Глава 10 ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ ПАНДЕМИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Уже наиболее ранние исследования в области эпидемиологии СПИД и ВИЧ-инфекции выявили, что болезнь не является эн­демичной (в том смысле, что она постоянно связана с факторами передачи и резервуаром инфекции, действующими на ограничен­ных территориях), а довольно уверенно распространяется по новым странам и континентам, независимо от климатических и других географических особенностей.

Обнаружение значительного по отношению к числу местных больных СПИД больных эмигрантов с Гаити в США и африкан­цев в Бельгии [14] показало роль миграции людей в распростране­нии вируса по земному шару. Опрос первых больных СПИД среди гомосексуалистов в Австралии [86], Южной Африке [81] указывал на то, что они либо путешествовали в США, либо имели половую связь с американцами, или проводили часть жизни в США.

Согласно достаточно старой концепции [165], поездка боль­ших групп учителей и врачей с Гаити в Заир и обратно в 60-х годах сыграла решающую' роль в проникновении ВИЧ с афри­канского континента на американский.

Роль различных мигрирующих групп, таких, как студенты, туристы, бизнесмены, моряки и т.п., хотя и отмечалась, перво-

начально специально не изучалась. Кроме перемещения людей, в распространении ВИЧ сыграла роль продажа препаратов, регу­лирующих свертывание крови.

Длительное отсутствие случаев СПИД в Албании — в послед­ней стране Европы, сообщившей о выявлении заболевания, по сравнению, например, с довольно большим числом случаев в Новой Зеландии, указывало на то, что социально-политическая изоляция какой-то территории (государства) более препятствует распространению СПИД, чем его географическая отдаленность.

Отсутствие заметных признаков циркуляции ВИЧ среди на­селения СССР в период до 1987 г. при условии нарастающей эпидемической ситуации в целом ряде регионов мира заставило нас начать специально анализировать вероятные факторы, влия­ющие на проникновение ВИЧ в СССР, а при развитии эпидемии нам по существу представилась уникальная возможность наблю­дать процесс интродукции ВИЧ в ранее свободное от него насе­ление.

Анализ зарубежной литературы показывает, что по аналогии с другими европейскими странами первое проникновение ВИЧ могло произойти раньше середины 70-х годов. По имеющимся у нас данным, наиболее ранний завоз в СССР ВИЧ-инфекции произошел в 1981 г., когда в страну вернулись 2 моряка, зара­зившиеся в Конго. Имеется одно, по-видимому, не опубликован­ное в печати, но известное наблюдение исследователей из Санкт- Петербурга, что одна женщина могла заразиться уже в 1979 г., хотя имела половых партнеров из “эндемичных” районов и позд­нее.

Первый из известных нам по времени приезда в СССР иден­тифицированный серопозитивный иностранец прибыл в 1980 г., однако он несколько раз выезжал за рубеж и мог заразиться позднее.

На основании этих и литературных данных мы не можем утверждать, что на территории России ВИЧ начал распростра­няться ранее 1980-го года, однако это вполне возможно.

Первый по -времени официальной регистрации случай ВИЧ- инфекции и СПИД был выявлен нами в ноябре 1985 г. [166], однако впоследствии оказалось, что на несколько месяцев рань­ше подобный случай был выявлен в другой клинике, но инфор­мация об этом стала известна позднее [167]. Разумеется, другие подобные случаи могли остаться нераспознанными или неопуб­ликованными.

Выявленный нами больной [166] был обследован в связи с длительной лихорадкой и рецидивирующей пневмонией. Так как в то время не были известны многие в дальнейшем общепри­знанные клинические формы СПИД, то многие сомневались в правильности постановки диагноза. У пациента были выявлены антитела к ВИЧ в иммуноферментном исследовании в первой из коммерческих тест-систем. Это был африканец-эмигрант из Южной Африки, проживший более 10 лет в Замбии, Зимбабве, Танзании, Анголе, где имел большое количество гетеросексуаль­ных контактов с местными жительницами.

Характеризуя сексуальную ориентацию серопозитивных ино­странцев в СССР, следует вообще отметить, что среди них было отмечено всего несколько гомосексуалистов. Нам известен гомо­сексуализм переводчика из США и бисексуализм одного обще­ственного деятеля из африканской страны. Один серопозитив­ный студент из африканской страны не то был любовником, не то был изнасилован тремя арабами. Последние сами пришли обследоваться, когда стало известно о том, что он заражен, но были серонегативны.

Наиболее вероятно, что гомосексуалисты принадлежат к груп­пам иностранцев, приезжавших в СССР на срок менее 3 мес и нс подлежащих обследованию. Так, среди других контактных лиц серопозитивные мужчины гомосексуалисты-проститутки из Мос­квы называли до 200—300 партнеров-иностранцев в год преиму­щественно из США, Западной Европы и Латинской Америки.

Среди их партнеров, которых удалось персонифицировать, были дипломат, священник, бизнесмены, туристы. Все это гово­рит о том, что гомосексуалисты при плановом обследовании иностранцев, приезжающих на срок менее 3 или даже 1 мес, не выявляются. Не исключено, что часть серопозитивных иностран­цев скрыли гомосексуальную ориентацию из-за боязни быть осужденными по советскому законодательству.

