Глава 4 ДИАГНОСТИКА СПИД И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Для изучения эпидемиологии ВИЧ-инфекции исключительное значение имеет точная диагностика заболевания. До сих пор в мировой практике с эпидемиологическими целями используют диагностику и СПИД, и ВИЧ-инфекции.

Поскольку ВИЧ был открыт значительно позднее, чем вызы­ваемый им СПИД, регистрация случаев СПИД началась раньше и по-прежнему имеет большое значение. В то же время диагнос­тика СПИД довольно трудна, так как для ее проведения требу­ются сложные и дорогостоящие дополнительные исследования.

Случаи СПИД регистрируются BQ3, а также отдельными странами в соответствии с классификацией, первоначально пред­ложенной Центрами по контролю за болезнями (CDC), Атланта [39]. Собственно диагностика СПИД по этой классификации основана на выявлении вторичных заболеваний, возникающих у больных ВИЧ-инфекцией. Эти болезни в данном случае служат “индикаторными” при установлении диагноза СПИД. Развиваю­щиеся на фоне иммунодефицита, они могут считаться, согласно классификации, определенными диагностическими признаками СПИД, и в том случае, если у бального исключены такие фак­торы иммуносупрессии, как:

длительная систематическая кортикостероидная или другая иммунодепрессивная либо сопровождающаяся цитотоксичнос­тью терапия, проводимая в высоких дозах в течение 3 мес, предшествующих появлению индикаторного заболевания;

любая из следующих болезней, диагностированных за 3 мес до возникновения индикаторного заболевания: лимфогранулема­тоз, другие лимфомы (кроме первичной лимфомы мозга), лим­фоидная лейкемия, многоочаговая миелома или любой рак из

лимфоретикулярной или гистиоцитарной ткани или ангиоимму- нобластическая лимфаденопатия;

генетический (врожденный) иммунодефицитный синдром или приобретенная иммунная недостаточность, не характерная для ВИЧ-инфекции.

Полный список “определенно индикаторных для СПИД бо­лезней”, т. е. подтвержденных “убедительными” диагностически­ми методами (которые перечисляются отдельно), следующий:

кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; криптококкоз внелегочный;

криптоспородиоз с диареей, длящейся более 1 мес; цитомегаловирусное поражение других органов, кроме пече­ни, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес;

инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, вызыва­ющего многоочаговые язвы, не заживающие более 1 мес, или бронхит, пневмонит, эзофагит любой длительности;

саркома Калоши у пациента моложе 60 лет;

лимфома мозга (первичная) у пациента моложе 60 лет;

инфекция, вызванная возбудителями группы Mycobacterium avium или М.

пневмония, вызванная пневмоцистой;

прогрессивная многоочаговая лейкоэнцефалопатия; токсоплазмоз мозга у пациентов старше 1 мес.

При обнаружении у пациента хотя бы одного из перечис­ленных выше заболеваний допускается сообщение о случае СПИД в национальный центр учета (в США — в СДК) без специфической диагностики ВИЧ-инфекции. Если имеется ла- брраторное свидетельство о выявлении ВИЧ-инфекции, то в этом случае СПИД регистрируется при наличии следующих болезней:

бактериальных инфекций множественных или рецидивиру­ющих (2 и более в любом сочетании за 2 года) у детей моложе 13 лет (септицемия, пневмония, менингит, костная или суставная инфекция, абсцесс внутренних органов или полостей тела, за исключением отита и поверхностных абсцессов кожи и слизис­тых оболочек);

кокцидиомикоза диссеминированного (с локализацией в дру­гих местах в добавление к поражению легких либо шейных лимфатических узлов или помимо него);

энцефалопатии, вызванной ВИЧ (также называемая ВИЧ-де­менция, СПИД-деменция или подострый энцефалит, вызван­ный ВИЧ);

гистоплазмоза диссеминированного (с локализацией в других местах в добавление к поражению легких или шейных лимфати­ческих узлов или помимо него);

саркомы Калоши в любом возрасте;

изопсориаза с диареей более 1 мес;

лимфомы мозга (первичной) в любом возрасте;

неходжкинской лимфомы В-клеточного или неизвестного клеточного фенотипа и следующих гистологических типов:

а) малой (нерасщепленной) лимфомы (типа Беркитта или не Беркитта);

б) иммунобластической саркомы;

любого заболевания, вызванного микобактерией, кроме М. tuberculosis, диссеминированного (с локализацией поражения в другом месте, кроме легких, кожи,

шейных лимфатических узлов или в добавление к ним; туберкулеза внелегочного (хотя бы одна локализация вне лег­ких независимо от поражения легких);

сальмонеллезной септицемии, рецидивирующей; ВИЧ-изнуряющего синдрома (исхудание, “слим-болезнь”).

