Глава 9 ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Результаты наших исследований доказывают, что ВИЧ-инфекция способна достаточно уверенно распространяться среди населения России. Наиболее показательной иллюстрацией этого тезиса яв-

Рис.

Точечная линия — использование одного и того же нестерильного медицинского инструмента для парентеральных введений лекарственных препаратов или наркоти­ков. Остальные обозначения, как на рис. 3 и 5.

ляются результаты эпидемиологического расследования первого из официально зарегистрированных у граждан России случаев ВИЧ-инфекции, ?⅛o эпидемиологическое расследование, о ко­тором мы уже упоминали ранее, не закончилось и до сих пор, так как распространение вируса, завезенного этим человеком, продолжается и после его смерти (рис. 9).

Пациента К., 35 лет, обследовали в феврале 1987 г. на антитела к ВИЧ в связи с появлением у него на конечностях, лице, слизистой оболочке рта, прямой кишки и на половом члене элементов сар­комы Капоши. К. оказался серопозитивным к ВИЧ.

Больной сообщил, что является пассивным гомосексуалистом, не имеющим половых контактов с женщинами. Наркотики ни­когда не употреблял. В 1975 — 1980 гг. имел гомосексуальные контакты с жителями южных районов России. Летом 1981 г. К. вступил в половую связь на острове Занзибар с местным жителем. Связь продолжалась более полугода. В марте 1982 г. связь с первым партнером прекратилась, в этот период у К. было одно­кратное анальное сношение еще с одним аборигеном Восточной Африки.

В середине июля 1982 г. у К. появилась лихорадка, сопровож­давшаяся головной болью, бессонницей, появлением пятнистой сыпи на лице и туловище и диареей. Так как состояние К. внушало опасения, а диагноз оставался неясен, ему пришлось вернуться на лечение в Москву.

Первое эпидемиологическое расследование этого случая было проведено нами в 1987 г. [163]. У К. в период с лета 1983 г. по январь 1987 г. было 22 половых партнера (см. рис. 1, а). Все они были обследованы нами в 1987 г. и у 5 обнаружены антитела к ВИЧ (№№ 1 — 5). При серологическом исследовании в 1987 г. установлено, что антитела к ВИЧ имели жена (№ 7) одного из зараженных партнеров (№ 3) К. и ее ребенок, а также одна (№ 8) из 5 обследованных сексуальных партнерш этого мужчины и 5 из 6 реципиентов его крови (№№ 10 — 14), которую он сдавал в качестве донора. Другой серопозитивный партнер К. стал ис­точником заражения одной (№ 6) из 5 обследованных сексуаль­ных партнерш. Таким образом, при первичном эпидемиологи­ческом расследовании было установлено заражение 13 лиц (се­ропозитивный ребенок женщины № 7 впоследствии оказался незараженным, и материнские антитела у него исчезли) от одного первоисточника, завезшего ВИЧ предположительно из Восточной Африки.

В дальнейшем, однако, передача ВИЧ не прекратилась (см. рис. 5 и 9). От № 2 заразилась половым путем еще одна женщина (№ 9). Были выявлены еще две женщины, предположительно инфицированные половым путем от № 3 — 17). От женщин № 10 и № 8 через 2 года заразились их ранее бывшие серонега­тивными мужья, пренебрегавшие барьерной контрацепцией. (В этих случаях судебное разбирательство не предпринималось.)

К счастью, 3 ребенка (от №№ 6, 7, 9), которые первоначально были серопозитивны, в последующем были сняты с наблюдения в связи с тем, что антитела к ВИЧ у них исчезли, а клинические признаки ВИЧ-инфекции не наблюдались более 3 лет.

В 1990 г. был выявлен по клиническим показаниям мужчина 19 лет (№ 20). При проведении эпидемиологического расследо­вания были обследованы 34 донора, от которых ему в 1985 г.

ной больнице, но все они были серонегативными. Было установ­лено, что в 1985 г. в той же больнице с № 20 находился № 14, хотя время их пребывания не совпадало.

Лишь в 1992 г. был обнаружен серопозитивный ребенок № 19, у которого не было других факторов риска, кроме пребывания в областной больнице одновременно в одной палате с № 14. Позд­нее № 19 и № 20 также оказались в одном отделении, что позволило считать вполне вероятным, что № 19 и № 20 были заражены вследствие нарушения правил противоэпидемиологи- чсского режима, в частности правил использования инструмен­тов для парентеральных вмешательств. У обоих пациентов был установлен подключичный катетер, в который вводили много­численные препараты.

