вирусов CO слюной и мочой.

Для жизни взрослых больных с нормально функционирующей иммунной системой цитомегалия опасности не представляет, тем более, что у них она протекает практически всегда в локализованной форме.

У больных с иммунодефицитом генерализованная ЦМВ-болезнь может стать причиной летальных исходов (после пересадки костного мозга более чем в 80 % случаев, при СПИДе).

Врожденная цитомегалия нередко является причиной гибели плода, дефектов развития. Ha возраст до 2 лет приходится и основная летальность от цитомегалии (врожденной и приобретенной).

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Наиболее характерным признаком цитомегалии является появление в крови атипичных мононуклеаров (> 10 %) на фоне выраженного лимфоцитоза (до 90 %). Количество лейкоцитов чаще остается нормальным. При тяжелом течении и у детей первого года жизни бывают анемия, тромбоцитопения; такие же гематологические изменения, хотя и редко, могут выявляться на фоне цитомегаловирусного мононуклеоза.

Анализ -мочи — без особенностей, за исключением того, что появляются специфические для ЦМВ-инфекции клетки — цитомегалы (см. Специфическаядиагностика).

При исследовании ликвора у больных с признаками поражения ЦНС иногда можно обнаружить умеренный нейтрофильный цитоз (преобладают полиморфноядерные клетки), слегка повышенное содержание белка и сниженное — глюкозы.

Биохимические методы исследования. Прежде всего заслуживает внимания почти закономерное небольшое повышение активности АлАТ и AcAT, иногда — ЩФ, не сопровождающиеся повышением содержания общего билирубина и клиническими признаками поражения печени.

Дополнительные методыисследования. Весьма желательно у боль-

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- J31

ного ЦМВ-инфекцией определить иммунный статус (в том числе соотношение Tx: Tc), что поможет контролировать эффективность лечения и уточнить прогноз. Ho в целом характер диагностических процедур определяется тяжестью болезни и клиническим вариантом ее течения.

Специфическая диагностика. Диагноз «цитомегаловирусная инфекция» и тем более ее уточнение (ЦМВ-болезнь, ЦМВ-латенция) обязательно должны получить лабораторное подтверждение, так как это определит лечебную тактику.

Выделение вируса — наиболее надежное доказательство наличия у больного ЦМВ-инфекции («золотой стандарт»). ЦМВ может быть выделен из крови, ликвора и других биологических жидкостей, а также из секционного материала путем инфицирования культур фибробластов человека или диплоидных культур клеток легких человека. Размножение и накопление вирусов в тканевой культуре сопровождается цитопатическим эффектом с появлением типичных цитомегалических клеток. Сроки появления таких клеток зависят от количества вирусов в исследуемом материале: при генерализованной инфекции (особенно у новорожденных и лиц с иммунодефицитом), они обнаруживаются уже через несколько дней, при цитомега- ловирусном мононуклеозе — иногда даже через несколько недель.

Антигены вируса в крови и ликворе можно обнаружить с помощью ПЦР — наиболее чувствительным из всех методов, используе- мыхдляверификации инфицированности ЦМВ, особенно эффективен он при цитомегаловирусном энцефалите или полирадикулонев- рите. Определение количества копий ДНК вируса в крови позволяет прогнозировать течение болезни. Однако в небольших количествах вирусная ДНК может выявляться и при ЦМВ-латенции, поэтому к оценке полученных результатов нужно подходить с осторожностью, особенно при решении вопроса о целесообразности назначения противовирусной терапии.

Методом поликлональных антител против цитомегаловирусного матриксного протеина pp65 можно обнаружить антигены ЦМВ в нейтрофилах, в ликворе больных с признаками полирадикулопатии, а также у больных с иммунодефицитом.

Методом непрямой иммунофлуоресценции можно выявить клетки, инфицированные ЦМВ (видны окрашенные в зеленый цвет ядра). B 1988 г. был предложен тест по определению интенсивности антигенемии по соотношению инфицированных и неинфицирован- ных лейкоцитов. Чем больше число зараженных (инфицированных) светящихся клеток, тем вероятнее риск развития болезни.

Memog микроскопии. B осадках биологических жидкостей пораженные цитомегаловирусом клетки (цитомегалы) могут быть обнаружены при окраске азур-эозином или гематоксилином. Цитомега-

лы имеют размеры до 25—40 мкм (т.е. значительно крупнее непораженных клеток), в них появляются крупные внутриядерные и меньших размеров цитоплазматические включения. При окраске они приобретают вид совиного глаза — темные тельца включений, окруженные светлой полоской. Этот метод считается наиболее простым и доступным для выявления ЦМВ-инфекции, особенно при исследовании слюны и мочи. Чтобы получить достоверный результат, нельзя ограничиваться однократным исследованием — его следует повторить несколько раз.