Мы наблюдали еще два случая, в которых мы подозревали, что заражение иностранцев произошло на территории России. Так, у жены одного серопозитивного африканца, депортирован­ного из России, антитела были обнаружены только при обследо­вании, проведенном через 4 мес после его отъезда, а до отъезда она была серонегативной. В другом случае серопозитивным стал европеец, имевший связи с несколькими советскими граждана­ми. Эти наблюдения, впрочем, свидетельствуют о том, что вирусу все равно, в какой стране распространяться — действовали бы только факторы передачи.

C большой вероятностью можно предположить, что от двух гомосексуалистов-проституток, имевших несколько сотен парт­неров-иностранцев в Москве, вирус также попал за рубеж.

Однако интенсивность проникновения ВИЧ в коренное на­селение России характеризует не само присутствие зараженных иностранцев на территории, а их эпидемиологические связи. В ряде случаев нам удалось их выявить.

14 серопозитивных иностранцев сдавали кровь в качестве до­нора, но во всех случаях она была отправлена на производство альбумина и иммуноглобулина, при котором ВИЧ погибает. По­водимому, это традиционная практика советских служб перели­вания крови, хотя нам не удалось обнаружить регламентирующе­го документа. Свидетельств и даже подозрений, что кто-то из советских граждан был заражен посредством альбумина или им­муноглобулинов, мы не имеем, в связи с чем этот фактор пере­дачи не играл роли в отношении иностранцев.

Из 39 опрошенных 19 указали, что у них были половые партнеры в СССР, 3 указали только жен, приехавших вместе с ними. Таким образом, у 16 были связи с 33 женщинами из СССР, т.е. примерно по 2 партнера у тех, у кого они были. Иностранцы почти никогда не сообщают точных данных о своих подругах, так как в большинстве случаев они их плохо знают. Кроме того, часть таких женщин являются как бы коллективной собствен­ностью землячеств, и их пытаются скрыть из товарищеских со­ображений. Наконец, иностранцы боятся раскрывать свои связи, чтобы избежать обвинений в аморальном поведении со стороны хозяев. Из указанных женщин, данные о которых дали иностран­цы, удалось обследовать только 3 жен и лишь 4 из 33 упомянутых подруг. Серопозитивной оказались 2 подруги, и позднее стала одна жена — всего 3 из 7 обследованных (42,9 %). При этом одна из серопозитивных партнерш этих иностранцев была обнаружена нами только через 4 года.

Более иллюстративны описания эпидемиологических рассле­дований отдельных случаев ВИЧ-инфекции у иностранцев, ко­торые демонстрируют возможности носителей-иностранцев для распространения ВИЧ-инфекции среди населения России. Так, иллюстрацией участия иностранцев в распространении ви­руса может быть следующее эпидемиологическое расследование (см.

Африканец из Заира обучался в СССР с 1982 по 1988 г. и во время каникул регулярно ездил на родину и в Западную Европу. В Одессе, где он учился, имел постоянную сожительницу, кроме того, были связи с 15—20 советскими гражданками в Одессе и Москве. Зараженными оказались 3 из 5 обследованных женщин, в том числе сожительница и 2 женщины, периодически занимаю­щиеся проституцией (одна — в Москве и одна — в Одессе).

Еще от одного африканца заразились 2 женщины в Ленин­граде и 1 в Калинине. В другом случае инфицированный студент университета в Москве из Уганды назвал двух партнерш, которые были серонегативны. Однако через некоторое время при аноним­ном обследовании была выявлена серопозитивная девушка-сту­дентка 17 лет. Она определенно указала, что вышеназванный студент был ее единственным половым партнером и, следователь­но, источником инфекции. Этот случай наглядно демонстрирует трудность сбора эпидемиологического анамнеза у иностранцев, которые, как правило, скрывают половых партнеров. Эти наблю­дения показывают, что студенты-иностранцы являются весьма активными источниками инфекции.

Для выяснения вопроса о количестве половых партнеров у иностранцев, обучающихся в СССР, мы провели в 1989 г. допол­нительное анкетирование студентов 4-го курса одного из вузов Москвы, приехавших из Африки, которые прожили в СССР не менее 4 лет (1 год — обучение на подготовительном отделении). Среди них были 81 мужчина и 2 женщины. В анкете вопроса о количестве половых партнеров в СССР не было. Обследуемых просили указать время начала половой жизни и приблизительное (в случае, если их было больше 5) количество партнеров в течение жизни. Из 78 мужчин, ответивших на вопрос о сроках начала половой жизни, 1 указал 12 лет, 9 — 13 лет, по 14 — 14 и 15 лет, 28—16 лет и 13 — возраст старше 16 лет. В то же время возраст анкетированных был от 20 до 29 лет (средний 23,7 года). Из этого следует, что не менее половины половых партнеров анкетируе­мых должно было приходиться на годы их пребывания в России.

Таблица 7

Выявление серопозитивных иностранцев и советских граждан, заразившихся половым путем в городах СССР в 1986—1989 гт.

Из табл. 7 видно, что большинство (68,1 %) иностранцев и 45 % советских граждан, заразившихся половым путем, были обнаружены до 1988 г. в 6 крупных городах. Если не учитывать тех иностранцев, кто был выявлен сразу по приезде в СССР (преимущественно в Москве и Одессе), то соотношение станет еще более показательным: 67,4 и 45 % соответственно. Таким образом, географическое распространение ВИЧ-инфекции в Рос­сии в 1987—1988 гг. ясно указывает на прямую связь заболевае­мости с завозом вируса из-за рубежа. В то же время измене­ние пропорции зараженных советских и иностранных граждан (табл. 8) с 1985 по 1995 г. с резким увеличением доли первых указывает на внедрение вируса в популяцию аборигенов “евра­зийского пространства” СНГ.

