Прогностические исследования

Перечисленные вопросы рассматриваются в прогностических исследованиях аналогично тому, как когортные исследования ре­шают проблемы риска. Для этого формируется группа пациентов, имеющих некоторый общий признак (для прогностических иссле­дований - это заболевание или состояние), затем проводится на­блюдение в течение определенного срока с оценкой клинических исходов.

Клиническое и естественное течение болезни

Прогноз заболевания может быть сделан либо для клиничес­кого, либо для естественного течения болезни. Под клиническим течением(clinical course) подразумевается развитие болезни при оказании пациенту медицинской помощи, т.е. когда на ход собы­тий влияет лечение. Обычно пациенты обращаются за медицин­ской помощью через некоторое время после начала болезни, при появлении таких симптомов, как боль, недомогание, внешние де­фекты или необычное поведение. В качестве примеров упомянем сахарный диабет, рак легкого, бешенство. После установления диагноза обычно назначают соответствующее лечение.

В отсутствие медицинского вмешательства прогноз относит­ся к естественному течению(natural history) болезни, т.е. к тому, что произойдет с пациентом, если он не будет лечиться. Даже в странах с развитой системой медицинской помощи многие боль­ные не получают лечения. Заболевания могут оставаться нерас­познанными из-за того, что протекают бессимптомно или рассма­триваются как обычные недомогания. Примерами служат легкая степень депрессии, анемия или некоторые злокачественные ново­образования, развивающиеся медленно и незаметно (некоторые виды опухолей щитовидной или предстательной железы).

Точка отсчета

Наблюдение когорты в прогностических исследованиях про­изводится начиная с некоторого момента, называемого точкой отсчета(zero time).

Если наблюдение разных пациентов в когорте начинается в разные моменты течения заболевания, то последующее описание теряет точность. Сопоставление сроков таких событий, как вы­здоровление, рецидив или смерть будет затруднительным или ошибочным.

Допустим, что нужно описать клиническое течение заболе­вания у больных раком легкого. Наберем когорту пациентов с этим заболеванием и будем наблюдать их вплоть до развития ос­ложнений или смерти. Но каких больных следует включать? Ес­ли точкой отсчета для одних пациентов станет обнаружение бо-

лезни при скрининге, для других - появление симптомов, для третьих - госпитализация или начало лечения, то получаемый при исследовании прогноз будет зависеть от сочетания несколь­ких точек отсчета. Более того, если точно не описать, в какой мо­мент заболевания пациенты включались в когорту, то будет не­возможно интерпретировать или использовать полученный про­гноз.

Описание исходов заболевания

Описание прогноза должно содержать полный спектр прояв­лений состояний, важных для пациента. Это не только болезнь и смерть, но и боль, страдание, неспособность обслуживать себя или совершать обычные действия. (Пять основных клинических исхо­дов перечислены ранее - см. табл. 1.2 на стр. 16.)

В стремлении к наукообразию врачи иногда неоправданно преувеличивают значение отдельных исходов. Клинические эф­фекты, которые не могут прямо осознаваться пациентами (напри­мер, уменьшение размера опухоли, нормализация биохимических и серологических показателей крови), не являются целью лече­ния. Эти биологические феномены целесообразно рассматривать в качестве клинически значимых исходов только в том случае, ес­ли известно, что между ними существует причинно-следственная связь.

Оценка качества жизни, связанного со здоровьем

Люди все лучше осознают, что "здоровье" - это не просто от­сутствие таких событий, как болезнь или тем более смерть. Кли­нические вмешательства должны положительно влиять на жизнь и существование пациента, что определяется понятиями "качест­во жизни", "состояние здоровья", или "функциональный статус". Для оценки качества жизни больных были разработаны опросни­ки. Иногда в результате опросов усиливаются аргументы в пользу некоторых клинических вмешательств. Например, было показа­но [1], что при хронической почечной недостаточности лечение эритропоэтином не только повышает у пациентов гематокрит, но и улучшает качество жизни. C другой стороны, иногда при оценке

качества жизни обнаруживаются сложные соотношения положи­тельных и отрицательных феноменов. Анализ результатов лече­ния зидовудином пациентов со слабовыраженными симптомами ВИЧ-инфекции показал, что хотя препарат задерживает развитие СПИДа в среднем на 0,9 мес, положительный эффект сводится на нет побочными действиями препарата. Так, пациенты, получав­шие зидовудин, жили в среднем 14,5 мес без прогрессирования за­болевания или развития серьезных побочных эффектов от дейст­вия лекарства, в то время как пациенты, не получавшие препарат, жили 14,7 мес [2]. Таким образом, достижение в виде небольшой задержки развития СПИДа стало сомнительным, когда в качестве исхода стали оценивать качество жизни.