Глава 5 ОБНАРУЖЕНИЕ ПАНДЕМИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Вооруженные диагностическими критериями для идентификации случаев СПИД и ВИЧ-инфекции, исследователи смогли присту­пить к изучению распространенности этого заболевания на раз­ных территориях и в разных группах населения, однако вскоре им пришлось столкнуться с новыми проблемами.

Как известно, наблюдение за распространением ВИЧ-инфек­ции проводят как для решения задач эпидемиологического над­зора, так и для более широкой оценки последствий развития эпидемии. Нас может особенно интересовать число источников ВИЧ, действующих на территории в данный момент, т. е. истин­ное число ВИЧ-инфицированных в данной стране в данный момент, равное числу всех живых ВИЧ-инфицированных, вклю­чая пациентов со всеми клиническими формами. Этот показатель может быть использован для оценки величины произошедшего ранее распространения ВИЧ на данной территории, а также для оценки затрат здравоохранения и всех будущих суммарных и опосредованных последствий распространения ВИЧ. Как пока­затель интенсивности распространения ВИЧ-инфекции необхо­димо определить количество новых случаев заражения в конкрет­ный промежуток времени, которое можно использовать также для оценки эффективности проводимых мероприятий.

Традиционно в статистической эпидемиологии используют такие понятия, как заболеваемость, пораженность, инцидент­ность. Между тем оказалось, что практически во всех странах мира в современных условиях определить эти показатели для ВИЧ-инфекции прямым путем достаточно трудно, а может быть, и невозможно.

Регистрация и учет случаев возникновения заболевания явля­ются обычными методами эпидемиологического надзора, но не во всех странах существует централизованная государственная обязательная (для врачей, установивших диагноз) регистрация

случаев СПИД и еще реже можно встретить обязательную реги­страцию случаев ВИЧ-инфекции. Этим, в частности, объясняют­ся низкие, по сравнению с предполагаемыми, сообщаемые цифры о заболеваемости СПИД в развивающихся странах.

Как уже отмечалось, надзор за ВИЧ-инфекцией еще более осложняется тем, что в настоящее время в мире действуют две системы учета — одна, основанная на регистрации случаев СПИД, другая — случаев ВИЧ-инфекции.

Недостатком обеих систем является то, что в обоих случаях регистрируются не новые, а впервые выявленные случаи ВИЧ- инфекции или же впервые установленные случаи появления у зараженных определенной группы клинических состояний, свя­занных с прогрессированием иммунных нарушений у заражен­ного, согласно действующим в данное время критериям диагнос­тики СПИД, которые к тому же, как отмечалось ранее, могут меняться. В результате этого, анализируя заболеваемость СПИД, мы можем оценить характер распространения ВИЧ-инфекции, каким он был 10 лет назад. В то же время выявленные ВИЧ-ин­фицированные лица, т. е. обычно лица, у которых обнаружены антитела к ВИЧ, могли заразиться за .3 мес — 15 лет и более до обследования. Дело, разумеется, в том, что СПИД развивается через 5 лет и более после заражения, а ВИЧ-инфекция может быть выявлена в течение всего срока инфицирования, т. е. и через 3 мес, и через 15 лет после заражения, независимо от клинических проявлений. Для того чтобы оценить распростра­ненность ВИЧ в тот момент, когда проводят исследование, нужно было бы оценивать число “свежих” случаев заражения, но при ВИЧ-инфекции это сделать весьма затруднительно, так как их нелегко выявить.

Для того чтобы определить истинное число действующих ис­точников, необходимо знать также число умерших ВИЧ-инфи­цированных, а для оценки ущерба непосредственно от ВИЧ-ин­фекции — число умерших от СПИД и число предполагаемых жертв. К последней группе показателей можно отнести, напри­мер, число ВИЧ-инфицированных, покончивших жизнь само­убийством до развития СПИД.

Особенностью ВИЧ-инфекции является то, что, по крайней мере в подавляющем большинстве случаев, выздоровления от ВИЧ-инфекции не происходит, в связи с чем истинное число зарегистрированных источников ВИЧ на территории, а равным образом и пациентов, нуждающихся в том или ином виде меди­цинской помощи, складывается из числа ранее зарегистрирован­ных больных (за вычетом умерших за определенный период) и вновь выявленных.

Истинное число зараженных ВИЧ на определенной террито­рии можно установить, только обследовав все население, однако и при этом не будут учтены серонегативные (в момент обследо­вания) случаи. Поскольку “поголовное ” обследование населения на территориях с большим числом жителей вряд ли осуществимо как по финансовым, так и по чисто техническим причинам, то истинную распространенность ВИЧ-инфекции среди населения определяют, экстраполируя результаты ограниченных по числу участников выборочных исследований.

В настоящее время ВОЗ принимает отдельные сообщения о всех случаях СПИД, соответствующих клинической классифика­ции (см. главу 4).

В информационной форме, предлагаемой ВОЗ странам для официального сообщения, содержатся вопросы о принадлежнос­ти больных к группам риска: об их сексуальной ориентации, причастности к парентеральному введению наркотиков, введении им крови и кровепродуктов, а также о возрасте и поле.

Таким образом, ВОЗ как источник мировой статистики СПИД может характеризовать страны и регионы по распространенности среди больных СПИД основных факторов риска. Например, в 1994 г. значительное количество зарегистрированных случаев СПИД в России было связано с внутрибольничным заражением, на основании чего можно предположить, что в нашей стране это основной путь передачи инфекции [1].

На самом же деле, как видно из данных, приведенных ниже, в России в 1994 г. преобладала половая, преимущественно гомо­сексуальная, передача, а случаи заражения в больницах не реги­стрировались с 1989 г. Именно благодаря этой (запаздывающей) информации эксперты ВОЗ разделили мир на 3 региона в зави­симости от преобладания среди больных СПИД тех или иных

групп населения (фактически по сексуальной ориентации боль­шей части больных).

Хотя большинство стран и придерживается системы регистра­ции, принятой ВОЗ, тем не менее многие национальные службы здравоохранения проводят выборочные серологические исследо­вания населения, позволяющие получить представление об ис­тинной динамике эпидемического процесса. Однако и на этом пути исследователей подстерегают скрытые трудности.

Во всех случаях использование того или иного метода выбо­рочных обследований приводит к некоторым искажениям резуль­татов, обусловленным тем, что группа обследуемых в той или иной мере отличается от всего населения. Дополнительные от­клонения от действительных показателей могут быть связаны с местом и временем проведения обследования. Так, если учиты­вать заболеваемость среди лиц, которые сами добровольно обра­тились провести исследование на антитела к ВИЧ, то нельзя забывать, что в одних местах могло прийти больше людей, у которых действительно был высок риск заражения, а в других, наоборот, — больше людей, относящихся к группам небольшого риска заражения. При этом состав пришедших на добровольное обследование изменяется из-за факторов, не зависящих от ис­следователя, но влияющих на это население.

Если обследовать пациентов какой-либо соматической боль­ницы, то они могут значительно отличаться от всего населения по возрасту. Пациенты венерологических клиник соответственно могут отличаться от всего населения большей вероятностью риска заражения. Показатели инфицированности могут зависеть даже от того, в какой части города проводится обследование. Например, в городских районах заболеваемость отличается от заболеваемости в сельских районах, в портовых районах одного города заболеваемость ВИЧ-инфекцией обычно выше, чем в “спальных”, и т.п.