Таблица 8

Половые связи с иностранцами как фактор риска заражения ВИЧ советских граждан в 1987—1989 гт.

Как видно из табл. 8, половые связи с иностранцами в 80-х годах являлись в СССР и России стабильно высокой причиной заражения советских граждан ВИЧ, обеспечивающей до 40 % случаев заражения.

Однако не мейее опасны в плане завоза инфекции в Россию были и иностранцы, приезжающие на короткий срок в целях бизнеса или туризма. Так, 2 серопозитивных гомосексуалиста, занимавшихся проституцией в Москве, указывали, что имели за 3 года до тысячи партнеров-иностранцев каждый. (Об этом более подробно см. в главе о половой передаче ВИЧ.) В связи с этим тестирование иностранцев, приезжающих на срок более 3 мес, может лишь частично ограничить завоз инфекции в страну.

Особую роль половых связей с иностранцами в распростра­нении ВИЧ дает анализ половой активности неинфицированного населения.

При анкетировании в 1987 г. граждан СССР, пришедших на анонимное обследование, половые связи с иностранцами упомя­нули 105 (4,86 %) из 2160 мужчин и 229 (10,07 %) из 2272 женщин. Хотя этот показатель завышен по сравнению с общим показателем населения, так как связь с иностранцем могла быть самостоятельной причиной того, что эти лица пришли на обсле­дование, тем не менее эти данные — прямое указание на высокую вероятность проникновения ВИЧ в СССР при половых связях с иностранцами в Москве.

На половые связи с иностранцем указали в том исследовании также 14 (18,91 %) из 74 мужчин-гомосексуалистов и 10 (22,72 %) из 42 наркоманов, вводивших наркотики внутривенно. Таким образом, во всяком случае в Москве имелась уже в 1987 г. большая вероятность проникновения ВИЧ половым путем от иностранцев как в группы риска, так и в гетеросексуальную популяцию.

Вторая группа лиц, которая могла завозить ВИЧ в СССР, — советские граждане, прибывающие из-за рубежа. Там они могли заразиться половым и парентеральным путем при получении медицинской помощи. ,

C 1987 по 1995 г. было обследовано 951 202 лица, возвратив­шихся из-за рубежа, где они пробыли более 1 мес. Среди обсле­дованных было обнаружено 53 серопозитивных, и хотя многие из них заразились в России, тем не менее показатели выявляе­мое™ в этой группе были на порядок выше, чем в других группах: 1991 г. - 2,6; 1992 г. - 4,5; 1993 г. - 4,4; 1994 г. - 7,0; 1995 г. - 7,4 на 100 000 обследованных (в то время как самый высокий показатель среди беременных женщин был всего лишь 0,24 на 100 000).

Наиболее вероятной причиной роста числа случаев заражения за рубежом следует считать увеличение числа половых контактов с иностранцами.

Первый больной СПИД был выявлен по клиническим прояв­лениям (саркома Капоши). В 1981 г. он вступил в гомосексуаль­ную связь с африканцем на острове Занзибар, а в 1982 г. — в Дар-эс-Саламе. В России цепочка зараженных от него составила уже более 20 человек. (Подробное описание см. в предыдущей главе.)

Другой серопозитивный мужчина получил тяжелую автомо­бильную травму в одной из стран Восточной Африки, в связи с чем ему была перелита кровь “от европейца”. Женщине в одной из стран Восточной Европы были проведены множественные гемотрансфузии, до того как там ввели тестирование крови на

антитела к ВИЧ, зараженным оказался и ее муж, отрицавший наличие других половых партнеров. Трое сообщили о половых связях с проститутками в центральноафриканских странах. Двое мужчин отрицали половые связи за рубежом, но сообщали об 1—3 парентеральных вмешательствах в эндемичных по ВИЧ стра­нах. Одна серопозитивная женщина вернулась из Алжира, но могла заразиться и в России.

В России среди этих лиц, заразившихся за рубежом, один стал первоисточником крупнейшей внутрибольничной вспышки в Элисте; от другого (донора) при гемотрансфузии были заражены 4 человека.

В пересчете на вероятное число лиц, побывавших за рубежом на срок более 1 мес, с 1980 г. можно было ожидать не слишком большое число источников, тем не менее они сыграли роковую роль в распространении ВИЧ-инфекции в СССР и России.

Таким образом, наши исследования показали, что ВИЧ про­ник в СССР и Россию в 80-е годы в основном вследствие сексуальных контактов наших граждан с иностранцами как внут­ри страны, так и за рубежом.

При этом совершенно очевидно было, что случаи инфициро­вания гомосексуалистов связаны по большей части с половыми контактами с представителями этой группы из США и Западной Европы, в то время как гетеросексуалисты чаще заражались в Африке или при половых контактах с выходцами с этого конти­нента. Последние наши исследования, проведенные совместно с А.Ф.Бобковым, показали, что среди гомосексуалистов в Москве чаще выявляется субтип В ВИЧ, широко распространенный в гомосексуальных сообществах США и Западной Европы, а среди гетеросексуалистов отмечается большее разнообразие субтипов (А, В, С, D, E и др.), что скорее типично для африканского региона распространения ВИЧ.