Серологические методы исследования. Цитомегалия, даже скрыто протекающая, сопровождается появлением в крови специфических антител, которые могут быть обнаружены в PCK1 РНГА, PH1 ИФА (последний метод дает возможность раздельно определять IgM и IgG).

Созданы стандартные наборы для выявления возбудителей TORCH-инфекций, в них имеются диагностикумы, которые позволяют раздельно определять IgM и IgG и при цитомегаловирусной инфекции.

Оценка результатов. Об активном процессе (ЦМВ-болезни) свидетельствует наличие вируса или его антигенов в крови, спинномозговой жидкости и жидкости передней камеры глаза. Обнаружение вирусов в моче или слюне не является показателем остроты процесса, так как экскреция вирусов с этими жидкостями может продолжаться иногда годами (M.S. Hirsh, 1994).

He является основанием для постановки диагноза «острая цитомегалия» обнаружение инфицированных макрофагов — они подтверждают лишь наличие инфицированности исследуемого объекта (человека).

Высокие титры антител могут сохраняться месяцы и годы после перенесенной инфекции. Поэтому однократное выявление антител даже в высоких титрах — не показатель остроты процесса. Обязательным условием для верификации диагноза «ЦМВ-болезнь» является нарастание титров антител в 4 раза при исследовании в динамике. Большую ценность имеет раздельное определение IgM и IgG, но IgM могут выявляться и после стихания острых явлений, кроме того, возможны ложноположительные реакции при наличии циркулирующих ревматоидных факторов. Наибольшее значение имеет выявление IgM у детей с врожденной патологией, что может помочь в установлении ее причины.

Обоснование диагноза. Клинически обосновать диагноз практически невозможно.

У взрослых о возможном участии ЦМВ в имеющейся патологии можно думать при наличии таких проявлений (они могут выявляться вместе или изолированно):

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ---------------------------------------------------------------- 133

— длительная лихорадка, не сопровождающаяся леикоцитозом, высокой СОЭ, выраженной интоксикацией;

— характерные изменения в крови (лимфомоноцитоз со значительным увеличением количества атипичных мононуклеаров);

— повышение активности АлАТ и AcAT1 не сочетающееся с ги- пербилирубинемией и клиническими признаками поражения печени;

— отсутствие эффекта от антибиотикотерапии, вероятность появления высыпаний при приеме ампициллина;

— у женщин — наличие в анамнезе выкидышей, мертворожде- ний, рождения детей с аномалиями развития.

Наличие ЦМВ-инфекции в этих случаях подтверждается выявлением цитомегалов в осадках мочи и/или слюны, инфицированных макрофагов и вирусной ДНК, серологическими методами. Ценность каждого из этих методов для уточнения остроты процесса неодинакова (см. Методыдиагностики).

Внутриутробное заражение ЦМВ необходимо исключать при любом случае рождения ребенка с аномалиями развития. Существенную помощь может оказать наличие IgM в сыворотке крови матери.

O врожденной цитомегалии следуетдумать при появлении у новорожденного в первые дни после рождения триады симптомов:

— желтуха;

— гепатоспленомегалия;

— геморрагическая пурпура.

Антитела могут отсутствовать при позднем заражении, но из крови и биоптата печени ЦМВ может быть выделен.

Дифференциальный диагноз. B этом разделе мы не будем касаться особенностей дифференциальной диагностики ЦМВ-болезни с другой патологией удетей (это задача педиатров), а рассмотрим возможности дифференциации ЦМВ-инфекции от другой патологии у взрослых.

Прежде всего, необходимо дифференцировать цитомегаловирус- ный мононуклеоз от мононуклеоза Эпштейна—Барр. Клинические проявления настолько сходны, что не случайно в медицинской литературе их объединяет название «мононуклеоз». Имеются данные о том, что среди заболеваний, идущих под диагнозом «инфекционный мононуклеоз», этиологическим фактором в 75% случаев является ВЭБ, в 25 % — ЦМВ. Ho уточнение этиологии с использованием серологических методов проводится далеко не всегда, и практически все заболевания, при которых обнаруживают в крови высокое содержание атипичных мононуклеаров (> 10 %), проходят под общим диагнозом «инфекционный мононуклеоз».