Учитывая опыт внутрибольничных вспышек в Элисте |3|, мы сочли этот путь инфицирования достаточно вероятным.

Между тем в 1991 и 1992 гг. были выявлены серопозитивные женщины № 22, № 25, назвавшие № 20 среди своих половых партнеров. Прочие их партнеры были серонегативными. Эпиде­миологическое расследование выяснило, что уже после уста­новления диагноза ВИЧ-инфекции № 20 имел половые связи с 11 женщинами. Серопозитивной через год после вступления в брак стала его жена (№ 21). У № 22 и № 25 родились дети № 23 и № 26, у которых в настоящее время имеются все признаки инфицирования ВИЧ.

Весьма интересно, что пациенты под номерами 3, 7, 10-—17, 19—23 проживали в одной области, где до последнего времени не было обнаружено постоянно проживающих инфицированных ВИЧ лиц, хотя с 1987 г. по октябрь 1995 г. было обследовано на антитела к ВИЧ 1 274 994 проб крови местных жителей при населении 1 168 200 человек (по состоянию на 01.01.95 г.) (№ 25 приезжала туда в гости к родственникам из соседнего независи­мого государства).

Практический интерес представляет тот факт, что № 20 еще в 1992 г. привлекался к судебной ответственности за “поставле­ние в угрозу заражения” ВИЧ вышеуказанных женщин, которые в то время еще не были серопозитивными. Защита № 20 стро­илась на том, что он сам был “невинной” жертвой врачей, благодаря чему суд ограничился условным наказанием.

К числу заслуживающих интереса событий следует отнести брак между пациентом № 1 и женщиной № 24, которая до этого была инфицирована предположительно при половой связи с аф­риканцем.

Таким образом, по данным эпидемиологического расследова­ния, можно было предположить, что общее число зараженных при завозе инфекции, вызванной ВИЧ, на территорию бывшего СССР составило 25 (без К.), т. е. цепочка удлинилась вдвое

(см. рис. 1,аи 1, б). Следует отметить, что эти случаи заражения происходили несмотря на то, что лица, от которых происходило заражение, все были уведомлены об уголовной ответственности за заражение.

Изучение образцов вируса, полученных от 9 человек, прожи­вающих в Смоленской области, с помощью метода анализа электрофоретической подвижности гетеродуплексов, подтверди­ло результаты эпидемиологического расследования. Все исследо- ваннные нами вирусы относились к субтипу А. От пациентки № 24, заразившейся от какого-то необследованного источника, был выделен ВИЧ, относящийся к субтипу D, который в насто­ящее время изучается.

Можно также отметить, что заражение К. ВИЧ именно суб­типа А произошло в Африке, где этот субтип более распростра­нен.

Таким образом, мы имеем все основания утверждать, что от К. ВИЧ в течение 12 лет распространился на 25 человек, и эта цепочка передачи является самой длинной и наиболее уникаль­ной из описанных в литературе. В ней отмечена передача ВИЧ (субтипа А) половым путем от мужчины к мужчине при аналь­ном половом контакте, от мужчины к женщине и от женщины к мужчине при вагинальных контактах, при переливании инфи­цированной крови и, вероятно, при использовании контамини­рованного ВИЧ медицинского инструмента, а также передача от матери ребенку.

Дополняя нашими данными результаты исследования других авторов, мы можем сделать попытку составить общие представ­ления об эпидемиологическом процессе при ВИЧ-инфекции.

Несомненно, инфекция, вызываемая по крайней мере ВИЧ-1, является антропонозом. Возможное открытие природного хозяи­на близкородственных вирусов, по всей видимости, не изменит этой характеристики классического варианта этого вируса, а че­ловек уже является его бесспорным хозяином.

Согласно классификации Л.В.Громашевского [164], ВИЧ-1- инфекцию следует отнести к инфекциям с несколькими меха­низмами передачи. Хотя преимущественная и наиболее эпидеми­ологически значимая локализация ВИЧ — кровь, он передается в естественных условиях при контакте поврежденных покровов, при контакте клеток внутренних сред, а не при прямом контакте наружных покровов.

Автор позволит себе высказать дискуссионную точку зрения, что ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и C и некоторые другие следует, совершенствуя классификацию Л.В.Громашевского, выделить в

особую подгруппу кровяных инфекций: кровяные инфекции (ос­новная локализация возбудителя — кровь) с парентеральным ме­ханизмом передачи. Тщательного обсуждения требует, например, отнесение к этой же группе сифилиса, который, на наш взгляд, по многим критериям эпидемиологически гораздо ближе к ВИЧ- инфекции, чем к гонорее, с которой его почему-то объединяют в одну группу.