В проникновении ВИЧ на новые территории в конце 80-х — начале 90-х годов как из страны в страну, так и внутри одной страны особую роль сыграли так называемые мобильные группы населения: моряки, туристы, водители дальних перевозок. Про­ститутки также до известной степени являются мобильной груп­пой населения, так как для привлечения новых клиентов им необходимо менять места своей “дислокации”. По крайней мере со времен средневековья отмечается отчетливая тенденция, что проститутками в данном городе или стране чаще всего бывают выходцы из других районов или государств. В нынешней Европе эту роль также часто выполняют иностранцы.

Нам пришлось слышать выступление представителей двух со­седних африканских государств, которые доказывали, что наибо­лее поражены ВИЧ-инфекцией проститутки, большинство из которых в обеих странах оказались родом из соседнего государ­

ства. Хотя докладчиков осмеяли, мы не исключаем, что так оно и было на самом деле.

Наиболее впечатляющим событием в распространении ВИЧ- инфекции в конце 80-х — начале 90-х годов, связанным с миг­рацией некоторых групп населения, стало быстрое распростране­ние ВИЧ в Индии, Таиланде, Южной Африке, где в первый период развития эпидемии выявлялось сравнительно мало зара­женных.

Так, в Южной Африке за 1988 г. было зарегистрировано только 92 случая СПИД, а за 1994 г. — уже 2923 [168].

При этом, если ранее среди больных преобладали белые го­мосексуалисты, то теперь вирус распространяется среди черно­кожего гетеросексуального большинства населения этой страны. Драматическое изменение ситуации было связано с тем, что как раз в этот период прекратились военные действия на границе ЮАР с центральноафриканскими странами с высокой распро­страненностью ВИЧ-инфекции. Предполагают, что значитель­ную роль в завозе ВИЧ сыграло развитие транспортных перево­зок с севера, которые осуществлялись с помощью автомашин. Водители этих машин, заразившиеся в центральной Африке, завезли ВИЧ чернокожему населению южной Африки. Так как мы обнаружили в 80-е годы нескольких зараженных лиц из числа эмигрантов из Южной Африки, постоянно проживавших в Зим­бабве, Замбии, Анголе, мы не исключаем, что возвращение эми­грантов также могло сыграть в этом процессе определенную роль.

В Индии, где число инфицированных ВИЧ, по косвенным данным, уже превышает 1 млн человек, роль артерий, по которым распространялся вирус, сыграли автомобильные магистрали, вдоль которых сосредоточивалось большое количество проститу­ток, обслуживающих шоферов [169].

Для Таиланда иностранный сексуальный туризм обеспечивает значительную часть национального дохода, поэтому исключи­тельно высокие темпы роста заболеваемости в этой стране в начале 90-х годов несомненно обусловлены с завозом ВИЧ этой категории лиц из США и Западной Европы [170].

В настоящее время на рапространение ВИЧ-инфекции внутри той или иной страны могут влиять противоэпидемические и профилактические мероприятия.

Число случаев СПИД по странам, которое зарегистрировано ВОЗ на конец 1995 г., и число вновь зарегистрированных случаев по континентам возрастало [171].

К началу 1996 г. в ВОЗ было сообщено странами о 1 291 810 случаев СПИД [171]. Лишь 15 государств до 31.12.1995 не сооб­щили о зарегистрированных случаях СПИД. Среди них было только 5 крупных: Афганистан, Киргизия, КНДР, Монголия, Таджикистан; остальные — мелкие островные государства. Так

как мы в России наблюдали инфицированных ВИЧ граждан почти из всех перечисленных крупных стран, то можно с уверен­ностью утверждать, что к началу 1996 г. пандемия полностью охватила мир.

По расчетам экспертов Совместной программы ООН по ВИЧ/ СПИД (UNAIDS) [172], которые учитывали как несообщенные к 31.12.95 случаи, так и недиагностированные случаи СПИД, к концу 1995 г. 20,1 млн людей были заражены ВИЧ или больны СПИД, из них мужчин более 11 млн, женщин 9 млн. В начале 1996 г. ежедневно заражались ВИЧ 7500 человек.

Как мы отмечали ранее, сообщенные и расчетные сведения о числе случаев СПИД не являются достаточно удобными показа­телями для оценки распространенности ВИЧ-инфекции в тех или иных странах.

По числу зарегистрированных случаев СПИД США значи­тельно опережали другие страны: здесь было зарегистрировано более 500 000 больных СПИД. Однако по подсчетам группы UNIAIDS [173], сделанным по официальному источнику [171], в США 1994 г. лишь 0,51 % взрослого населения в США были инфицированы ВИЧ, что является относительно низким показа­телем по сравнению с другими странами. В то же самое время в республике Гаити было зарегистрировано 4967 случаев СПИД, но инфицировано, по расчетам той же группы, 4,44 % взрослых, а в других государствах Карибского бассейна (кроме Кубы, где показатель был на два порядка ниже) 0,9 — 4,0 % взрослого на­селения.

Близкие расчетные показатели пораженности населения при­водятся для Камбоджи и Таиланда. Для Индии, Брунея, Малай­зии расчетный показатель был менее 0,5 %, а для остальных стран Азии расчетные показатели были еще на один порядок ниже.

Наибольший процент пораженных ВИЧ, по мнению специа­листов UNAIDS, должен был в 1994 г. наблюдаться среди насе­ления Ботсваны — 18,01; Зимбабве — 17,35; Замбии — 17,01; Уганды — 14,54; Малави — 13,62.