Ho существует ряд отличий у мононуклеоза, вызванного ВЭБ:

— значительнее боль в горле;

— изменения в ротоглотке не ограничиваются гиперемией и отечностью, нередко возникает местный экссудативный процесс на миндалинах и даже явления ангины;

— характерна генерализованная лимфаденопатия;

— закономерна спленогепатомегалия;

— положительны реакции гетерогемагтлютинации (Пауля—Бун- нелля—Давидсона, Ловрика и др.);

— в крови нередко выявляют лейкоцитоз;

— отсутствуют цитомегалы в осадках мочи и слюны.

Длительная лихорадка неправильного типа может заставить подумать о сепсисе, который отличают:

— закономерное увеличение печени и селезенки;

— нейтрофильный лейкоцитоз со значительно увеличенной СОЭ;

— отсутствие атипичных мононуклеаров, цитомегалов;

— хороший эффект на фоне лечения антибактериальными препаратами.

B отдельных (редких) случаях поражение ЦНС ЦМВ может манифестироваться менингеальными знаками и соответствующими изменениями в ликворе (см. Методы обследования). Отличия бактериального менингита-.

— более высокий цитоз (иногда тысячи и даже десятки тысяч в 1 мкл);

— нейтрофильный лейкоцитоз в крови;

— наличие бактерий в ликворе;

— хороший эффект от применения антибиотиков.

Ho иногда только ПЦР, обнаружившая вирусную ДНК в ликворе, позволяет установить истину.

Следует помнить о том, что в любом случае, когда у женщин имеется патология беременности, цитомегаловирусную инфекцию исключать необходимо нарядус другими, не менее вероятными причинами (краснуха, герпес, сифилис, листериоз идр.).

Вместе с тем, выявление у больных в высоких титрах антител к ЦМВ или цитомегалов при такой патологии, как ретинит, энцефалопатия, гепатит, миокардит, затяжная пневмония, вовсе не означает, что между ЦМВ и этой патологией существуют причинно-следственные связи и лечение следует начинать немедленно. Больные нуждаются в углубленном обследовании для исключения возможного действия других этиологических факторов. A роль ЦМВ в возникшей патологии надежно можно доказать, лишь выявив ЦМВ в крови.

Лечение. B данном разделе будут обсуждаться только проблемы лечения цитомегалии у взрослых, так как лечение детей, особенно новорожденных, имеет свои нюансы. Подробные рекомендации по

----------------------------------------------------------------------------------------------------- 135

лечению детей можно найти в книге В.Ф. Учайкина «Руководство по инфекционным болезням удетей».

B вопросах о том, какие категории инфицированных ЦМВ подлежат лечению, еще много неясного и спорного.

Так, даже существует мнение, что больных с цитомегаловирус- ным мононуклеозом лечить не следует, учитывая токсичность применяемых медикаментов и способность такой формы ЦМВ к само- лимитированию, тем более, что даже самая активная терапия не освобождает организм от вируса, а лишь, возможно, ускоряет наступление ремиссии.

B настоящее время имеется 3 основных препарата, которые могут оказаться эффективными для лечения цитомегаловирусной инфекции, — ганцикловир, фоскарнет и цидофовир. Действие всех этих средств направлено на ингибирование вирусной ДНК-полимеразы. Целесообразность комбинации препаратов обусловленатем, что под действием каждого из них в процессе лечения возможно образование мутантных, резистентных к ихдействию штаммов, но перекрестная резистентность (к ганцикловиру и фоскарнету, например), не зарегистрирована.

Широкое применение указанных средств ограничивают их высокая токсичность (прежде всего нефротоксичность) и внутриклеточное действие (особенно опасно для беременных).

Ганцикловир лучше действует при внутривенном введении, плохо — при пероральном; иногда бывает необходимо резко увеличить дозу, чтобы получить эффект: так, если при парентеральном (внутривенном) введении суточная доза составляет 7,5—15 мг/кг в сутки, то при пероральном достигает 3000 мг— по 1000 мг 3 раза в сутки (C.S. Crumpacker, 2000). Учитывая особенности взаимодействия препарата с организмом человека, его обычно применяют для лечения лиц с выраженной иммунодепрессией на фоне таких осложнений, как ретинит, пневмония, чтобы избежать дальнейшего прогрессирования заболевания. Начинают лечение с внутривенного введения (суточную дозуделят на 3 приема), затем дозу уменьшают или переходят на пероральный прием ганцикловира. Возможно одновременное введение препарата внутривенно и перорально. Лечение длительное, иногда — несколько месяцев, но часто после отмены препарата вновь наступает обострение.