По этой версии СПИД может быть зарегистрирован также в тех случаях, когда обнаруживают следующие болезни, подтверж­денные “недостаточно убедительно”, т. е. не самыми современ­ными методами:

кандидоз пищевода;

цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения; саркома Калоши;

лимфоидный интерстициальный пневмонит и/или гиперпла­зия у детей моложе 13 лет;

микобактериоз (недифференцированный) диссеминирован­ный (по крайней мере с одним очагом в одном месте, кроме легких, кожи и шейных лимфатических узлов);

пневмоцистная пневмония;

токсоплазмоз мозга у пациентов старше 1 мес.

Классификация CDC 1988 г. [39] допускает установление диа­гноза СПИД и в случае отсутствия лабораторных свидетельств в пользу ВИЧ-инфекции, если все другие причины иммунодефи­цита исключены, но у пациента имеются:

1. Пневмоцистная пневмония, убедительно подтвержденная, или

2. а) любое из перечисленных выше индикаторных заболеваний,

диагностированное определенно;

б) количество Т-хелперов меньше 400 в 1 мм³.

В 1993 г. в классификацию были внесены изменения: добав­лены еще 3 состояния, которые при лабораторном подтвержде­нии ВИЧ-инфекции могут считаться признаками СПИД: тубер­

кулез легких, повторные бактериальные пневмонии, инвазивный рак шейки матки.

Большинство европейских специалистов, однако, не поддер­жали позицию'Центров по контролю за болезнями США отно­сительно возможности установления диагноза СПИД на основа­нии уменьшения количества СО4-лимфоцитов до 400 в 1 мм³ крови и меньше. Основные возражения касались того, что под­счет количества лимфоцитов не является достаточно стандарти­зованной процедурой, а кроме того, возможны случаи такого снижения уровня клеток и без заражения ВИЧ.

Таким образом, по версии ВОЗ 1993 г. [40], диагноз “СПИД” у взрослого при положительной реакции сыворотки с антигенами ВИЧ в иммунном блогинге может быть поставлен при выявлении у него следующих заболеваний.

1. Кандидоз трахеи, бронхов и легких.

2.

3. Рак шейки матки (инвазивный).

4. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный).

5. Криптококкоз внелегочный.

6. Криптоспородиоз кишечника хронический (продолжитель­ность более 1 мес).

7. Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других ор­ганов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов).

8. Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения).

9. Энцефалопатия, обусловленная воздействием ВИЧ.

10. Простой герпес: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес, или бронхит, пневмония, эзофагит.

11. Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный.

12. Изоспориаз кишечника, хронический (длительность более 1 мес).

13. Саркома Калоши.

14. Лимфома Беркитта.

15. Иммунобластическая саркома.

16. Лимфома мозга первичная.

17. Микобакгериозы, вызванные М.Kansasii , М. avium, дис­семинированные и внелегочные.

18. Туберкулез легких.

19. Туберкулез внелегочный.

20. Другие микобактериозы или недифференцированные ми­кобактериозы, диссеминированные или внелегочные.

21. Пневмоцистная пневмония.

22. Пневмонии возвратные (2 раза и более в течение 12 мес).

23. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

24. Сальмонеллезные септицемии.

25. Токсоплазмоз мозга.

26. Синдром истощения, обусловленный воздействием ВИЧ.

В развивающихся странах, где лабораторная диагностика оп­портунистических заболеваний не менее проблематична, чем вы­явление самой ВИЧ-инфекции, использовали упрощенные вари­анты клинической диагностики СПИД, основанные только на клинической картине. Одна такая классификация предложена ВОЗ в 1985 г. [41]. Она включает 3 “больших” и 6 “малых” симптомов СПИД.

Большие симптомы:

уменьшение массы тела на 10% и более; хроническая диарея в течение 1 мес; лихорадка продолжительностью более 1 мес.

Малые симптомы:

постоянный кашель в течение 1 мес и более; генерализованный зудящий дерматит; повторный опоясывающий лишай;

ротоглоточный кандидоз;

хроническая прогрессирующая или диссеминированная ин­фекция, вызванная простым герпесом;

генерализованная лимфаденопатия.

Согласно этой классификации, взрослым больным диагноз “СПИД” устанавливают при обнаружении не менее 2 больших и по крайней мере 1 малого знака. Кроме того, для этого доста­точно обнаружения генерализованной саркомы Капоши или криптококкового менингита.

Вполне понятно, что диагностика СПИД по этой схеме не может не приводить к ошибкам.