Многие считают беременных показательной группой, харак­теризующей гетеросексуальное население, полагая, очевидно, что забеременеть можно только при гетеросексуальном сношении. На самом же деле вероятность заражения ВИЧ и возможность забеременеть для женщины не всегда совпадают, так как вероят­ность заражения ВИЧ прямо связана с числом половых партне­

ров, возможность же забеременеть не связана с ним, а иногда даже имеет обратную связь.

Важнейшее противоэпидемическое мероприятие — контроль донорской крови — также дает определенные представления о заболеваемости. Однако и доноры представляют собой своеоб­разную группу, социальные особенности которой определяются в отдельных странах, в частности, тем, является ли донорство добровольным, безвозмездным, принудительным, платным, а также общественной оценкой донорства. Платное донорство может привлекать представителей групп повышенного риска, в частности наркоманов. Поскольку многие страны отказались от платного донорства и стали рекомендовать лицам, имевшим риск заражения ВИЧ, отказаться от сдачи крови, при обследовании доноров стали получать все меньше данных, позволяющих опре­делить распространенность ВИЧ-инфекции среди всего населе­ния.

Тем не менее все страны признают донорство фактически единственной объективной причиной проведения обязательного тестирования крови (но не самого донора) на антитела к ВИЧ, результаты которого всегда можно учитывать с поправкой на местные условия донорства.

Возможность тестирование крови других групп населения яв­ляется предметом дискуссии, связанной с правами человека, на которой мы не будем останавливаться в связи с ее юридической сложностью и тем, что она не имеет прямого отношения к нашим исследованиям. Заметим лишь, что дискутируются как на уровне национальных законодательных органов, так и в международном аспекте следующие аспекты тестирования на антитела к ВИЧ: право обследуемого на анонимность для исследователя; аноним­ность случая, о котором исследователь сообщает в вышестоящие организации; право любого человека заранее знать, что он под­вергается обследованию на антитела к ВИЧ, до его проведения и, соответственно, отказаться от него; право на анонимное лече­ние и др. Решения этих вопросов, принимаемые на националь­ном уровне, определяют проводимую политику тестирования. В настоящее время нет Нй одной страны, окончательно решив­шей все эти вопросы, и законодательная политика в этой области отличается крайним разнообразием, более того, все время появ­ляются новые законодательные акты. Разумеется, из особеннос­тей законодательства страны вытекают и особенности осущест­вляемого там наблюдения за ВИЧ-инфекцией.

Очень важным фактором при выборе стратегии эпидемиоло­гического надзора за ВИЧ-инфекцией считается стоимость по­добных исследований. Вполне понятно, что обследование мак­симально большой группы населения дает наиболее точные ре­зультаты, однако современные статистические методы позволяют получать те же данные при значительно меньших затратах.

C учетом всех перечисленных выше “политических” аспектов выборочным исследованиям, проводимым “слепым методом”, называемым “несвязанным анонимным обследованием”, отдают предпочтение большинство исследователей в странах западной цивилизации [55], известной своей щепетильностью в вопросах прав человека.

Под “слепым”, или “несвязанным”, исследованием подразу­мевают тестирование сывороток, собранных для других, не свя­занных с ВИЧ-инфекцией целей. При этом данные, позволяю­щие определить человека, которому принадлежит сыворотка, на­меренно уничтожают. Это связано с тем, что, например, ано­нимное тестирование в специальных центрах может привести к увеличению численности представителей групп риска, и, наобо­рот, эта численность обычно уменьшается при другом характере обследования. Так, в США в “неслепом” тестировании отказа­лись участвовать 18 % пациентов, но когда их сыворотки иссле­довали анонимно, среди них оказалось в 15 раз больше серопо­зитивных, чем в группе, согласившейся на участие [56]. Различия в уровне зараженности гомосексуалистов, установленном при “слепом” и “неслепом” обследовании, также были очень пока­зательны — соответственно 14,8 и 7 %.

Недостатком несвязанных анонимных исследований является то, что при уровне пораженности менее 1 % для получения объ­ективных результатов необходимо исследовать слишком много проб крови, вследствие чего стоимость такого исследования зна­чительно возрастает. Некоторых смущает и тот факт, ,что инфи­цированные лица, выявляемые при таком исследовании, не могут бьггь идентифицированы и к ним не могут быть применены какие-либо “противоэпидемические” меры, а кроме того, они не могут рассчитывать на медицинскую помощь.

В мировой практике представление о распространенности ВИЧ-инфекции складывалось на основании данных, получаемых при анализе результатов многих исследований. Примером стра­ны, где используют многоплановые подходы к эпидемиологичес­кому надзору, могут бьггь США. C 1981 г. в США существует система добровольных (для врачей) сообщений о случаях СПИД в Центр по контролю за болезнями. В 1988 г. И штатов требовали сообщать о всех выявляемых случаях ВИЧ-инфекции с иденти­фикацией личности пациента [30]. Однако на самом деле эпиде­миологический надзор за ВИЧ-инфекцией осуществляли с помо­

щью других программ обязательного тестирования: исследования донорской крови; обследование военных и других служащих Фе­дерального правительства; лиц, вступающих в корпус Труда.

Клиницистам в США в 1987 г. [30, 56] в свою очередь реко­мендовалось проводить (с согласия пациента) тестирование на антитела к ВИЧ доноров крови и органов; лиц, считающих, что они могли заразиться ВИЧ; больных заболеваниями, передавае­мыми половым путем; наркоманов; реципиентов крови (перели­вание которым выполнено до введения тестирования донорской крови); женщин детородного возраста, имевших возможность заражения (в том числе серонегативных матерей); лиц, вступаю­щих в брак, проживающих в зонах, где уровень серопозитивности выше 0,1 %; проституток обоих полов; пациентов, поступающих в больницы, в возрасте, соответствующем высокой встречаемости ВИЧ-инфекции; лиц, содержащихся в исправительных учрежде­ниях (и, возможно, хронических психически больных из учреж­дений, где регуляция половой активности может быть затрудне­на), а также больных с генерализованной аденопатией, неожи­данно возникшим слабоумием или энцефалопатией, хронической лихорадкой неустановленной природы.

Фактически эту программу в виде выборочных временных анонимных обследований выполняли 300 больниц [56]. Правда, сообщение о случаях выявления ВИЧ-инфекции не было обяза­тельным для врачей.

Отдельные штаты США (Луизиана, Иллинойс и Техас) зако­нодательно ввели обязательное тестирование вступающих в брак. Однако для эпидемиологического надзора этот метод был не слиш­ком эффективен, так как брак можно было зарегистрировать и в соседнем штате без обследования. В штатах Невада, Иллинойс и Флорида в обязательном порядке обследовали проституток [30]. Наконец, в США применяется добровольное (анонимное и не анонимное) тестирование желающих. Обсуждалась также воз­можность использования для эпидемиологического надзора самотестирования (дома самостоятельно с помощью примитив­ных тестов), однако в этом случае неясно, будут ли обследован­ные информировать о своей болезни органы, проводящие надзор.