Что касается ВИЧ-2, то особых оснований считать, что эпи­демический процесс при этой инфекции в принципе отличается от инфекции, вызываемой ВИЧ-1, пока нет. Как уже указыва­лось, возможны некоторые отличия в интенсивности передачи ВИЧ-2 и ВИЧ-1 и длительности развития клинических проявле­ний при этих инфекциях. Относительно меньшая распространен­ность инфекции, вызываемой ВИЧ-2, пока не позволяет детально изучить эпидемиологию этого заболевания.

Описывая эпидемический процесс при ВИЧ-инфекции, сле­дует отметить его медленное развитие, что связано с низкой интенсивностью передачи ВИЧ, точнее с тем, что сочетание условий, создающих вероятность передачи ВИЧ от человека к человеку, возникает достаточно редко. Несмотря на то что ис­точник ВИЧ может находиться в восприимчивом коллективе, передача от него ВИЧ происходит только в случае весьма специ­ализированных контактов, в естественных условиях связанных только с воспроизводством вида.

Медленные темпы роста числа зараженных, их возрастная характеристика, отсутствие случаев заражения среди лиц, не имевших с зараженными специфических контактов, позволяют утверждать, что ВИЧ не передается воздушно-капельным, фе­кально-оральным путем и трансмиссивно насекомыми, а также при контакте содержащих ВИЧ материалов от источника инфек­ции с интактными наружными покровами. Вероятность передачи через поврежденные наружные покровы вырастает в зависимости от степени механической инвазивности контакта и его продол­жительности. Так, вероятность передачи при парентеральных вмешательствах зависит от их характера: при открытых ранах и порезах инфекционный материал вымывается естественным током крови, при внутримышечных — происходит его депониро­вание в тканях, при внутривенных — ВИЧ сразу попадает в цент­ральный кровоток, в связи с чем создаются наиболее благопри­ятные условия для его диссеминации. При половом акте наличие инфекционного материала (эякулята, влагалищных выделений и крови) сочетается с травматизацией и механическим втира­нием жидкостей, содержащих вирус. Это сочетание является, по-видимому, наиболее благоприятным для передачи вируса. При грудном вскармливании имеется длительный контакт на­ружных покровов, обычно сопровождающийся травматизацией

Рис. 10. Пути передачи ВИЧ и уязвимые контингенты.

Круг А — все население данной территории (страны); круг Б — сексуально активная часть населения; круг В — бисексуальная часть населения; круг Г — гомосексуальная часть населения; круг E — наркоманы; сектор Ж — обозначает женскую половину населения; сектор M — мужскую половину населения.

Черные стрелки обозначают возможное направление половой передачи ВИЧ, белые — возможное направление парентеральной передачи ВИЧ при употреблении наркотиков.

соска матери и в раде случаев повреждениями слизистой оболоч­ки рта ребенка. В передаче ВИЧ может играть роль и молоко, содержащее вирус; значение этого фактора крайне сложно оце­нить. Наличием сочетания этих факторов обусловлена вероят­ность передачи ВИЧ от матери к ребенку и в обратном направ­лении.

Травматизация при такого рода контактах имеет двойное зна­чение. Травматизация источника увеличивает объем инфекцион­ного материала, а травматизация неинфицированного лица — вероятность заражения последнего в связи с увеличивающейся возможностью проникновения ВИЧ во внутренние среды его организма.

Рис. 10 иллюстрирует попытку представить взаимоотношения путей передачи ВИЧ и контингентов населения, подвергающихся разному риску заражения ВИЧ. Круг А обозначает все население.

ВИЧ передается половым путем от мужчин к женщине и наоборот в группе лиц, живущих половой жизнью, и не встреча­ется в группе не живущих половой жизнью (за кругом Б) или отличающихся моногамными отношениями. Однако лица из этих

групп могут со временем менять свое половое поведение, поэто­му граница носит условный характер. Среди сексуально актив­ного населения (круг Б) выделяется группа гомосексуалистов (круг Г) и бисексуалистов (круг В). Женщины-гомосексуалистки в передаче половым путем не участвуют. Женщины-бисексуа- листки могут заражаться или передавать вирус при половых свя­зях с гетеро- и бисексуальными мужчинами.