Диагностика собственно ВИЧ-инфекции в свою очередь ос­новывается на ряде клинических и лабораторных признаков. Однако следует помнить, что для постановки индивидуального диагноза ВИЧ-инфекции нельзя использовать результаты только лабораторных исследований. Диагностика ВИЧ-инфекции и СПИД — чрезвычайно ответственное и важное по своим послед­ствиям мероприятие, при проведении которого необходимо учи­тывать все эпидемиологические, клинические и лабораторные данные. Тем не менее в определенных ситуациях для эпидемио­логических целей, например для предварительной, приблизитель­ной оценки пораженности ВИЧ-инфекцией какой-либо группы населения, могут быть использованы только результаты лабора­торных исследований.

Самый доступный и распространенный метод лабораторной Диагностики ВИЧ-инфекции — обнаружение антител к ВИЧ в ^κP0BH. Поскольку у большинства больных ВИЧ-инфекция сохра­няется в течение всей жизни, для установления диагноза доста­точно самого факта обнаружения антител. При ВИЧ-инфекции

в отличие от других инфекций в большинстве случаев нет необ­ходимости использовать парные сыворотки, т. е. взятые через определенный промежуток времени.

На основании обнаружения антител в принципе может быть выявлено до 99 % и более лиц, инфицированных ВИЧ. Некото­рые сложности связаны с тем, что антитела к ВИЧ отсутствуют в первые недели после заражения, их количество может заметно уменьшаться в терминальном периоде заболевания. Имеются све­дения об отдельных, но достаточно редких случаях ВИЧ-инфек­ции, когда антитела длительно не обнаруживают [42, 43]. Однако эксперты считают, что отсутствие антител к ВИЧ через 6 мес от момента заражения наблюдается чрезвычайно редко и негатив­ный результат обследования на антитела к ВИЧ в этот срок является скорее всего “веским аргументом против диагноза ВИЧ- инфекции” [44].

Специальные наборы реактивов для обнаружения маркеров ВИЧ-инфекции называют диагностическими тест-системами. Чаще всего, как мы отметили, они предназначены для определе­ния антител к ВИЧ. Главное их различие — способ обнаружения реакции антител с антигеном ВИЧ. Тест-системы отличаются друг от друга также по подбору используемых антигенов ВИЧ, которые могут быть получены непосредственно из ВИЧ реком­бинантными методами или синтезированы из аминокислот, под­бору сопутствующих реактивов и дизайну.

Качественными характеристиками этих тестов являются спо­собность выявлять максимальное количество “истинно положи­тельных” сывороток, т. е. действительно содержащих антитела к ВИЧ (чувствительность), и возможность регистрировать мини­мальное количество “ложноположительных” сывороток, т. е. да­ющих ложную реакцию с диагностикумом (специфичность).

Естественно, что наибольшее количество сывороток, содержа­щих антитела к ВИЧ, выявляют с помощью тех тестов, которые содержат антигенные детерминанты, наиболее часто встречаю­щиеся у ВИЧ-1. Однако, для того чтобы обнаружить, например, более редко встречающиеся сыворотки с антителами к ВИЧ-2 или субтипу О ВИЧ-1, в настоящее время в состав набора при­ходится вводить также антигенные детерминанты, специфичные для этих вариантов, т. е. постоянно расширять набор антигенных детерминант. Неспособность тест-системы выявить как “положи­тельные” некоторые содержащие антитела сыворотки приводит к ложноотрицательным результатам, причиной которых может быть недостаточная чувствительность, связанная с неправильным подбором как реагентов, так и антигенных детерминант.

Возможности всех известных тест-систем в выявлении сыво­роток, содержащих антитела к ВИЧ, несколько ограничены хотя бы потому, что количество этих антител может быть очень не­большим, особенно в начальном и терминальных периодах бо­лезни. Однако в модельных опытах с заранее известными заве­домо положительными сыворотками (“диагностическая панель сывороток”) чувствительность некоторых тест-систем может до­стигать 100 %, т. е. они выявляют все заведомо “положительные” сыворотки. При этом, разумеется, не следует забывать, что лица, проводящие испытания, могут сознательно подбирать сыворотки с теми или иными особенностями, тем самым влияя на результат испытания.

В то же время ложноположительные реакции отмечаются при использовании практически всех тест-систем. Это связано с тем, что в исследуемых материалах могут присутствовать антитела к антигенам, сходным с антигенами ВИЧ, или примесям к анти­гену. Так, при применении классической методики получения антигена ВИЧ из лизата клеточных культур вируса в конечном продукте обнаруживают фрагменты лимфоцитов, антитела к ко­торым могут давать ложные реакции [45]. Отмечено, что по мере повышения чувствительности теста отмечается тенденция к уве­личению частоты ложноположительных реакций.