Тем не менее основные научные данные о распространеннос­ти ВИЧ в США получают в специальных научных исследованиях, проведенных в подобранных группах населения (заключенные, наркоманы, беременные и т.п.) анонимно или при добровольном счастии обследуемых в соответствии с законодательством штатов, в которых эти исследования выполняют.

Таким образом, система эпидемиологического надзора в США основана на анализе совокупных данных, поступающих из мно­гих источников, в связи с чем имелись и до сих пор имеются серьезные расхождения в оценке числа зараженных ВИЧ в США.

Так, одни исследователи [57] предполагали, что в 1987 г. в США было 1—1,5 млн. зараженных, другие [3] — 0,4 и 2,0 млн. При этом основной причиной расхождений, очевидно, являлась раз­ная оценка величины гомосексуальной прослойки.

В других странах мира применяют те или иные элементы надзора, используемые в США, но со значительно меньшим разнообразием форм [55, 58].

Большое значение для эпиднадзора имеет также система со­общения о выявленных случаях ВИЧ-инфекции и СПИД. На­пример, во Франции введено обязательное сообщение в Минис­терство здравоохранения о случаях СПИД, но не ВИЧ-инфек­ции. Имя больного можно не сообщать. Обязательно тестируют только доноров крови, спермы, органов. В Соединенном Коро­левстве (Великобритания) сообщение о случаях ВИЧ-инфекции и СПИД —добровольное (необязательное для врачей). Обяза­тельно тестируют донорскую кровь, остальные обследования — добровольные по обоюдному желанию врачей и пациентов. В Шве­ции принято решение об обязательном сообщении о случаях выявления ВИЧ в Министерство здравоохранения. Пациенту присваивают кодовый номер, который дает врач. Обследование доноров проводится постоянно, но законодательно не является обязательным.

В развивающихся странах проводят тестирование в соответст­вии со своими материальными ресурсами, т.е. от случая к случаю.

В конце концов общее представление о распространенности ВИЧ на той или иной территории складывается из результатов обязательных обследований и выборочных исследований, прово­димых с заданными целями. В результате этого во всех странах мира создается достаточно фрагментарная картина, дающая весь­ма общее впечатление о ходе эпидемии.

Однако эпидемиологический надзор, если понимать под этим термином только изучение распространенности ВИЧ-инфекции, не дает понять эпвдпроцесс ВИЧ-инфекции. Для этого необхо­димо иметь представление о путях передачи ВИЧ, для чего, согласно терминологии, принятой в нашей стране, приходится проводить “эпидемиологическое расследование в очагах заболе­вания”. Однако, если в СССР традиционно считалось, что об­следование лиц, контактировавших с инфекционным больным, а тем более с больным инфекцией, передающейся половым путем, можно проводить без их согласия, то из предложенного выше очевидно, что в других странах такое исследование можно выполнить далеко не везде. Принудительное (обычно для смяг­чения формулировки применяют термин “обязательное”) обсле­дование контактных лиц (“contact tracing”) не было официально разрешено в большинстве стран. Фактически нельзя обследовать жену или мужа, инфицированного ВИЧ, без его согласия.

Поскольку в законодательстве России, действующем с 1995 г., половые партнеры инфицированных лиц также не упоминаются в числе групп населения, подлежащих обязательному обследова­нию, этот пункт вызывает некоторое смущение у российских эпидемиологов, привыкших к традиционным формам эпидрас- следования. При этом не следует забывать, что при формулиров­ке мотивов принудительного обследования реально можно дока­зать только то, что риску заражения подвергались лица, находя­щиеся в зарегистрированных половых отношениях (супруги, которые на самом деле могут и не иметь между собой половых сношений), дети инфицированных лиц, доноры или реципиенты крови инфицированных. В остальных случаях обследуемый может уклониться от сообщения информации о партнере, ссы­лаясь на то, что, например, был пьян и не помнит имени парт­нера и т.п. В ряде случаев называют вымышленных партнеров или даже лиц, никогда не состоявших в половой связи с анке­тируемым, например неизвестные милиционеры, члены прави­тельства и их близкие, а также эпидемиологи, проводящие эпид- расследование, и т.п. Принудительное обследование таких “парт­неров” чревато разнообразными осложнениями.

Что касается противоэпидемического значения “выявления источников ВИЧ”, то мы более подробно остановимся на нем в главе “Противоэпидемические и профилактические мероприя­тия”.

За рубежом эпидемиологическое расследование при выявле­нии ВИЧ-инфекции обычно проводят методом “оповещения партнеров” — “partner notification”. Суть этого метода заключает­ся в том, что называемых ВИЧ-инфицированным лицом половых партнеров приглашает на обследование или сам ВИЧ-инфици­рованный, или эпидемиолог, проводящий эпидемиологическое расследование. К участию в нем их не принуждают, а как бы вовлекают в исследование, проводимое в их же интересах, что позволит в наиболее ранние сроки установить диагноз ВИЧ-ин­фекции и начать необходимое лечение и т.п. Этот метод имеет некоторые преимущества по сравнению с принудительным об­следованием, так как при последнем обследуемые сообщают да­леко не всех партнеров, особенно скрывая гомосексуальных, так как это может иметь негативные последствия. В то же время при применении этой методики существует опасность, что некоторые партнеры могут отказаться от участия. Численность этой группы зависит как от уровня знаний населения о ВИЧ-инфекции, так и от личности исследователя, который проводит эпидемиологи­ческое расследование таким способом. Так, нам с И.Ю. Ерамо- вой удавалось обследовать 73,8 % гомосексуальных партнеров ВИЧ-позитивных лиц, учитывая, что данных о некоторых парт­нерах было недостаточно для их идентификации. Г.Ю. Панкова

[59] сообщает, что из 230 партнеров отказались от обследования лишь 30 (менее 14 %). Мы склонны считать, что эти показатели выше, чем можно достигнуть при принудительном обследовании.

Обследование половых партнеров инфицированных лиц не позволяет получить точные данные о распространенности ВИЧ- инфекции, так как партнеры подвергаются большему риску за­ражения, чем остальное население. Фактически из-за эпидемио­логических расследований, которые мы активно проводили в 80-х годах, заболеваемость ВИЧ-инфекцией российских граждан при расчете на все обследованное население оказывалась выше ре­альной.

В то же время такие исследования благодаря сбору информа­ции о поведении участников дают исключительно важные сведе­ния о путях передачи ВИЧ и факторах риска заражения, распро­страненности тех или иных видов полового поведения опреде­ленных групп населения, способах употребления наркотиков и т.д., о чем мы подробно напишем в следующей главе.

Обычно информацию о путях и факторах передачи ВИЧ со­бирают путем анкетирования тех или иных групп населения. Некоторый интерес представляет также метод опроса “фокусных групп” (focal group), суть которого состоит в том, что проводят опрос собранной по определенным признакам группы населения, желательно достаточно однородной: моряков, проституток, школьников и т.п., для того чтобы определить распространен­ность среди них тех или иных “факторов риска заражения ВИЧ”. Например, у моряков направленно выясняют, как часто они или их товарищи посещают проституток в иностранных портах и т.п. По нашему мнению, при использовании этого метода создается более субъективное представление о распространенности тех или иных факторов риска заражения, так как возможна двойная субъективизация информации: как со стороны обследуемых, ко­торые часто допускают преувеличения, особенно в рассказах о сексуальной практике, так и со стороны исследователя, который может неверно интерпретировать информацию, полученную в ходе беседы с “фокусной группой”. Вероятно, этот метод следует сочетать с анонимным анкетированием, при котором возможны искажения только со стороны обследуемого.