Мужчины-гомосексуалисты передают вирус в своем круге и мужчинам-бисексуалистам. Последние в свою очередь партнер­ствуют в передаче с гетеросексуальными и бисексуальными жен­щинами и мужчинами-гомосексуалистами.

Если в эпидемический процесс включаются наркоманы (круг Е), то сюда же включаются и взаимодействуют части мужского и женского гомосексуального кругов, бисексуалистов и гетеро- сексуалистов обоих полов. Таким образом в этом круге возникает самая интенсивная передача инфекции.

Если же в процесс включается парентеральная передача в медицинских учреждениях, передача происходит во всем круге А.

Интенсивность передачи ВИЧ в каждом круге различна. Раз­витие эпидемического процесса в отдельной стране и на отдель­ной территории обусловлено тем, в какой круг первоначально попадает вирус. Попадание ВИЧ к представителям круга Б лица, не живущие половой жизнью, например за рубежом при парен­теральном вмешательстве, является тупиком для возбудителя, при условии, что парентеральная передача его осуществляться не будет и не изменится половое поведение этих лиц и т.д. Но уже из круга лиц с моногамными отношениями ВИЧ может передать­ся ребенку. Дети при отсутствии парентеральной передачи явля­ются тупиком (за исключением кормящих матерей), а при ее наличии — источником инфекции для других детей и взрослых. Кормящие матери могут вернуть ВИЧ в гетеросексуальный круг.

В гетеросексуальном круге ВИЧ распространяется медленно и в силу большого числа лиц, принадлежащих к этому кругу, может долго оставаться незамеченным. Напротив, если ВИЧ ока­зывается в группе лиц, принадлежащих к кругам наркоманов и гомосексуалистов, то происходит относительно быстрое накоп­ление зараженных лиц, так как в этих кругах обмен вирусом особенно интенсивен. Внутривенные инъекции инструментом, контаминированным инфицированной ВИЧ кровью, обусловли­вают высокую интенсивность передачи инфекции среди нарко­манов, так же как большое количество партнеров и повышенная интенсивность передачи при анальных сношениях — в среде го­мосексуалистов.

Концентрация больных СПИД в узком круге мужчин-гомо­сексуалистов в США позволила обнаружить новое заболевание.

Если бы в США ВИЧ не сразу попал в круг мужчин-гомосек­суалистов, то срок обнаружения новой болезни, вероятно, отда­лился бы на несколько лет, так как первые больные были бы в значительной мере рассеяны в большой гетеросексуальной попу­ляции. То, что в Африке наряду с другими факторами домини­рует гетеросексуальная передача, привело к тому, что эпидемия длительно не была распознана.

Накопление ВИЧ в одном из кругов неизбежно приводит к его прорыву и выходу вируса в другие части популяции. Чем больше источников в круге, тем больше интенсивность этого прорыва. Особую роль играют при этом мужчины-бисексуалисты и наркоманы-гетеросексуалы.

При действии парентеральной передачи в процессе медицин­ских манипуляций риску заражения подвергается в принципе все население. Однако дети подвергаются наибольшему риску, так как чаще госпитализируются, испытывают или во всяком случае, испытывались ранее в СССР большей парентеральной нагрузке, чем взрослые, не могут сами обстоятельно оценить опасность нарушений противоэпидемического режима медицинским персо­налом. В развивающихся странах парентеральная нагрузка на детей значительно ниже, чем в России, в силу слабости оснаще­ния, а в развитых капиталистических странах — в силу экономи­ческого механизма медицины, который автоматически ограничи­вает количество госпитализаций и парентеральных вмешательств в связи с их высокой стоимостью.

Впрочем, этот фактор передачи полностью зависит от состо­яния противоэпидемического режима на данной территории.

Интенсивность распространения ВИЧ внутри каждого круга зависит от местных (региона, страны, города и т.п.) условий. Она обусловлена, например, средним количеством половых партнеров или партнеров по употреблению наркотиков в единицу времени, или количеством парентеральных вмешательств. Интенсивность распространения также зависит от частоты или длительности значимых для передачи ВИЧ контактов между источниками и восприимчивыми лицами. Имеет значение форма контакта (фак­тор передачи плюс факторы, способствующие передаче): ваги­нальное или анальное сношение, внутримышечная или внутри­венная инъекция и т.п. Дополнительными факторами, способст­вующими заражению, могут быть воспалительные заболевания половых органов. Распространенность различных воспалитель­ных заболеваний половых органов таким образом может прямо влиять на уровень распространенности ВИЧ-инфекции. Следо­вательно, обеспечение своевременного лечения при заболеваниях половых органов является социальным фактором, влияющим на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции.