Чаще всего антитела к ВИЧ обнаруживают с помощью имму- поферментных методов. Принципиальных различий между многочисленными коммерческими тест-системами для твердо­фазного иммуноферментного анализа нет, хотя по чувствитель­ности и специфичности они могут существенно различаться. Довольно часто одни и те же сывортки дают разные результаты при использовании различных тест-систем. Поэтому общепри­знано, что “положительные” результаты обследования в одной гест-системе нельзя считать безусловно “истинно положитель­ным” результатом.

В связи с этим предложен и используется ряд методов для проверки специфичности результатов обнаружения антител. Из этих методов наиболее часто применяют реакцию “иммунный блотинг”в модификации Western Blot. Суть метода заключается в том, что иммуноферментную реакцию проводят не со смесью антигенов, а с антигенами ВИЧ, предварительно распределенны­ми с помощью иммунофореза по фракциям, располагающимся на поверхности нитроцеллюлозной мембраны в зависимости от молекулярной массы. В результате этого основные белки ВИЧ, носители антигенных детерминант, распределяются по поверх­ности в виде отдельных полос, которые и проявляются при проведении иммуноферментной реакции.

В сыворотке лиц, инфицированных ВИЧ-1, обнаруживают антитела к следующим основным белкам и гликопротеидам —

структурным белкам оболочки (env) — gpl60, gpl20, gp41; ядра (gag) — р 17, p24, р55, а также ферментов вируса (рої) — p31, р51, рбб. Для ВИЧ-2 типичны антитела к env — gpl40, gpl05, gp36; gag — pl6, p25, p56; рої — p68.

Из лабораторных методов, необходимых для установления специфичности реакции, наибольшее признание получил метод обнаружения антител к белкам оболочки ВИЧ-1 — gρ41, gpl20, gpl60, и ВИЧ-2— gp36, gpl05, gpl40. Однако и по этому вопросу отмечаются некоторые расхождения во мнениях отдельных ис­следовательских групп. Так, эксперты ВОЗ считают положитель­ными сыворотки, в которых методом иммунного блогинга обна­руживают антитела к каким-либо двум гликопротеидам ВИЧ [46]. Согласно этим рекомендациям, при наличии реакции только с одним из белков оболочки (gpl60, gpl20, gp 41) в сочетании с реакцией с другими белками или без нее результат считают сомнительным и рекомендуют повторное исследование с исполь­зованием набора другой серии или другой фирмы. Если и после этого результат остается сомнительным, то рекомендуют наблю­дение в течение 6 мес (исследования через 3 мес).

По нашему мнению [47], возможна трактовка сывороток как положительных и при наличии антител только к одному белку оболочки, особенно в тех случаях, когда речь идет об обследова­нии в очагах ВИЧ-инфекции. Совершенно очевидно, что в том случае, если речь идет о сыворотке ребенка, находившегося в назокомиальном очаге ВИЧ-инфекции, реципиента крови, кото­рому перелили кровь серопозитивного лица, или полового парт­нера ВИЧ-инфицированного, диагностическая значимость поло­жительных реакций резко возрастает. Здесь мы еще раз хотели бы обратить внимание читателя на то, что диагноз ВИЧ-инфек­ции устанавливают не на основании результатов лабораторных исследований, а при их сопоставлении с клиническими и эпиде­миологическими данными. Так, именно в Элисте во время эпи­демиологического расследования внутрибольничной вспышки мы наблюдали около десяти случаев, когда у инфицированных детей первоначально в иммунном блотинге отмечались антитела только к одному гликопротеиду env.

Наличие положительной реакции с антигеном р24 может ука­зывать на период сероконверсии, так как антитела именно к этому белку иногда появляются первыми. В этом случае в зави­симости от клинических и эпидемиологических данных рекомен­дуется повторить исследование с образцом сыворотки, взятым как минимум через 2 нед, и это как раз тот случай, когда при ВИЧ-инфекции необходимо исследовать парные сыворотки.

Положительные реакции с белками gag и рої без наличия реакции с белками env могут отражать стадию ранней серокон­версии, а также указывать на инфекцию, вызванную ВИЧ-2, или

неспецифическую реакцию. Лиц, у которых получены такие ре­зультаты, после тестирования на ВИЧ-2 повторно обследуют через 3 мес (в течение 6 мес). Если через 6 мес вновь будут получены неопределенные результаты (отсутствие реакции с бел­ками env ВИЧ-1 и ВИЧ-2), а также не будут выявлены факторы риска и клинические симптомы иммунодефицита, то обычно делают вывод о неспецифической реакции иммунного блогинга. Считают, что в случае истинной ВИЧ-инфекции обычно после нескольких месяцев наблюдения за спектром антител определя­ется “положительная” динамика — образуются антитела к про­чим структурам ВИЧ, а на нитроцеллюлозе в иммунном блогинге появляются недостающие для диагностики полосы [47]. В случае ложной реакции результаты иммунного блогинга, наоборот, ос­таются неопределенными или становятся “отрицательными”, т. е. '■подозрительные” полосы исчезают.