По нашему мнению, читателю будет интересно узнать, что вопреки распространенным представлениям о системе обязатель­ных обследований, в СССР и России применялись и применя­ются практически все методы наблюдения за ВИЧ-инфекцией.

В начале исследований, в 1985 — 1987 гг., мы, а также сотруд­ники Научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалея и Института вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН проводили широкие выборочные несвя­занные анонимные обследования различных групп населения, в

том числе больных различными инфекционными заболеваниями, включая передаваемые половым путем, пациентов гематологи­ческих, онкологических клиник, здоровых студентов и школьни­ков. Правда, единственным результатом этих обследований было обнаружение отсутствия массовой заболеваемости в России, что в то время имело исключительно важное значение [60].

В 1986—1987 гг. осуществляли выборочные обследования ино­странных студентов, обучающихся в Москве и других городах [61]. Кроме того, мы уже с 1987 г. проводили анонимное добро­вольное обследование населения на антитела к ВИЧ [54].

До 1988 г. сбор информации осуществляли согласно Инструк­ции Минздрава СССР № 04/05 от 02.02.87 г. Организованная приказом Минздрава СССР № 690 от 05.09.88 г. система эпид­надзора предусматривала направление информации о прошедших обследование контингентах в СНИЛЭП СПИД ЦНИИЭ Минзд­рава СССР, где мы могли подвергнуть ее эпидемиологическому и статистическому анализу в специально разработанной компью­терной системе.

Разработана и внедрена в виде документов Минздрава СССР форма статистической отчетности об обследовании населения по категориям: лица, имевшие половые контакты с больными СПИД; наркоманы; гомо- и бисексуалисты; больные венеричес­кими заболеваниями; лица с беспорядочными половыми связя­ми; лица, находившиеся за рубежом более 1 мес; доноры; реци­пиенты препаратов крови; военнослужащие; лица, находящиеся в местах лишения свободы; обследованные по клиническим по­казаниям; обследованные анонимно; бытовые и медицинские контакты с больными СПИД или с серопозитивными. Такие же категории с добавлением “прибывшие в СССР на срок более 3 мес” были предусмотрены для иностранцев.

В отчетность вводили число обследованных по контингентам с указанием числа серопозитивных при обследовании в первич­ном тестировании (иммуноферментный метод), а также количе­ства проведенных исследований. Информацию о выявленных случаях ВИЧ-инфекции с указанием предполагаемого пути зара­жения также направляли в СНИЛЭП СПИД. Таким образом, в СССР была создана широкая сеть обследований, позволявшая получить достаточно четкое представление о распространенности ВИЧ в нашей стране, хотя стоимость проводившихся обследова­ний и была чрезвычайно высокой.

По всем случаям ВИЧ-инфекции проводили эпидемиологи­ческое расследование. Нужно отметить, что в то время вопросам прав человека при проведении этого мероприятия не уделяли особого внимания, что, безусловно, имело негативные последст­вия. Тем не менее мы в СНИЛЭП СПИД уже с 1987 г. факти­чески проводили эпидрасследование методом оповещения парт­

неров. Этот метод оказался особенно эффективным при изучении эпидемиологических особенностей ВИЧ-инфекции среди муж­чин-гомосексуалистов, так как в то время гомосексуальные от­ношения между мужчинами были уголовно наказуемы и гомо­сексуалисты скрывали свои половые контакты [62]. Мы также широко проводили анкетирование различных групп населения, используя такие формы, как анкетирование по телефону, анке­тирование через газету и т.п.

Таким образом в конце 80-х годов в России была создана система наблюдения за ВИЧ-инфекцией, элементы которой в том или ином виде были сопоставимы с подходами, использо­вавшимися в других странах, в которых изучали распространен­ность ВИЧ-инфекции и ее эпидемиологические особенности.

Такими способами мир вел наблюдение за распространением ВИЧ-инфекции.

Так что же удалось увидеть?

Почти пять лет ушло у национальных и международных групп исследователей, прежде чем им удалось установить более или менее приблизительную картину распространения ВИЧ-инфек­ции на планете.

Наиболее существенным для нашего изложения является то, что там среди больных СПИД и зараженных ВИЧ явно домини­ровали три группы: мужчины-гомосексуалисты, наркоманы, вво­дившие наркотики внутривенно, и больные гемофилией. Однако было и немало больных, никак не вписывавшихся в эту считав­шуюся классической “триаду”.

Обнаружение отдельных случаев среди гаитян в США и среди уроженцев Заира в Бельгии давало основание подозревать, что ВИЧ-инфекция может присутствовать в районах Карибе ко го бас­сейна и Центральной Африки. Таким образом выделялись две группы бальных: европеоиды определенных групп и лица афри­канского происхождения (гаитяне — потомки африканцев, пере­селенных в Америку), что еще более запутывало ситуацию.

Естественно, именно к Гаити оказалось приковано внимание многих исследователей, пытавшихся разгадать загадку распро­странения СПИД. Обнаружение первого случая СПИД в Гаити относят к 1979 г., т.е. к тому же времени, что и в США. В подробных исследованиях [63], посвященных изучению эпиде­миологии СПИД в Гаити, были проанализированы 128 случаев заболевания. Авторы выявили существенные отличия от США по заболеваемости разных контингентов, но в то же время эти данные позволили установить основные пути передачи инфек­ции.

Из 128 первых обнаруженных в Гаити больных было 93 муж­чины и 35 женщин, т.е. процент женщин был значительно выше, чем в США; 36 мужчин, имевших гомосексуальные связи, имели

также связи с женщинами, т. е. оказались бисексуалистами, 5 больным проведено переливание крови, 1 вводил наркотики внутривенно, 6 женщин состояли в половой связи с больными СПИД. У 58 (54 %) больных не выявлено факторов риска, харак­терных для больных СПИД в США. 85 % больным, не имевшим “традиционных” факторов риска, в течение 5 лет производили различные внутримышечные инъекции по сравнению с 66 % в контрольной группе, состоявшей из родственников и друзей одного возраста и социальной группы (разница достоверна), 55 % из них (в контрольной группе 25 %) инъекции выполняли в “немедицинских условиях”. Последний фактор имел, вероятно, немаловажное значение для Гаити, так как там чрезвычайно широко распространено врачевание, проводимое народными ле­карями, делающими “уколы от головы, живота и т.п.”

Все мужчины и женщины, входившие в группу лиц, не отно­сящихся к контингентам риска, имели гетеросексуальные поло­вые связи. У мужчин отмечалась прямая зависимость риска воз­никновения заболевания от количества половых партнеров в год. Таким образом, характер заболеваемости на Гаити развеял миф об исключительном распространении болезни среди гомосексуа­листов.