B отношении эффективности ганцикловира при патологии ЦНС мнения расходятся, так как не все авторы подтверждают хорошую способность его проникать через гематоэнцефалический барьер. Препарат абсолютно противопоказан при беременности и грудном вскармливании. Необходимость назначения иногдадлительного курса лечения требует очень серьезной оценки степени риска развития при этом токсических осложнений в каждом конкретном случае.

Фоскарнет назначают в начальной суточной дозе до 90 мг/кг (в 2 приема). Он не менее эффективен, чем ганцикловир, но более токсичен, особенно для почек, поэтому при его назначении необходимо обеспечить строжайший контроль за функцией почек, содержанием электролитов в крови.

Цидофовир оказывает действие на штаммы, резистентные к ган- цикловиру. Он намного удобнее в применении — его можно назначать 1 раз в неделю (5 мг/кг внутривенно). Сначала 2 нед препарат вводят 1 раз в неделю, затем — 1 раз в 2 нед. Очень высокая нефро- токсичность резко ограничивает его применение: препарат назначают главным образом ВИЧ-инфицированным с явлениями прогрессирующего хориоретинита. Уменьшает нефротоксичность цидофови- pa одновременный прием 2 г пробеницида per os.

Целесообразность назначения интерферона для лечения ЦМВ подвергается сомнению. K тому же он сам обладает достаточно выраженным побочным действием.

Беременным, у которых выявляется цитомегаловирусная инфекция, противовирусные препараты противопоказаны. Так как главное — избежать генерализации инфекции и инфицирования плода, необходимо обеспечить хорошее полноценное питание с достаточным количеством витаминов и белков, что поддержит нормальное состояние иммунной системы. Можно назначать внутримышечно человеческий иммуноглобулин, содержащий защитные антитела (по 6—12 мл). Однако в том случае, если первичное заражение достоверно происходит в первый триместр беременности, приходится решать вопрос о ее прерывании.

Абсолютно нецелесообразно назначать этиотропное лечение при ЦМВ-латенции, даже при наличии очень высоких титров антител. Такое лечение может принести скорее вред, чем пользу, поэтому перед назначением противовирусных препаратов нужно еще раз проанализировать все данные о больном, при необходимости — произвести исследование в динамике, чтобы убедиться в активности процесса.

K сожалению, не существует надежных, хорошо зарекомендовавших себя схем лечения, обеспечивающих надежную, стойкую ремиссию. Периодически появляются сообщения о новых препаратах, но они пока не выдерживают проверку временем. Длительность курса лечения зависит от многих факторов — клинической формы болезни, переносимости препарата, отсутствия побочных реакций, его эффективности и т.д. He случайно в одних ситуациях курс лечения может ограничиться 2—3 нед, а иногда продолжается до 3 мес и более. При приобретенной цитомегалии у иммунокомпетентных взрослых в большинстве случаев противовирусная терапия не требуется.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- J37

Характер патогенетической терапии з ав и с ит от клинической формы болезни.

При развитии органных поражений лечебные мероприятия будут определяться локализацией и характером процесса. Иногда может быть целесообразно назначение антибиотиков (при присоединении или активации эндогенной инфекции).

Порядок выписки из стационара и диспансеризации — не регламентированы. Определяются они клинической формой, тяжестью течения, характером осложнений.

Профилактика. Учитывая множественность путей распространения инфекции, защититься от нее в быту бывает чрезвычайно сложно.

Особое значение приобретает защита от заражения в медицинских стационарах серонегативных пациентов. При необходимости им может быть перелита кровь только серонегативных доноров или замороженная, а затем оттаявшая кровь (ЦМВ плохо переносят замораживание), пересажены органы только серонегативных доноров.

За беременными следует осуществлять контроль в течение всего периода беременности, особенно за серонегативными. При высокой степени риска инфицирования в быту можно назначать специфический иммуноглобулин 1 раз в 2—3 нед в течение всего первого триместра беременности.

Особую группу риска инфицирования с последующей генерализацией представляют лица, получавшие длительную терапию иммунодепрессантами, особенно антитимоцитный глобулин перед пересадкой почки. Есть сведения о том, что предварительное назначение а-интерферона может снизить риск осложнений, связанных с ЦМВ. Однако интерфероны и иммунодепрессанты обладают антагонистическим действием, поэтому такая мера защиты признается не всеми.

Специфическая профилактика пока не разработана. Еще лишь проходит апробацию вакцина против цитомегалии.