Прогностические факторы

Хотя большинство пациентов интересуются тем, как вообще протекает их заболевание, каждого особенно волнует его индиви­дуальный прогноз. Прогностические факторы помогают иденти­фицировать группы пациентов с одной болезнью, но с разным прогнозом.

Различия между прогностическими факторами и факторами риска

Исследования факторов риска обычно проводятся на здоро­вых людях, тогда как прогностические факторы (состояния, свя­занные с конкретными исходами заболевания), по определению, изучаются у больных. Существуют и другие важные различия, о которых речь пойдет далее.

Различия факторов

Факторы риска не обязательно совпадают с прогностически­ми факторами, причем для одного и того же заболевания эти фак­торы могут быть совершенно разными. Например, низкое артери­альное давление снижает риск возникновения острого инфаркта миокарда, но служит неблагоприятным прогностическим факто­ром при развившемся остром инфаркте (рис. 6.1). Аналогичным образом применение эстрогенов во время менопаузы увеличивает риск заболевания раком матки, но возникающие при этом формы рака выявляются на более ранних стадиях и их прогноз, по-види­мому, более благоприятен, чем в среднестатистическом случае.

Некоторые факторы одинаково влияют как на риск, так и на прогноз. Например, риск возникновения острого инфаркта мио­карда и риск смерти от него увеличиваются с возрастом.

Различия исходов

Риск и прогноз описывают различные явления. Для риска учитываемым событием является возникновение заболевания. C точки зрения прогноза рассматривается множество исходов, включая смерть, осложнения, инвалидность, страдание.

Различия показателей частоты

Факторы риска обычно предсказывают события малой веро­ятности (например, заболеваемость для многих болезней состав­ляет от 1 на 100 до 1 на 10 000 случаев в год), поэтому соотноше­ния между воздействием фактора риска и заболеванием обычно остаются неясными даже для опытных клиницистов, пока они не возьмут данные тщательно проведенных исследований, включаю­щих большое число пациентов в течение длительного периода времени.

Рис. 6.1. Различия между прогностическими факторами и факторами риска для острого инфаркта

миокарда

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

Множественные прогностические факторы и правила прогнозирования

Сочетание факторов обычно дает более точный прогноз, чем каждый из факторов, взятый по отдельности. Правила клиничес­кого прогнозирования позволяют оценивать вероятность исхода на основании набора характеристик пациента.

Пример. Если у ВИЧ-инфицированного пациента развился СПИД, то прогноз неблагоприятен, время выживания короткое. Однако прежде чем применение антивирусных средств и терапии, направленной против сопутствующих инфекций, стало стандарт­ным лечением, выяснилось, что некоторые больные СПИДом жи­вут значительно дольше, чем другие. Было проведено исследование для определения того, какие характеристики пациентов влияют на выживаемость [3]. C выживаемостью оказалось связано несколько физиологических характеристик. Используя сочетания этих факто­ров, исследователи разработали многоступенчатую прогностичес­кую систему, оценивая в 1 балл присутствие каждого из 7 факторов:

сильная диарея или содержание сывороточного альбумина менее 2,0 г/дл, любые неврологические расстройства, насыщение крови кислородом 50 мм рт.ст. и менее, гематокрит менее 30%, число лим­фоцитов менее 150 мл-1, число лейкоцитов менее 2500 мл-1, число тромбоцитов менее 140 000 мл-1. Были выделены три прогностиче­ские стадии в зависимости от суммы набранных баллов: I стадия - 0 баллов, II стадия - 1 балл, III стадия - 2 балла и более. На рис. 6.2 представлена выживаемость больных СПИДом в трех прогностиче­ских стадиях. Учитывая все прогностические факторы, авторы от­мечают, что предсказанная средняя выживаемость варьирует от 11,6 мес для пациентов I стадии до 2,1 мес для пациентов III стадии.