На близких к Гаити островах Тринидад и Тобаго, где выходцы из Африки и индейцы составляют по 40 % населения, в 1986 г. было выявлено 70 случаев СПИД, причем только 1 случай среди индейцев, хотя пораженность вирусом (антитела к ВИЧ в иммун­ном блотинге) гомосексуалистов обеих рас была одинаковой (со­ответственно 40 и 37,5 %). Среди гомосексуалистов отмечена также в 5 раз более высокая (15 %) по сравнению с остальной популяцией пораженность вирусом HTLV-L Авторы, проводив­шие эти исследования [64], сделали важное предположение, что вирус иммунодефицита скорее всего был завезен гомосексуалис­тами из США.

На Мартинике исследователи [65] выявили 11 серопозитивных гомосексуалистов (50 % обследованных): 5 женщин (2 % обсле­дованных, все 5 — проститутки), 6 мужчин гетеросексуальной направленности (3,6 % обследованных).

В то же время население относительно близкой к Карибскому бассейну Латинской Америки первоначально оказалось мало по­раженным ВИЧ. ВОЗ в 1985 г. сообщила о 211 случаях СПИД в 11 странах Латинской Америки (исключая государства Карибско- го бассейна). Во Французской Гвиане к 1987 г. были выявлены 32 случая СПИД [42, 66], причем 31—выходцы из Гаити. В Коста-Рике [43, 67] обнаружили только 0,3 % серопозитивных среди 8000 обследованных. Это были больные гемофилией, по­лучавшие американские противосвертывающие препараты, и го­мосексуалисты, имевшие выявленные связи с гражданами США.

В Венесуэле [68] выявили 31 серопозитивного (2,5 % обследован­ных), среди которых были 9 индейцев, аборигенов Амазонии, 2 страдающих болезнью Чагаса, 7 больных острой малярией (ос­тальные — здоровые лица), и не обнаружили серопозитивных среди 169 доноров и 99 больных лимфопролиферативными забо­леваниями. Результаты, приведенные в данном сообщении, как нам представляется в настоящее время, были обусловлены лож­ноположительными реакциями, и в то время они весьма запуты­вали ситуацию.

Первые сведения о СПИД на африканском континенте были получены при анализе заболеваемости в Европе, где больные СПИД — выходцы из Африки к началу 1984 г. составляли 9,3 % зарегистрированных больных [69]. 40 % больных африканцев со­ставили женщины, тогда как среди европейцев их было лишь 12 %. Только 1 мужчина-африканец, больной СПИД, имел гомосексу­альные связи, и ни один из заболевших не был наркоманом. Более того, африканцы составили 41 из 47 больных, выявленных в Бельгии, остальные 6 человек имели отношение к Африке, а у 3 из них не выявлено других факторов риска, кроме половых связей с африканцами. О случаях возникновения заболеваний, похожих на СПИД: саркоме Капоши и криптококкозе, ассоции­рующихся с пребыванием в Африке и относящихся к середине 70-х годов, сообщили две группы авторов [70, 71].

Подавляющее большинство “африканских” случаев СПИД в Европе [72] было выявлено до 1984 г. среди заирцев (76,3 % от всех случаев среди антропологических африканцев), а остальные больные были представителями Конго, Мали, Габона, Руанды, Бурунди, Чада, Камеруна и Уганды. К сентябрю 1985 г. к этому списку выявленных в Европе больных СПИД африканцев при­бавились представители Алжира, Анголы, Зеленого Мыса, Цент­ральноафриканской Республики, Египта, Ганы, Кении, Мадагас­кара, Марокко, Сенегала, Того, Туниса и Замбии (всеГо 22 стра­ны). Правда, по-прежнему Заир давал наибольшее число больных — 99 из общего числа 157, 15 (10 %) больных были выходцами из Конго. Из Бурунди и Руанды было по 5 больных, из Габона — 4, из Замбии — 3, из других стран — по 1—2 больных. Ряд случаев СПИД среди европейцев также ассоциировался с их пребывани­ем в Африке, преимущественно в Заире.

Открытие вируса, вызывающего СПИД, и разработка тест- систем по определению антител к возбудителю позволили ряду исследователей провести выборочное сероэпидемиологическое исследование среди выходцев из Африки и непосредственно в отдельных странах этого региона. Однако уже первые исследова­ния, проведенные в этом направлении, дали запутанные и пу­гающие результаты. Группа исследователей, обследовав 75 сыво­роток, собранных в 1972—1973 гг. в районе Западного Нила в

Уганде, обнаружили [73] антитела к ВИЧ в 50 (66 %), а к ВИЧ-2 — в 12 сыворотках. Большая часть сывороток была, по мнению авторов, позитивной и в иммунном блотинге. Тот факт, что значительная часть сывороток принадлежала детям, сильно за­труднял решение вопроса о путях передачи заболевания. По мнению авторов, незначительный уровень антител свидетельст­вовал скорее всего о “циркуляции в этой популяции родствен­ного ВИЧ вируса или его предшественника”. Однако позднее оказалось, что они наблюдали ложноположительные реакции, связанные с длительным хранением сывороток. К сожалению, эта ошибка была использована политиками в целях дискредита­ции самой идеи о возможности широкой циркуляции ВИЧ в Африке.

Бельгийские авторы [74] обследовали 53 больных СПИД аф­риканцев, 33 больных лимфаденопатией, выявленных в Брюсселе и Кигали (Руанда), и 84 африканских проституток из Кигали. Среди больных СПИД и лимфаденопатией соотношение мужчин и женщин составило 1,5 : 0,9. Антитела к ВИЧ были обнаружены у 46 (87 %) больных с клиническими признаками СПИД, у 26 (88 %) бальных с лимфаденопатией и у 67 (80 %) проституток, в то время как в первой контрольной группе доноров крови анти­тела обнаружены лишь у 8 (15,5 %), а во второй контрольной группе здоровых африканцев — у 5 (12,5 %). Все обследованные были гетеросексуалистами и только 1 больной СПИД женщине переливали кровь. 12 из 17 больных мужчин, выявленных в Кигали, имели контакты с проститутками, а 3 из 7 больных женщин сами были проститутками. Среднее число половых парт­неров в группе больных СПИД превышало 30 в год и было выше, чем у здоровых лиц из контрольных групп.

Другие исследователи [75] в июле 1984 г. обследовали в Руанде 33 проституток и обнаружили антитела к вирусу у 29 (88 %) из них, в то время как в 1983 г. антитела были выявлены у 38 (74,5 %) из 51. У 7 (28 %) из 25 их клиентов также были обнаружены антитела. В контрольной группе из 33 женщин того же возраста антитела были выявлены у 4, а в группе из 27 мужчин — у 2. Никто из обследованных не был гомосексуалистом и не употреблял нар­котики, никому не переливали кровь. В группе проституток анальные половые сношения были очень редкими, а в контроль­ной группе вообще не практиковались. Для нанимателей прости­туток авторы составили шкалу риска, которая весьма убедительно продемонстрировала, что вероятность инфицирования зависит от количества половых связей. Из 15 мужчин, имевших менее 40 связей с проститутками в год, оказался лишь 1 серопозитив­ный, а из 10, имевших более 40 связей с проститутками, было 6 серопозитивных. Если представители контрольной группы муж­чин имели в среднем 3 половые партнерши в год, то клиенты

проституток — 31. В Центральноафриканской Республике к 1985-му году было выявлено 150 случаев СПИД. Средний процент серо­позитивных среди населения был 4, наивысший — 20 — среди проституток [76].