Эффективность диагностики ВИЧ-инфекции с помощью об­наружения антител в крови снижается в связи с тем, что антитела к ВИЧ могут не определяться в первые месяцы заражения или в терминальной стадии заболевания и, наоборот, обнаруживаться в первые месяцы жизни у незаряженных детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей. Поскольку у детей действитель­но выявляют антитела к ВИЧ, то в данном случае реакцию нельзя назвать ложноположительной. C одной стороны, в течение пер­вого года жизни в сыворотке крови ребенка циркулируют мате­ринские антитела и, следовательно, обнаружение антител к ВИЧ у детей в этот период не является достаточным основанием для установления диагноза ВИЧ-инфекции. C другой стороны, по­скольку заражение ВИЧ в неонатальном периоде может индуци­ровать гипо- и агаммаглобулинемию, исчезновение антител нель­зя считать достаточным основанием для снятия диагноза ВИЧ- инфекции. В связи с этим дети, родившиеся от ВИЧ-инфици­рованных матерей, должны находиться под наблюдением не менее 36 мес от рождения. Обнаружение у таких детей ВИЧ, их антигенов или нуклеотидных последовательностей ВИЧ может подтвердить диагноз ВИЧ-инфекции, однако отрицательные результаты таких исследований не позволяют его отвергнуть. По истечении срока наблюдения вопрос о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции решают на основании анализа комплекса кли­нических, иммунологических и серологических данных.

Недостатком наиболее распространенных в настоящее время иммуноферментных систем является необходимость применения специального оборудования для оценки результатов реакции — спектрофотометров с аксессуарами, которые могут включать ком­пьютеры со специальными программами обсчета и т.п., в связи с чем значительно увеличивается стоимость исследований и воз­никает необходимость в создании специальных условий для их

проведения, включая специальные помещения, электро- и водо­снабжение.

Использование иммунного блотинга лимитирует его высокая стоимость.

Поскольку данный метод, вопреки распространенному мне­нию, менее чувствителен, чем твердофазный иммуноферментный анализ, в некоторых странах допускают постановку серологичес­кого диагноза после обнаружения антител к ВИЧ с помощью нескольких тест-систем для иммуноферментного твердофазного анализа, различающихся по составу антигенов. Эффективность иммунного блотинга снижается вследствие того, что он часто дает “неинтерпретируемые” или “неопределенные” результаты.

Кроме иммуноферментных, с успехом развиваются и другие методы обнаружения антител в крови: иммунофлюоресцентный, агглютинационный, радиоиммунопреципитационный и др. Для “полевых” исследований в настоящее время предложены “упро­щенные” варианты тест-систем для обнаружения антител. Тео­ретически упрощает диагностику методика обнаружения антител к ВИЧ в слюне, которая по чувствительности приближается к методу обнаружения антител в крови, но пока значительно усту­пает ему по специфичности, т. е. дает большее количество лож­ноположительных результатов.

Значительно реже по сравнению с методами обнаружения антител к ВИЧ с целью диагностики используют методы выяв­ления вируса, его антигенов или генного материала. Современ­ные методы позволяют выделять ВИЧ в подавляющем большин­стве, а может быть, в 100 % случаев истинной ВИЧ-инфекции, если, конечно, исследователи имеют соответствующие навыки, проявляют упорство й располагают большими денежными сред­ствами, на которые они приобретают современную технику и реактивы. Последнее условие, однако, существенно ограничивает использование этого подхода, и его обычно применяют только в научных целях.

Существенной проблемой является также то, что идентифи­кация вируса занимает много времени. Из антигенов ВИЧ чаще всего пытаются обнаруживать белок р24 ВИЧ-1, однако этот метод не нашел должного применения в эпидемиологических исследованиях, так как антиген не связан антителами только в начальном периоде заболевания и в периоде развития клиничес­ки выраженного иммунодефицита [48]. В связи с этим метод представляет интерес для выявления больных с ВИЧ-инфекцией в ранних стадиях и оценки прогрессирования заболевания. Не исключено, впрочем, что могут быть разработаны модификации метода, которые позволяют повысить его диагностическое значе­ние.