В остальных странах Африки, “Южнее Сахары”, по термино­логии авторов, уровень пораженности ВИЧ взрослого населения также превышал 1 %.

Наиболее пораженными европейскими странами, по этим расчетам, в 1994 г. были Испания (0,58 % взрослого населения), Швейцария (0,32 %), Италия и Франция (около 0,31 %). В Бель­гии, Австрии, Дании, Португалии, Люксембурге, Ирландии было поражено 0,1 — 0,2 % взрослых, в остальных странах Западной Европы — менее 0,1 %.

В Восточной Европе стойкое лидерство по расчетному уровню пораженности населения занимала Польша (0,05 %), за ней сле­довала Чехия (0,04 %).

Следует отметить, что расчетные показатели пораженности населения России, предложенные экспертами, 0,004 %. Насколь­ко они расходятся с нашими данными?

В период 1988 — 1990 гг. (табл. 9) увеличение числа новых случаев ВИЧ-инфекции (пик 1989 г. — 268 случаев) было связано с внутрибольничными вспышками на юге России (Элиста, Poc- тов-на-Дону, Шахты, Волгоград, Ставрополь). К счастью, эти вспышки были своевременно обнаружены, и в дальнейшем уве­личение числа новых случаев снизилось. Период 1991 — 1995 гг. характеризовался медленным приростом общего числа зареги­стрированных случаев ВИЧ-инфекции, которое к 1995 г. перева­лило за 1000 (1062 случая на 31.12.95). В 1991 г. было обнаружено 81, в 1992 г. - 87, в 1993 г. - 108, в 1994 г. - 156 и в 1995 г. - 189 новых случаев.

В период 1991 — 1995 гг. отмечался ежегодный прирост числа вновь зарегистрированных случаев. Однако этот показатель не является достаточно информативным, так как ежегодно обследо­валось разное количество лиц, при этом также отмечались коле­бания в численности разных обследованных групп.

Неуклонное увеличение показателя, характеризующего число новых случаев ВИЧ-инфекции, выявляемое ежегодно на 100 000 обследований, следует считать несомненным свидетельством продолжающегося распространения ВИЧ среди населения РФ. Этот показатель вырос с 1991 по 1995 г. с 0,33 до 0,97, т. е. в 3 раза.

При этом число выявляемых случаев возрастало, несмотря на постепенное снижение количества обследуемых лиц.

Хотя в 1994 г. было выявлено 156, а в 1995 г. — 189 инфици­рованных лиц, фактическое увеличение показателя в 1995 г. по сравнению с 1994 г. в пересчете на количество обследованных лиц составило 36,6 % (в 1994 г. по сравнению с 1993 г. — 57,8 %).

Постоянное увеличение числа впервые зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в 90-е годы также является одним из признаков продолжающегося распространения вируса. При этом следует учитывать, что за исследуемый период умирали значи­тельно меньше ранее выявленных ВИЧ-инфицированных лиц, чем было вновь зарегистрировано. В связи с этим можно утверж­дать, что распространенность ВИЧ-инфекции среди населения РФ год от года возрастала (рис. 11).

В 1991 — 1995 гг. была отмечена тенденция к увеличению абсолютных и относительных показателей вновь зарегистриро­ванных случаев ВИЧ-инфекции, несмотря на низкие абсолютные цифры, почти во всех обследованных группах населения: гомо­сексуалисты и бисексуалисты; доноры; беременные; лица, воз­вращающиеся из-за рубежа; взрослые, обследуемые по клиничес­ким показаниям.

⅛ Таблица 9

Результаты обследования населения России на антитела к ВИЧ в 1987—1995 гг.

Плановое обследование

Неплановое обследование

Всего сообщено по России

Таблица 9 (продолжение)

Неплановое обследование

Всего сообщено по России

* — число серопозитивных на 100 000 обследованных. ** — указана причина обследования.

Рис.11. Изменение числа случаев ВИЧ-инфекции в России 1987—1996 гг. (по полугодиям).

1 — первое полугодие; 2 — второе полугодие.

Незаштрихованная часть столбца соответствует числу умерших ВИЧ-инфицирован­ных лиц.

При этом увеличение показателей распространенности ВИЧ- инфекции в разных группах могло быть обусловлено разными причинами. Так, некоторое увеличение показателя инфициро­ванное™ среди доноров (с 0,07 на 100 000 обследований в 1994 г. до 0,15 в 1995 г.), кроме общего увеличения числа инфицирован­ных лиц, могло быть обусловлено также изменениями в структуре донорства. К этим изменениям следует отнести практику при­влечения к сдаче крови “родственников” предполагаемых реци­пиентов, что на практике может означать появление платных доноров из угрожаемых по ВИЧ-инфекции контингентов.

Увеличение числа зарегистрированных инфицированных ВИЧ лиц из числа возвращающихся из-за рубежа может быть объяс­нено как ростом заболеваемости в тех странах, откуда они воз­вратились, так и изменением их полового поведения в сторону увеличения числа половых партнеров за рубежом.

Увеличение числа новых случаев ВИЧ-инфекции, которые обнаруживаются среди пациентов, обследуемых по клиническим показаниям, может означать как истинное увеличение числа ин­фицированных, так и улучшение клинической диагностики.

Увеличение числа инфицированных среди беременных в 1994—1995 гг. возможно свидетельствует об увеличении циркуля­ции ВИЧ в гетеросексуальной популяции.