В ретроспективных исследованиях выявлены [78] две под­твержденные в иммунном блотинге серопозитивные сыворотки из 805 сывороток родильниц, собранных в Заире в 1970 г., и 15 из 498, собранных в 1980 г.

Обнаруженный высокий уровень пораженности жителей Аф­рики ВИЧ дал основание некоторым авторам высказать предпо­ложение об африканском происхождении заболевания. В то же время исследования, проведенные в других районах Африки [77] и среди изолированных африканских племен с целью выявления эндемичного происхождения ВИЧ, дали отрицательные резуль­таты. В Сомали циркуляции вируса вообще не отмечено [79]. В сыворотках, собранных в 1975—1978 гг. у 340 пигмеев, антитела к ВИЧ и STLV-III (родственный ВИЧ вирус обезьян) не обна­ружены [80]. Эти же авторы показали, что длительное хранение сывороток может провоцировать ложноположительные реакции в иммунном блотинге (ложные антитела к р25 и р18).

Любопытным и, как тогда казалось, таинственным явлением было то, что в Южной Африке до начала 90-х годов не было обнаружено ни одного случая ВИЧ-инфекции среди антрополо­гических африканцев, но выявлено довольно большое число больных среди гомосексуалистов европейского происхождения [81].

В целом исследования, приведенные в Африке в начальный период изучения ВИЧ-инфекции, указывали на связь заболевае­мости ВИЧ-инфекцией с половой активностью населения. Хотя почти все перечисленные выше авторы и допускали известную роль в передаче вируса нестерильного медицинского инструмен­та, используемого в связи с низким уровнем медицины, а равно иглоукалывания и других методов традиционной медицины и некоторых традиционных процедур типа мужского и женского обрезания и т.п., четкие эпидемиологические подтверждения этого предположения в данной литературе отсутствовали.

Азия оказалась континентом, по-видимому, наименее пора­женным эпидемией. На азиатском континенте случаи СПИД раньше всего были зарегистрированы в Японии. К концу 1985 г. их было 5. Кроме того, в 1986 г. в Японии были инфицированы 30 % гемофиликов и 5 % гомосексуалистов [82].

В Гонконге [83] из выборки в 7100 человек обнаружили 56 серопозитивных лиц, из них было 38 больных гемофилией, 11 — гомосексуалистов, 4 — имели много связей с проститутками. В Таиланде [84] в это время обнаружили лишь 1 % серопози­тивных гомосексуалистов.

Китай сообщил об 1 случае СПИД у приезжего гомосексуа­листа в 1984 г. В 1989 г. была обнаружена ВИЧ-инфекция у 146 (12,5 %) из 1167 наркоманов, проживавших на границе с Бирмой

[85] .

В Австралии к марту 1985 г. было выявлено 67 больных СПИД. Основные группы пораженных были такими же, как в США, откуда, как показывают исследования, и был завезен вирус

[86] . Аналогичная ситуация была и в других странах Тихоокеан­ского региона.

В Европе [87] до 1988 г. можно было выделить 4 зоны, отли­чавшиеся по пораженности вирусом различных контингентов населения. Первую группу составляли все германоязычные и северные страны Европы, где среди больных СПИД преобладали гомосексуалисты. Во вторую группу стран, где преобладают “внутривенные” наркоманы, входили Испания, Италия. Страны центральной части Европы — Франция, Австрия, Швейцария, Люксембург представляли смешанную, как бы переходную зону, где зарегистрировано сравнительно много больных СПИД нар­команов и африканцев, но все же преобладают гомосексуалисты.

Страны Восточной Европы можно было выделить в четвертую группу, в них число серопозитивных и больных было еще незна­чительно. Процент серопозитивных доноров в этих странах со­ставлял от 0,00004 до 0,005 [88]. Однако заметное преобладание среди зараженных лиц в ГДР, Польше, ЧССР гомосексуалистов позволяло предполагать, что в ближайшие годы будет отмечаться тенденция к распространению ВИЧ в этой группе.

Интересно, что в первый период изучения СПИД Бельгию и СССР можно было выделить в особую группу, в которой ВИЧ- инфекцию выявляли преимущественно у выходцев из Африки. В Бельгии африканцы составляли 80 % больных СПИД, а в СССР до 1987 г. - 100 %.

После обнаружения первого случая ВИЧ-инфекции у ино­странца в конце 1985 г. мы начали проводить направленное обследование на антитела к ВИЧ организованных групп ино­странцев, преимущественно студентов. Высокая инфицирован- ность, обнаруженная нами в этих группах, привела к разработке законодательного положения, предусматривающего обязательное обследование всех иностранцев, прибывающих в СССР на срок более 3 мес. C сентября 1987 г. обследование иностранцев носило уже систематический характер, а с 1988 г. указ исполнялся в полном объеме.

В первой половине 1986 г. обследование иностранцев в СССР носило выборочный характер: в первую очередь обследовали студентов институтов, где выявляли случай ВИЧ-инфекции по клиническим показаниям. Это могло привести к увеличению процента серопозитивных лиц. Кроме того, в этот период были

обследованы также лица, приехавшие в СССР на срок меньше З мес, так как обследование не носило еще обязательный харак­тер и не было регламентировано законодательно.

В период с сентября 1986 г. по декабрь 1987 г. обследования носили сплошной характер, но обследовали студентов разных возрастных групп. Не исключено, что процент зараженных, об­наруженных в данный период, также был несколько завышен вследствие попадания лиц, выявленных по клиническим показа­ниям.

В 1988 и 1989 гг. мы проводили уже сплошное обследование преимущественно вновь прибывающих в страну иностранцев. В табл. 1 приведены данные о всех случаях выявления ВИЧ-ин­фекции у иностранцев в разные периоды тестирования до 1989 г. по регионам, откуда они прибыли.

Таблица 1

Частота обнаружения серопозитивных к ВИЧ иностранцев, приезжавших в СССР в 1985 —1989 гг. из разных регионов мира

Примечание. Здесь и в табл. 2 в скобках — процент серопозитивных от общего числа обследованных.

Наибольший процент серопозитивных определялся в 1986— 1987 гг., когда иностранцы, проживавшие на территории СССР, были обследованы впервые. В последующие годы выявляемость начала снижаться, несмотря на развитие эпидемии. Этому, по нашему мнению, способствовал ряд факторов. В 1986—1987 гг. были обследованы студенты всех курсов, т.е. средний возраст обследованных, а следовательно, и вероятность предшествовав-

ціего заражения были выше. В дальнейшем обследовали преиму­щественно вновь приезжавших на учебу, т.е. более молодых людей. Кроме того, после введения ограничений на пребывание (учебу) зараженных ВИЧ иностранцев в СССР ряд стран стал производить предварительное тестирование лиц, отправляемых на учебу в СССР. Таким образом, введение обязательного тести­рования не только привело к повышению выявляемое™ носите­лей, но и косвенно повлияло на ограничение их въезда в СССР.

После 1987 г. в связи с появлением первых случаев заболева­ния среди российских граждан иностранцы стали представлять меньший интерес.

Характеризуя Африку (табл. 2) как регион наивысшего, по нашим данным, распространения ВИЧ, следует выделить араб­ский север континента, гдё мы выявили очень мало зараженных. Таким образом, наши данные практически полностью совпали с данными литературы о распространенности ВИЧ на африкан­ском континенте.