До известной степени перспективным методом в смысле бы­строты выполнения исследований и будущего снижения стоимос­ти является полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаруживать генный материал ВИЧ [49]. В последнее время создано большое количество модификаций этой реакции, и не исключено, что со временем она сможет конкурировать с мето­дом обнаружения антител. Однако пока нет данных, которые свидетельствовали бы о том, что эти модификации при массовом применении имеют преимущества перед обнаружением антител. Современные модификации ПЦР требуют специального обору­дования, нескольких отдельных помещений, и из-за высокой чувствительности и “капризности” методики дают большое ко­личество как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Вследствие этого в диагностике ВИЧ-инфекции ПЦР используют только как вспомогательный метод. Кроме того, пока нет унифицированных методик проведения ПЦР. При ис­следовании одних и тех же материалов в разных лабораториях могут быть получены противоположные результаты.

Наиболее целесообразно использовать ПЦР в подозрительных по эпидемиологическим или клиническим данным серонегатив­ных случаях или при трудно интерпретируемых результатах дру­гих исследований.

Практический интерес представляет диагностика ВИЧ-инфек­ции с помощью ПЦР у новорожденных. В 1995 г. Европейский центр по эпидемиологическому мониторингу СПИД [40] пред­ложил новые критерии постановки диагноза ВИЧ-инфекции у детей до 18 мес (авторы допускают, что материнские антитела могут сохраняться в крови ребенка даже до этого срока) с ис­пользованием данных методик:

А. Ребенок считается инфицированным ВИЧ, если:

1. Ребенок моложе 18 мес, и известно, что у него имеются антитела к ВИЧ или он рожден от ВИЧ-позитивной матери, а также: получены положительные результаты (но не при исследовании пуповинной крови) в двух независимых постановках одного или нескольких тестов по выявлению ВИЧ:

— получена культура ВИЧ

— отмечена положительная ПЦР

— выявлен антиген ВИЧ.

2. Ребенок 18 мес и старше, рожденный от серо позитив­ной матери или получивший переливание крови или кровепродуктов или с другим установленным путем передачи (включая половой контакт и т.п.), если у него многократно обнаруживаются антитела к ВИЧ, в том числе в подтверждающих тестах, или его состояние со­ответствует критериям пункта 1.

B. Инфекционный статус ребенка считается неопределенным, хотя имеется риск перинатальной передачи, но нет выше­перечисленных критериев инфицированное™, и при этом:

— ребенок серопозитивен в ИФА и в подтверждающем тесте и ему нет 18 мес к моменту исследования

— ребенок рожден от инфицированной матери, но нет дан­ных о результатах обследования на антитела к ВИЧ.

C. Ребенок считается неинфицированным, хотя родился от серопозитивной матери, но при этом:

— документированы два или больше негативных исследо­вания на определение антител к ВИЧ в ИФА в возрасте от 6 до 18 мес или один негативный результат в возрасте 18 мес и старше

— нет других лабораторных свидетельств инфекции (двух положительных тестов на обнаружение вируса, если они проводились)

— нет болезней, свидетельствующих о развитии СПИД.

Введение в критерии диагностики методов обнаружения ви­руса или его частиц с пометкой “если они проводились”, которые сопряжены со значительной опасностью ложноположительных реакций, значительно усложняет постановку диагноза. Как мы уже отмечали, при использовании этих подходов требуются даль­нейшее усовершенствование методик, их стандартизация или разработка новых модификаций, пригодных для массового при­менения.

Результаты исследований по выявлению маркеров ВИЧ-ин­фекции используют для ранней диагностики ВИЧ-инфекции, своевременного обнаружения источника инфекции, скорейшего проведения противоэпидемических мероприятий и оказания по­мощи зараженным лицам (рис. 1). При этом стоит еще раз отметить, что индивидуальный диагноз нельзя устанавливать на основании только результатов лабораторного анализа. Для того чтобы сделать диагностическое заключение, необходимо учиты­вать также данные эпидемиологического анамнеза, иммунологи­ческих тестов и результаты клинического обследования. Хотя существует множество методов лабораторной диагностики ВИЧ- инфекции, повсеместной проблемой остается их рациональное использование.

При этом, как мы уже неоднократно отмечали, важнейшим моментом является финансовое обеспечение исследования. Если стоимость одного теста для исследования в иммуноферментных системах на мировом рынке может колебаться от 0,2 до 3—5 долл. США, то в иммунном блотинге — от 15 до 33 долл. США. Из этого следует, что диагностику ВИЧ-инфекции нужно проводить с учетом ее стоимости.

Рис.1. Изменения уровня основных иммунологических показателей на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

АГ — уровень антигена; AT — уровень антител; CD4 — уровень CD4-κπeτoκ.