Не вполне объяснимы стабильные показатели выявляемости ВИЧ-инфекции среди больных венерическими заболеваниями в 1994—1995 гг. Однако показатели обнаружения инфицированных лиц в этой группе, как и следует ожидать вследствие общих путей передачи ВИЧ, были выше, чем среди доноров и беременных — группах более представительных для характеристики взрослой возрастной группы населения в целом.

Прочие обследуемые группы являются весьма неоднородными по признакам, интересующим нас с точки зрения эпидемиологии ВИЧ-инфекции, и мы можем лишь констатировать, что и в этих группах происходит постепенное распространение ВИЧ.

Огромное количество обследований, о причинах которых ни­чего не известно, сообщаемых под рубрикой “прочие” — около 6 млн в 1994 г. и более 5 млн в 1995 г. подтверждает наше мнение о том, что многие обследования (соответственно 27,2 и 27,6 %) проводятся вне правил, предписанных инструкциями Минздрава РФ.

Увеличение показателей выявляемости ВИЧ-инфекции среди лиц, проходящих анонимное добровольное обследование, под­тверждает большое значение этого подхода для своевременного выявления ВИЧ-инфицированных, однако эти показатели не дают сведений о распространенности ВИЧ-инфекции из-за от­сутствия характеристики лиц добровольно и анонимно обраща­ющихся на обследование.

О значении тех или иных путей передачи ВИЧ при заражении российских граждан дают определенное представление данные, представленные в табл. 10, в которой приводятся ведущие фак­торы риска заражения, сообщенные пациентами при собеседова­нии с эпидемиологами. Из этих данных видно, что в России доминирует половой путь передачи (в 1995 г. половой путь был установлен в 96,1 % случаев с известным эпидемическим анам­незом). При этом процент лиц с предполагаемым заражением при гомосексуальном контакте возрастает (с 37,2 % в 1994 г. до 41,3 % в 1995 г.). Преобладание мужчин среди лиц, с неустанов­ленным путем заражения (они составили 76,1 % всех лиц, у которых в 1991 — 1995 гг. фактор риска остался неизвестным), вероятно, также связано с их заражением при гомосексуальных контактах.

Предвестником грядущей катастрофы следует считать обнару­жение в 1996 г. первых 58 случаев инфицирования с наиболее вероятной передачей ВИЧ при парентеральном употреблении наркотиков. Остальные пути передачи ВИЧ в 1991 — 1995 гг. имели небольшое значение и характеризовались единичными случаями.

g; Таблица 10

Распределение ВИЧ-инфицированных в России по основным факторам риска________________

Количество зарегистрированных случаев

К числу негативных моментов относится зарегистрированный впервые с 1987 г. случай передачи при переливании крови, свя­занный с халатностью медицинского персонала станции перели­вания крови. Важно, что одной из причин случившегося было то, что персонал станции переливания крови настолько привык к ложноположительным результатам тестирования, что уже зара­нее, не дожидаясь подтверждающего ответа из лаборатории, на­клеивал на бутылки с кровью этикетку “Антител к ВИЧ нет”. Этот случай свидетельствует о снижении у медицинских работ­ников ощущения опасности распространения ВИЧ-инфекции и не исключает, что в некоторых случаях может быть перелита кровь с заведомо Положительной реакцией на антитела к ВИЧ в иммуноферментных исследованиях.

Обнаруженные отдельные случаи внутрибольничного зараже­ния были связаны с нозокомиальными очагами, существовавши­ми в больницах на юге России в 1988 — 1989 гг. Показательно, что в одном из случаев мать инфицированного ребенка, нахо­дившегося в 1989 г. в одной из больниц, где существовал очаг, в течение многих лет намеренно избегала его обследования до тех пор, пока у ребенка иммунодефицит не проявился клиничес­ки.

Наибольший интерес представляет тот факт, что в разных районах РФ отмечалось преобладание среди зарегистрированных ВИЧ-инфицированных лиц одной из двух групп: гомосексуалис­тов или гетеросексуалистов. Например, в Москве и Московской области мужчин-гомосексуалистов было 66,5 % (из 251 лица с установленным риском передачи). При этом отмечалось самое большое число новых случаев ВИЧ-инфекции (45,3 % всех новых случаев за 1991—1995 гг.). Так, с начала 1991 г. число инфици­рованных в Москве выросло с 62 до 272 в 1995 г., т. е. почти в 4,5 раза.

В крупных портах Калининграда, Мурманска среди лиц с известными факторами риска заражения преобладали мужчины- гетеросексуалисты (80,7 % и 70,6 % соответственно), преимуще­ственно моряки, заразившиеся за рубежом. В Санкт-Петербурге и Ленинградской области не было явного преобладания той или иной группы (40,7 % из лиц с установленным путем заражения — гомосексуалисты, 59,3 % — гетеросексуалисты).

Прирост числа ВИЧ-инфицированных отмечается в Москве и области, Санкт-Петербурге и Ленинградской области, а также суммарно по всем остальным территориям, за исключением Рос­товской области, Калмыкии, Волгоградской области, где число зарегистрированных случаев остается стабильным, так как в этих областях отмечается наибольшее число случаев смерти от СПИД (детей, зараженных во внутрибольничных очагах) (рис. 12).

Рис 12. Изменение числа инфицированных лиц в разных регионах России.