Таблица 2

Результаты обследования на антитела к ВИЧ иностранцев, прибывших в СССР из Африки

Таблица 2 (продолжение)

Наивысший уровень пораженности ВИЧ-инфекцией мы об­наружили в Уганде (14,14 % обследованных в ЦНИИЭ) и Малави (14,28 %), Замбии (13,79 %), Руанде (10,50 %), Бурунди (10,22 %), Зимбабве (7,93 %), Ботсване (5,26 %), Буркина-Фасо (5,93 %), Кении (4,65 %), Танзании (3,32 %), Конго (2,79 %), Мали (1,09 %), Того (2,02 %), Чаде (0,95 %), Сан-Томе и Принсипи (1,07 %). По-видимому, уровень пораженности ВИЧ в Центральноафри­канской Республике также был достаточно высок, так как 1 из 2 обследованных граждан этой страны также оказался инфициро­ванным (рис. 2).

Более высокий процент зараженных среди представителей ряда стран, обнаруженный в наших исследованиях, по сравнению со сведениями зарубежных исследователей объясняется возрас­том обследованных нами студентов, у которых наблюдался пик сексуальной активности, и принадлежностью большинства об­следованных к городскому населению. В целом, однако, по срав-

Рис.2. Пораженность ВИЧ иностранцев, прибывших в СССР из разных стран Африки.

Цифры обозначают процент ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных среди студен­тов, прибывших из данной страны.

нению с зарубежными исследованиями у нас по тому времени были большие группы обследованных, что позволяло получить более точные результаты.

Что касается представителей других регионов, интерес пред­ставляет обнаружение зараженных из США — 2, Франции — 3, Италии — 3, Швейцарии — 1. В СССР было обследовано очень мало представителей этих стран, в связи с чем полученные дан­

ные свидетельствуют о широком распространении ВИЧ-инфекции в этих странах, что, впрочем, хорошо известно из литературы.

Небезынтересны случаи заражения граждан Йемена (их было 3), так как в тот период данных о проникновении ВИЧ в эту страну мы в литературе не обнаружили. Вероятно, вирус проник туда из близлежащих эндемичных африканских стран.

Разумеется, случаи инфицирования граждан Польши и Бол­гарии представляют интерес в связи с большим обменом людьми с ними, однако по этой же причине число обследованных граж­дан этих стран по сравнению с представителями США и Фран­ции было, несомненно, намного большим.

Инфекция, вызванная ВИЧ-2, была идентифицирована у 10 иностранцев: 7 прибыли из Гвинеи-Бисау, 1 — из Мали, 1 — из Мозамбика и 1 — из Бурунди. По утверждению последнего, он впервые покинул родину, что представляет несомненный инте­рес, так как случаи инфекции, вызванной ВИЧ-2, в Бурунди до этого не отмечали в литературе. Мы также первыми выявили инфицированных ВИЧ среди граждан Монголии. (По нашим предположениям, они заразились в России от студентов-ино­странцев, с которыми вместе проживали и учились.)

Для характеристики эпидемиологического процесса ВИЧ-ин­фекции и возможности его осуществления в СССР представлял интерес эпидемиологический анамнез серопозитивных иностран­цев, в связи с чем мы пытались проводить их анкетирование. Подробно результаты этого исследования были опубликованы еще в 1987 г. [60].

Большинство иностранцев, как правило, от ответа на вопро­сы, касающиеся их половой жизни, уклоняются или дают заве­домо ложную информацию, что обусловлено обычной практикой депортации зараженных ВИЧ иностранцев из СССР. Кроме того, представители развивающихся стран, особенно Африки, болез­ненно воспринимают сведения о широкой распространенности инфекции ВИЧ в их странах и сознательно искажают информа­цию, уменьшая количество факторов риска.

Следует также учитывать, что анкетирование проводили в период обычной ранней психической реакции на известие о заражении, когда инфицированные считают, что произошла ошибка и они на самом деле здоровы. Это также приводит к искажению информации.

В результате этого данные, полученные от иностранцев, не вполне достоверны и скорее указывают на сложность проведения эпидемиологического расследования только по данным анамнеза в отсутствие возможности обследования контактных лиц. Почти все анкетированные имели возможность заразиться как половым путем, так и при парентеральных вмешательствах.

Интерес представляет случай, когда ВИЧ-инфекция была ус­тановлена у анатомической девственницы, отрицавшей какие- либо половые контакты и парентеральные вмешательства. Даже если она была заражена при суррогатных сексуальных эксцессах или вакцинации (следы от которой остались на предплечье), то этот случай свидетельствует о возможности существования пере­дачи при действии этих факторов. Любопытно и показание па­циента, который, будучи медработником, позволял брать у себя кровь для переливания своим пациентам нестерилизованными инструментами.

В индивидуальном порядке вне анкетного материала пациен­ты давали много интересного материала для размышлений. Па­циентка, у которой был только один партнер на родине, довольно определенно утверждала, что у ее друга было очень много других близких подруг. Позднее и другие исследователи пришли к вы­воду, что значительная часть женщин заражаются от единствен­ного полового партнера-мужа.

Другой пациент подробно описывал распространенную у него на родине процедуру лечения радикулита местным знахарем с помощью множественных насечек, наносимых бритвой. Анало­гичный способ лечения, “иглоукалывание” шипами растений, был возможным фактором риска заражения у одной 50-летней африканки, овдовевшей много лет назад.

По утверждению еще одного пациента, единственная половая партнерша до связи с ним была девственницей, что также вызы­вает подозрения относительно возможности парентеральной передачи ВИЧ при медицинских и парамедицинских процедурах.

У исследователей, получающих подобные данные эпидемио­логического анамнеза, естественно, возникают сомнения, напри­мер, относительно того, что у 26-летнего мужчины за всю жизнь была только одна подруга, с которой он “был всего 3 раза”. Определенную проблему при сборе полового анамнеза создает взаимное непонимание некоторых терминов. Так, один серопо­зитивный африканец категорически утверждал, что не женат, потом выяснилось, что у него одна “женщина” (он настаивал, что это “не жена”), от которой у него 3 детей. Наконец, удалось выяснить, что он “каждую неделю” имеет контакт с проститут­ками, которые, по сію понятиям, ни к категории “женщина”, ни к категории “половой партнер” не относятся.

Заметны различия в половом поведении и готовности отвечать на вопросы анкеты выходцев из Африки и Европы, что, очевид­но, объяснялось разным культурным уровнем. Последние, как правило, достаточно полно отвечали на вопросы анкеты о своем сексуальном поведении, и бросалось в глаза, что все они сооб­щают о многочисленных партнерах. C одной стороны, это могло быть связано с нежеланием африканцев рассказывать о половом

поведении, с другой — тем, что для европейца вероятность зара­жения в период исследования была прямо связана с количеством половых партнеров, а в ряде стран африканского региона ВИЧ- инфекция была уже настолько распространена, что даже одного партнера или одной инъекции было достаточно для заражения.