Влияние на парентеральное распространение ВИЧ-инфекции могут оказывать такие чисто социальные факторы, как уровень подготовки персонала, уровень оснащения медицинского учреж­дения инструментарием и оборудованием для стерилизации, объем употребляемых шприцев и даже объем упаковки препара­тов (если в отделении имеются только большие шприцы, в ко­торые набирают лекарство из большой упаковки, то увеличива­ется вероятность того, что один шприц будет использован для введения этого препарата нескольким детям, доза для которых обычно меньше, чем количество препарата в упаковке). Здесь следует выделить, однако, несколько групп факторов передачи — при переливании крови или ее фракций и при использовании нестерильного инструмента при медицинских, парамедицинских (иглоукалывание, надрезы кожи), ритуальных (насечки, обреза­ние мужское и женское, татуировки) и косметических (татуиров­ки, прокалывание ушей или носа для ношения украшений, ма­никюр, педикюр, эпиляция волос). Естественно, что связь групп населения с помощью этих факторов может быть односторонней. Например, такой фактор, как переливание крови, действует пре­имущественно от взрослой группы к детской (хотя в истории имелись и обратные прециденты, например переливание детской крови, взятой в концентрационных лагерях немецким летчикам в годы второй мировой войны).

Мы пока можем с уверенностью утверждать, что внутривен­ные инъекции могут поддерживать эпидемический процесс само­стоятельно, однако, учитывая большое число внутримышечных и других инъекций, выполняемых в стационарах, мы можем предполагать, что существование таких очагов также вполне воз­можно.

В плане формирования представлений об эволюции ВИЧ-ин­фекции как эпидемического заболевания наши данные позволя­ют предполагать, что заболевание могло длительно существовать и самостоятельно поддерживаться только за счет гетеросексуаль­ной передачи в небольшой изолированной группе населения. Тот факт, что значительный процент детей зараженных матерей не инфицируется ВИЧ во время беременности и родов, обеспечи­вает наличие восприимчивого контингента даже в изолированной группе. Так, зараженная половым путем женщина может воспро­извести за 5—7 лет до начала болезни 3—4 детей, из которых в среднем только 1 оказывается зараженным, и остальные дости­гают половой зрелости в качестве восприимчивого контингента, заражаются половым путем и опять успевают воспроизвести не- зараженное потомство и т.п. В связи с этим вполне допустимо, что ВИЧ мог в течение тысячелетий циркулировать в изолиро­ванных племенах в тропических районах, не вызывая их выми­рания. Мы вполне допускаем, что ВИЧ достаточно хорошо адап­

тирован к человеческому роду, в связи с чем склоняемся к признанию его древнего происхождения.

Роковую роль в превращении ВИЧ из возбудителя эндемич­ного заболевания в возбудителя пандемии сыграли возрастание объема миграций как между странами, так и на конкретных территориях, сопровождаемое увеличением числа половых парт­неров среди населения других стран, а также резкое увеличение парентеральной нагрузки на население, наблюдавшейся в пос­ледние десятилетия, которая была вызвана как “развитием” ме­дицины, так и распространением парентерального способа вве­дения наркотиков.

Оценивая эпидемиологическую ситуацию с ВИЧ-инфекцией в России в середине 90-х годов, мы можем сделать заключение, что страна находится в раннем периоде эпидемии, которая до 1990 г. развивалась благодаря возможности реализации полового и парентерального путей передачи. До 1990 г. продолжалось про­никновение ВИЧ в страну извне, но уже началась передача внутри постоянного населения и отмечены даже случаи “экспор­та” ВИЧ в другие страны. Значительное число мужчин-гомосек­суалистов и лиц, имеющих многочисленные гетеросексуальные связи, представляют собой угрожаемый контингент, который бы­стро превращается в резервуар инфекции. Наряду с этим вирус самостоятельно, но довольно медленно может распространяться и в гетеросексуальной группе с относительно небольшим коли­чеством половых партнеров. В связи с этим среди населения сохраняется ряд дополнительных источников, обусловливающих как бы дополнительные линии эпидемического процесса. Такие лица (например, как при внутрибольничной вспышке в Элисте) могут при стечении обстоятельств стать источниками крупных вспышек инфекций и поддерживать и даже оживлять таким об­разом эпидемический процесс.