Чувствительность и специфичность используемых тест-систем могут иметь большое значение в зависимости от цели, которую преследуют при проведении тестирования. Высокая чувствитель­ность необходима в первую очередь при обследовании донорской крови, чтобы исключить передачу ВИЧ. Даже если будут обна­ружены ложноположительные сыворотки, то это будет компен­сировано предупреждением передачи ВИЧ при переливании крови. Специфичность в этом исследовании имеет меньшее зна­чение, но этот критерий может играть решающую роль при установлении индивидуального диагноза, так как конкретным людям будет не безразлично, если возникнет подозрение, что у них ВИЧ-инфекция.

При осуществлении эпидемиологического надзора чувстви­тельность и специфичность использованных тест-систем могут оказать влияние на конечные результаты, и это необходимо учи­тывать при их интерпретации. Например, при обследовании групп населения, в которых процент инфицированных низкий, например 0,1, с помощью тест-системы, имеющей чувстви­тельность 99,5 % и специфичность 99,9 %, на каждые 100 000 обследованных будет выявлено 99 истинно положительных сы­вороток, при этом, возможно, в одном случае результат будет ложноотрицательным. Кроме того, в 99 800 случаях будут зафик­сированы негативные результаты и в 100 — ложноположитель­ные. Таким образом, положительные результаты будут получены

в 199 случаях (99 + 100), половина из которых, вероятно, ложные, и негативные — в 99 801 случае, при этом в одном случае результат может быть ложноотрицательным.

Возьмем пример с тестами, показатели которых больше соот­ветствуют ситуации в России в начале 90-х годов. Если чувстви­тельность применявшихся систем была 97 %, а специфичность — 95 %, то на 100 000 того же населения было бы выявлено 97 истинно положительных сывороток, в 3 случаях результат был бы ложноотрицательным. Кроме того, в 5 000 случаев был бы отмечен ложноположительный результат, а в 94 800 — негатив­ный.

Таким образом, положительный результат был бы получен у 5097 (5000 + 97) обследованных, причем у 5000 (98,09 %) из них — ложный, а отрицательный результат был бы зафиксирован у 94 803 человек, из которых у 3 (0,001 %) он мог бы быть ложноотрица­тельным. Это означает, что с помощью использованных тест-сис­тем выявлено подавляющее большинство ВИЧ-инфицирован­ных. Поскольку в Российской Федерации заболеваемость ВИЧ- инфекцией была еще ниже, чем 0,1%, то даже при еще более плохом качестве тест-систем основную проблему представляли не ложноотрицательные, а ложноположительные результаты. Ве­роятность того, что отрицательно реагирующая сыворотка явля­лась на самом деле позитивной, была очень небольшой.

В тех случаях, когда заболеваемость высока, создается проти­воположная ситуация. Так, если среди обследуемого населения будет 10 % инфицированных, то при использовании тест-системы с чувствительностью 97 % и специфичностью 95 % среди 100 000 обследованных было бы выявлено 9700 истинно позитивных; в 300 случаях (!) результат был бы ложноотрицательным, в 5000 — ложноположительным и в 85 000 случаях — истинно отрицатель­ным. Таким образом, было бы получено 14 700 положительных результатов, из которых 5000 (34,01 %) были бы ложными и 85 300 отрицательных результатов, из которых 300 (0,35 %) были бы ложноотрицательными. Это означает, что при таком уровне заболеваемости результаты исследования с помощью тест-систем с низкой чувствительностью и специфичностью были бы трудны для интерпретации. Использование таких тестов для проверки донорской крови стало бы малоэффективным, поскольку тогда из каждых 100 000 переливаний в 300 случаях переливалась бы кровь, инфицированная ВИЧ.

Бытует мнение, что использование не одной, а двух тест-сис­тем для тестирования тех же сывороток может значительно улуч­шить качество диагностики. Действительно ли это так? Предпо­ложим, что имеются 2 системы с одинаковой чувствительностью (99,9 %) и специфичностью (99,9 %). При обследовании 100 000 человек из населения, где заболеваемость составляет 1 %, в пер­

вой тест-системе будет обнаружено 99 OOl отрицательная сыво­ротка (из них одна ложноотрицательная). Если предположить, что эти 100 000 сывороток будут протестированы повторно в другой тест-системе, то из них может быть не выявлена как положительная еще одна. В результате этого могут быть потеряны не одна, а две ложноотрицательные сыворотки. Конечно, наибо­лее вероятно, что обе тест-системы не обнаружат одну и ту же сыворотку, но, очевидно, видимое преимущество проведения тес­тирования одних и тех же сыворток в нескольких тест-системах далеко не столь однозначно, тем более что стоимость всего ис­следования возрастает в 2 раза.