В то же время все серопозитивные европейцы и американцы много путешествовали за рубежами своей родины. Трое серопо­зитивных из Европы (все были выявлены по клиническим пока­заниям) ' имели выраженные факторы риска заражения: швейца­рец-гетеросексуал с признаками развивающегося СПИД указал половые связи с африканками; югослав-гетеросексуал имел по­ловую связь с серопозитивной наркоманкой; болгарин — боль­ной гемофилией, получал препараты свертывания крови произ­водства США. Никто из группы анкетированных иностранцев не упомянул о гомосексуальной практике, хотя один 5 лет провел в тюрьме, а другой — 6 лет воевал в партизанском отряде, где “не видел ни одной женщины”. Об анальных половых сношениях с женщинами сообщил только один европеец. На половые сноше­ния в период менструаций, носившие случайный характер, ука­зали 5 мужчин и 1 женщина.

Определенный интерес вызывает также возрастная и половая характеристика пораженных контингентов. Со времени первых сообщений о СПИД получены данные о том, что подавляющее большинство больных принадлежат к возрастной группе 20 — 50 лет [4], что указывало на связь болезни с особенностями пове­дения людей именно этого возраста.

В Европейском регионе к 1988 г. взрослые составляли 98,4 % всех больных СПИД, а дети (до 13 лет) —только 1,6%. Эти данные подтверждают, что передача ВИЧ, безусловно, была свя­зана с возрастом. Пик заболеваемости СПИД (85,3 %) приходит­ся на возрастной период с 20 до 49 лет с наивысшей поражен­ностью лиц в возрасте 30—39 лет (35,3 % всех больных в Европе), больные группы 20—29 и 40—49 лет составляли соответственно 31 и 19 %, причем женщин больше в группе больных 20—29 лет (50,3 % всех случаев, а у мужчин только 28,4 %). C учетом того, что СПИД развивается в течение более 10 лет после заражения, эти данные указывают, что оно происходит в возрасте 15—40 лет,: т.е., вероятно, связано с передачей половым путем. Так, в США в 1987 г. гонорея наиболее часто регистрировалась в возрастной группе 20—24 года (40 % всех случаев) и до 90 % случаев — 15—35 лет с преобладанием среди больных женщин 15—19 лет [85, 89].

Характерная особенность статистики СПИД заключается в том, что во всех странах наименьшее количество случаев выяв­лялось в возрастной группе 5—12 лет (в Европе лишь 0,5 % всех случаев). Это указывало на весьма ограниченную передачу ВИЧ

в детском возрасте. На детей более раннего возраста в Европе приходилось 1,5 % случаев СПИД, что в свою очередь свидетель­ствовало о возможности передачи в раннем возрасте (скорее по аналогии с гепатитом В).

Исследования по возрастной статистике ВИЧ-инфекции под­тверждают предположения, вытекающие из возрастной статисти­ки СПИД, однако большую часть этих исследований проводили в одной возрастной группе или в ιpyππe риска, в связи с чем они недостаточно убедительно характеризуют возрастное распределе­ние.

Приводятся данные об обследовании 5099 сывороток здоро­вых лиц, собранных в Киншасе (Заир) в 1984—1985 гг. [90]. Наибольшее количество серопозитивных приходилось на возраст 15—49 лет (33,4 % женщин и 21,5 % мужчин). Для женщин час­тота встречаемости инфекции ВИЧ была наивысшей в возрасте 15—29 лет (21,1 %), а у мужчин — в возрасте 30—49 лет (11,8 %), но в целом распределялась более равномерно — от 3,7 % в воз­расте 15—19 лет до 6,8 % в 30—39 лет. После 50 лет процент серопозитивных среди женщин снижался до 1,6, а среди мужчин оставался сравнительно высоким — 5,0. Такое распределение ти­пично для половой передачи вируса, так как женщины вовлека­ются в половую жизнь раньше и наиболее часто имеют возмож­ность вступать в связь со многими партнерами в юном возрасте, когда они наиболее привлекательны, тогда как мужчины сохра­няют такую возможность до пожилого возраста, благодаря, впро­чем, не привлекательности, а в основном своим деньгам.

Среди детей до 1 года инфицированных обоего пола было 8,1 %, что свидетельствует об общих путях заражения в этом возрасте. Уменьшение процента зараженных в возрасте 2—14 лет до 1,0—1,5 указывает на то, что передача у детей связана с перинатальным периодом, а в более старшей возрастной группе (до 12 лет) ограничена (до начала половой жизни).

Таким образом, результаты анализа связи заболеваемости ВИЧ-инфекции с возрастом больных и зараженных свидетельст­вуют о существовании половой и перинатальной передачи ВИЧ и ставят под сомнение наличие других естественных способов передачи инфекции.

При выявлении первых больных СПИД было отмечено пре­обладание мужчин (в США в 1987 г. их было в 13 раз больше, чем женщин). Однако число женщин, больных СПИД, постепен­но увеличивалось. В Европе в сентябре 1985 г. женщин среди больных СПИД было зарегистрировано 8,4 %, в 1988 г. — 12,16 %. Такое соотношение больных разного пола среди больных СПИД в США и Европе было обусловлено высоким процентом муж­чин-гомосексуалистов и больных гемофилией (женщины гемо­филией не болеют). В связи с этим даже среди взрослых и

подростков гетеросексуальной ориентации, бальных СПИД, жен­щин было в 2,9 раза меньше, чем мужчин. В Африке, наоборот, ряд исследователей указывали на преобладание среди больных СПИД женщин. Мы полагаем, что это объяснялось неудачной выборкой — среди обследованных преобладали проститутки.

Позднее большинство исследователей сошлись в том, что в Африке соотношение мужчин и женщин среди больных и зара­женных примерно равное [91, 92].

Таким образом, уже вскоре после открытия вируса, вызыва­ющего СПИД, стало очевидно, что он уже распространен на всех обитаемых континентах мира. В то же время уже на этом этапе изучения распространенности ВИЧ-инфекции стало ясно, что от страны к стране структура пораженных ВИЧ и СПИД контин­гентов населения значительно отличается.

Исходя из различий в количественном соотношении групп больных по признакам сексуальной ориентации эксперты ВОЗ [93] даже выделили 3 группы стран с “разным типом эпидемии”. К странам I типа относят Африку “южнее Сахары” и страны Карибского бассейна, где большая часть больных имеет гетеро­сексуальную ориентацию. К странам II типа — страны Америки, Западной Европы, Австралию и Океанию, где среди больных СПИД доминировали мужчины-гомосексуалисты. К III типу были отнесены все остальные страны, где малое количество боль­ных попросту не позволяло определенно отнести страну к двум первым типам эпидемического процесса.

Что касается ВИЧ-2, то оказалось, что инфекция, вызванная этим вирусом, встречается значительно реже. Заметная циркуля­ция ВИЧ-2 отмечена только на западном побережье Африкан­ского континента и в странах, население которых говорит на португальском языке. Отдельные случаи были обнаружены во многих странах мира, но эпидемиологически они обычно были связаны с эндемичными районами [93, 94]. Иногда ВИЧ-2 обна­руживали и у лиц, принадлежащих к группам риска, типичным для ВИЧ-1. Эти группы населения, которые, согласно термино­логии, принятой в нашей стране, мы могли бы назвать “уязви­мыми контингентами”, вызывают особо пристальный интерес исследователей, пытающихся разобраться в особенностях эпиде­миологии ВИЧ-инфекции.