Линия с точками обозначает рост числа случаев ВИЧ-инфекции в Москве и Москов­ской области; сплошная линия — в Санкт-Петербурге и Ленинградской области; линия с квадратами — в Ростовской области; линия с двойным крестом — в Калмы­кии; линия с кругом — в Волгоградской области; линия с ромбом — на всех прочих территориях России вместе взятых.

Таким образом, можно сделать вывод, что в России в период, предшествовавший 1995 г., продолжалось медленное распростра­нение ВИЧ-инфекции.

Наиболее крупный очаг с преобладанием передачи ВИЧ в среде мужчин-гомосексуалистов сформировался на территории Москвы и Московской области, второй по значению очаг — в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. В остальных райо­нах число инфицированных оставалось незначительным и случаи ВИЧ-инфекции были связаны с заражением за рубежами России или в московском или петербургском очаге. В то же время инфицированные ВИЧ лица были обнаружены к 1995 г. уже на 61 из 89 территорий РФ, что указывает на дальнейшее распро­странение ВИЧ-инфекции.

Отсутствие уменьшения показателей заболеваемости в какой- либо из обследованных групп свидетельствовало о том, что ме­роприятия в отношении предупреждения распространения ВИЧ- инфекции не являются эффективными.

Таблица 11

Распределение ВИЧ-инфицированных в России по возрасту и полу на 1.07.96 г.

По основным демографическим показателям в России преоб­ладали инфицированные ВИЧ в возрасте 20 — 40 лет (56,2 % всех зарегистрированных дети до 15 лет), в основном зараженные в нозокомиальных очагах (26,1 %). Доля детей постоянно умень­шалась. Среди взрослых ВИЧ-инфицированных 74,1 сос-тавляли мужчины (табл. 11).

При этом следует отметить, что на самом деле число извест­ных случаев было больше: более 20 пациентов наблюдались ано­нимно и их не регистрировали в официальной статистике.

Истинное число зараженных ВИЧ на территории РФ можно рассчитать с помощью различных методик. Самое приблизитель­ное число инфицированных, проживающих на территории Рос­сии в 1995 г., очевидно, во столько раз больше, чем выявлено, во сколько раз российских граждан, не обследованных на анти­тела к ВИЧ, больше, чем обследованных. Так, если в 1995 г. было обследовано приблизительно 15 млн человек из 150 млн, насе­ляющих Россию (доноры обследовались по нескольку раз), и было выявлено 189 случаев ВИЧ-инфекции, то истинное коли­чество инфицированных было в 10 раз больше, т. е. 1890. К этому числу следует прибавить ранее выявленные случаи ВИЧ-инфек­ции. Это означает, что в России в 1995 г. проживало около 3000 инфицированных.

Однако этот подход нельзя считать точным, так как отмеча­ется значительная разница в пораженности ВИЧ населения раз­ных территорий России и разных групп населения. Так, в Москве в 1995 г. был выявлен 91 инфицированный, и сделано для этого 1 723 300 исследований, т. е., судя по этим числам, ВИЧ-инфек­ция в этом городе встречалась значительно чаще (5,23 на 100 000 обследований), чем в целом по России.

Если предположить, что мужчины-гомосексуалисты составля­ют как минимум 3 % сексуально активных взрослых мужчин, то в России их должно проживать 1—1,5 млн. При минимальной заболеваемости 46,6 на 100 000 обследованных (см. выше) среди них должно быть около 800 инфицированных. Вероятно, это минимальное количество, так как, по другим нашим данным, пораженность среди них значительно выше. Кроме того, многие расходятся во мнении о численности группы гомосексуалистов.

Таким образом, точная оценка количества инфицированных ВИЧ среди населения зависит от ряда малодоступных показа­телей (количество мужчин-гомосексуалистов, наркоманов, вво­дящих наркотики внутривенно и т.п.). Однако очевидно, что к 1996 г. число инфицированных ВИЧ россиян еще не превысило 10 000, что, однако, не оставляет надежд на то, что ущерб от эпидемии в России будет меньше, чем в других странах.

Наиболее драматические события, связанные с ВИЧ-инфек­цией, ожидают Россию в ближайшем будущем. Уже в 1996 г. началось массовое распространение ВИЧ среди наркоманов, что привело к удвоению (по сравнению с первым полугодием 1995 г.) числа новых случаев, выявленных в России за первые 6 мес 1996 г. (180 новых случаев). К сентябрю 1996 г. число зареги­стрированных случаев ВИЧ-инфекции среди жителей России превысило 1500. Наиболее вероятно, что к концу 1996 г. оно может достигнуть нескольких тысяч, так как очаги ВИЧ-инфек­ции с преимущественной передачей в среде наркоманов уже были обнаружены в самых разных районах: Краснодарском крае, Ка­лининградской области, в Тюменской области и т.п.

Эксперты единодушны в том, что пандемия ВИЧ-инфекции будет продолжать развиваться в ближайшие десятилетия [1, 3]. По нашему мнению, это произойдет даже в случае появления эффективных лекарственных препаратов или препаратов для про­филактики, так как экономические условия не позволят быстро обеспечить такими препаратами основную массу людей. Имеют­ся, однако, значительные расхождения в прогнозах роста заболе­ваемости. Так, ВОЗ [1] предполагает, что к 2000 г. на земном шаре будет “более 20 млн” инфицированных лиц. Эксперты объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (UNLWS), с 1996 г. заменившей Глобальную Программу ВОЗ по СПИД, счи­

тают [172], что к 2000 г. будет уже около 20 млн больных СПИД, а инфицированных ВИЧ — 30—40 млн.