Для оценки значимости результатов тестирования с помощью разных тестов в группах населения с разной распространеннос­тью ВИЧ-инфекции предложены такие показатели, как positive and - negative predictive value — прогнозирующая способность по­ложительного теста (ПСПТ) и прогнозирующая способность от­рицательного теста (ПСОТ).

Как отмечено выше, при обследовании населения с распро­страненностью ВИЧ-инфекции менее 0,01 % вероятность того, что сыворотка, дающая положительный результат, является ис­тинно положительной, крайне ничтожна. Вероятность же того, что отрицательный результат является действительно истинно отрицательным, очень велика. При обследовании группы насе­ления с распространенностью ВИЧ 10 % и более вероятность того, что положительная реакция является истинно положитель­ной, резко возрастает, в то время как вероятность того, что отрицательный результат является ошибочным, наоборот, возрас­тает. На практике это означает, что если положительную реакцию в ИФА определяют у беременной в России, то скорее всего результат ложный, если же у гомосексуалиста в Нью-Йорке, то скорее всего результат правильный.

Проверка специфичности полученных результатов тестирова­ния — самостоятельная проблема. Так, если предположить, что при обследовании 100 000 сывороток от населения с распростра­нением ВИЧ 0,1% тест-системой с чувствительностью 99 % и специфичностью 99 %, то, вероятно, число положительных реак­ций составит 1098, из которых 99 будут истинно положительны­ми, а 999 — ложноположительными. Возможно также, что тест не выявит одну истинно положительную сыворотку, т. е. в одном случае результат будет ложноотрицательным.

ПСПТ = 99 : 1098 = 9 %.

ПСОТ = 98 901 : 98 902 = 99,9989 %.

Если мы попробуем проверить “положительные” результаты с помощью другой тест-системы с такой же чувствительностью и специфичностью, то в результате получим, что из 1098 поло­

жительных в первом тесте исследуемых сывороток 98 будут ис­тинно положительными, 10 — ложноположительными, одна ис­тинно положительная может оказаться в числе ложноотрицатель­ных, а 989 будут истинно отрицательными.

ПСПТ = 98 : 108 = 90,75 %.

ПСОТ = (989 + 98,901) : (1098 + 9802 = 99,890 %).

При использовании третьей тест-системы с такими же пара­метрами для проверки 108 “положительных” сывороток, остав­шихся после второго теста, предположительно получим 97 истин­но положительных, одну ложноотрицательную и 10 отрицатель­ных.

ПСПТ = 99,9989 %.

В том случае, если мы вздумаем проверить эти результаты в иммунном блогинге (четвертый тест), чувствительность которого, как правило, ниже [50], предположим — 98 %, то мы теоретичес­ки можем потерять уже 2 положительные сыворотки, которые будут признаны как ложноотрицательные, 96 будут подтверждены как истинно положительные и 10 — как отрицательные.

ПСПТ = 99,9989 %.

Таким образом, использование многих проверочных тест-сис­тем при низком уровне распространенности ВИЧ-инфекции не дает существенных преимуществ в выявлении всех истинно по­ложительных сывороток, так как вероятность ложноотрицатель­ных результатов не уменьшается, а скорее увеличивается.

Выше мы приводили подходы к расчетам, которые использо­вали эксперты ВОЗ [50, 51]. Однако необходимо отметить, что в этих расчетах имеется неправильное допущение, а именно лож­ноотрицательные сыворотки, выявленные как таковые во втором тесте, не будут исследоваться в третьем и четвертом. На практике всегда проводят несколько исследований этих сывороток. Кроме того, опыт показывает, что истинно положительные сыворотки, выявленные в первом исследовании, почти всегда обнаружи­вают во втором, а тем более в третьем исследовании. Сыворот­ки, положительно реагирующие с одними системами и отри­цательно — с другими, — редкое явление.

Основываясь на результатах приведенных выше и подобных расчетов, эксперты ВОЗ рекомендовали использовать три “стра­тегии” тестирования на антитела к ВИЧ. Первую стратегию — использование одного теста — рекомендуется применять при ис­следовании донорской крови и для надзора в группах населения с пораженностью ВИЧ-инфекцией более 10 %. Если поражен­ность населения ВИЧ-инфекцией менее 10 %, то для надзора целесообразно использовать двухступенчатую диагностику (две

тест-системы). Используя приведенные выше показатели и под­ходы, эксперты ВОЗ пришли к заключению, что для установле­ния индивидуального диагноза в странах, где пораженность на­селения ВИЧ-инфекцией составляет 10 % и менее, оптимальным вариантом является трехступенчатая диагностика — использова­ние трех разных тестов, например двух тестов и иммунного блотинга, а для населения (или отдельных групп населения) с пораженностью ВИЧ-инфекцией более 10 % достаточно двух­ступенчатой диагностики [52].