По нашему мнению, тот факт, что нозокомиальная вспышка ВИЧ-инфекции в 80-е годы произошла и была обнаружена имен­но в СССР, объясняется объективными условиями, сложивши­мися в стране. В Африке, даже по нашим данным, нарушения стерилизации встречаются, но не производится такого большого числа парентеральных вмешательств, как в СССР. Так, по нашим данным, 88,3 % обследованных анонимно в 1987 г. жителей Мос­квы в течение жизни находились в больницах, и 14,7 % подвер­глись процедуре переливания крови. Таким образом, паренте­ральная передача ВИЧ в Африке может быть обусловлена уже создавшимся большим количеством источников в популяции, а в СССР — большей интенсивностью парентерального пути пере­дачи, создаваемой чрезмерной парентеральной терапией. Особен­но высокая активность этих факторов передачи создается в ста­ционарах, что и обусловливает нозокомиальный характер вспыш­

ки. Обнаружение подобных вспышек именно в детских стацио­нарах тоже было предопределено, так как педиатры в России до сих пор почему-то убеждены, что парентеральная терапия у детей должна быть особенно интенсивной. Последнее представление, на наш взгляд, крайне неверно, так как дети отнюдь не более “слабы”, чем взрослые, а их организм, напротив, обладает повы­шенными компенсаторными возможностями. Только эти ком­пенсаторные механизмы позволили некоторым детям выйти жи­выми из стационаров Элисты после проведенного там “лечения”.

Обнаружение очага подобного рода также в силу реальных причин оказалось возможно только в СССР благодаря развитой системе эпидемиологического надзора и в особенности благодаря сочетанию стратегии эпидемиологического надзора с тактикой Эпидемиологического расследования. Таким образом, и внутри­больничная вспышка, и ее обнаружение были обусловлены со­временной социальной ситуацией, сложившейся в СССР, в чем весьма двусмысленно, но очевидно проявилась связь эпидеми­ческой ситуации с социальными условиями.

Что касается инфекции, вызываемой ВИЧ-2, то хотя мы от­метили, что она нередко встречается среди иностранцев, прибы­вающих из Африки, и даже обнаружили первый случай заболе­вания у советской гражданки, имевшей половых партнеров аф­риканцев, этих данных явно недостаточно для каких-либо заключений об особенностях эпидемиологии заболевания, вызы­ваемой этой разновидностью вируса.

Наши данные в целом указывают, что при ВИЧ-инфекции определяющее значение в эпидемическом процессе имеют фак­торы, обусловливающие возможность осуществления передачи ВИЧ. Отсюда очевидно, что основные профилактические и про­тивоэпидемические мероприятия должны быть ориентированы на ограничение активности этих факторов. Отсутствие реальной возможности изолировать или санировать источники заражения в популяции, отсутствие методов повышения иммунологической резистентности населения к заражению ВИЧ также заставляют в настоящее время акцентировать борьбу с эпидемией на ограни­чение действия факторов передачи.

Учитывая, что половую передачу ВИЧ можно прервать обуче­нием населения безопасному половому поведению, а внутриболь­ничную — обучением медицинского персонала противоэпидеми­ческому режиму, такого рода обучение, очевидно, должно стать основополагающим методом профилактики.

Подводя итоги вышесказанному, мы должны тем не менее сделать в целом пессимистический прогноз о неизбежном рас­пространении ВИЧ на всей территории России.

Быстрый рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, быстрое увеличение числа наркоманов при на­

личии уже достаточно большого количества источников ВИЧ на территории России при практически полной неэффективности программы противодействия эпидемии заставляют ожидать по­стоянного роста заболеваемости.

Наиболее вероятно, что вслед за относительно мобильной группой гомосексуалистов, среди которых действует активный фактор передачи, наиболее пораженной частью населения Рос­сии уже в 1997—1998 гг. станут наркоманы. Эта группа населения менее мобильная (чаще путешествуют наркотики, а не наркома­ны), но в ней действуют сразу два пути передачи. Гетеросексу­альная часть населения, не употребляющая наркотики, еще не­сколько лет будет подвергаться сравнительно низкому, но посто­янно возрастающему риску заражения ВИЧ.

Что касается изучения эпидемиологии ВИЧ-инфекции, то следует признать, что к началу 90-х годов она была изучена достаточно хорошо, и дальнейшие усилия исследователей целе­сообразно направить на разработку методов профилактики забо­левания.