Согласно более ранним прогнозам группы экспертов [3], по­раженность населения ВйЧ может достигнуть в Северной Америке 1,7 %, в Латинской Америке — 0,67 %, в Западной Европе — 0,4 %, в Восточной Европе — 0,003 %, в Африке “Под Сахарой” — 3,8 %, в Карибском бассейне — 10,0 %, в Юго-Восточной Азии — 3,93 %, в Северо-Восточной Азии — 0,0025 %, в Средиземноморье — 0,25 %, в Океании — 0,06 % населения.

Попытки создания модели распространения эпидемии ВИЧ- инфекции предпринимались с момента обнаружения заболева­ния. Эти модели принято делить на четыре группы [3]. К первой группе относятся наиболее ранние модели, которые предполага­ли, что СПИД способен бесконечно распространяться в темпах, прямо пропорциональных числу зарегистрированных случаев СПИД. Прогнозы в этих моделях строились обычно с помощью Некой прямой, символизирующей бесконечно долгое увеличение заболеваемости, или даже гиперболы, в зависимости от энтузи­азма авторов. В СССР в конце 80-х годов были сделаны попытки экстраполировать бурный рост числа регистрируемых случаев в США на предполагаемую заболеваемость в России, в результате чего были опубликованы поистине фантастические предположе­ния о 100 млн или даже о 350 млн зараженных советских граждан в 2000 г.

Вторая группа моделей в принципе отличалась только тем, что исходила из нулевой гипотезы, предполагая, что эпидемия нача­лась в определенной стране в определенном году, до которого ВИЧ-инфекции не было. Третья группа отличалась добавлением некоторых показателей, связанных с вероятностью передачи.

Четвертая группа моделей, заслуживающая наибольшего ин­тереса, строилась на особенностях полового поведения отдельных групп населения, и в эти модели вводились самые разнообразные показатели, связанные с опасным поведением, вплоть до частоты отдельных клинических проявлений венерических заболеваний, которые, как мы знаем, влияют на возможность распространения ВИЧ.

Эти модели достаточно обстоятельны, однако расчет с их помощью вероятного количества источников и числа будущих жертв затруднен, так как обычно нет данных о реальной величине большинства показателей: процентного соотношения групп на­селения, участвующих в передаче, среднего числа половых парт­неров в группах, количества введений одним шприцем наркоти­ков и т.п. Как правило, модели не учитывают и “географичес­кого фактора”, т.е. процесса распространения ВИЧ из одного района в другой. Ведь половые связи или введение наркотиков, как мы уже неоднократно отмечали, приводят к заражению ви­

русом только в случае, если ВИЧ уже циркулирует среди насе­ления данной местности. По этой причине модели скорее инте­ресны для изучения эпидемического процесса, чем для реального прогнозирования эпидемии.

Для демонстрации сложности такого прогноза приведем со­ответствующий пример.

Чтобы рассчитать, например, количество зараженных ВИЧ в России в каком-либо году, необходимо иметь следующие, в принципе малодоступные для нас показатели: количество источ­ников в начале изучаемого периода и количество активных ис­точников, участвующих в передаче, действующих в данный пе­риод времени. Активные источники распадаются на несколько групп с разной скоростью распространения ВИЧ: мужчины-го­мосексуалисты, наркоманы, гетеросексуалисты. Наркоманы зара­жаются при употреблении наркотиков и половых контактах. Нар­команы и гетеросексуалисты делятся на мужчин и женщин, что имеет значение для учета количества рождений инфицированных детей.

Частота передачи ВИЧ обусловлена числом партнеров по сексу или введению наркотиков, количества и формы половых сношений с источником ВИЧ, числа совместных введений нар­котиков.

Некоторые показатели могут быть известны. Например, число инфицированных к началу изучаемого периода может быть при­близительно рассчитано по данным обследований населения. Предположим, что к началу 1994 г. в России было зарегистриро­вано примерно 600 источников, за 1994 г. было обнаружено 150 новых случаев инфицирования на 20 млн обследованных. Не­трудно рассчитать, что к началу 1995 г. из 150 млн россиян могли заразиться приблизительно 1125. За 1994 г. умерли 50 заражен­ных. Таким образом, можно предположить, что к началу 1995 г. на территории России было около 1700 (600 + 1125 — 50) источ­ников ВИЧ. (Расчеты, конечно, можно делать с помощью точных статистических данных, но мы сознательно округляем цифры для ясности подсчета.)

Сведений о внутрибольничной передаче ВИЧ в 1995 г. не поступило, поэтому внутрибольничный путь мы не вводим в расчет. Следовательно, 200 инфицированных детей не принимали участия в передаче ВИЧ.

Таким образом, можно предположить, что в течение 1995 г. в передаче ВИЧ половым путем и при употреблении наркотиков могли участвовать примерно 1400 человек. По нашим данным, примерно половина из них были гомосексуалисты: среди них с постоянным половым партнером могло быть больше анальных сношений, а со случайными — оральных. Предположим, что 700 гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ до 1995 г., имели в

1995 г. 3500 половых партнеров, т.е. в среднем по 5 (от 1 до 10), а каждый инфицированный имел с ними 300 (от 1 до 30) половых сношений, половина из которых была анальные, а половина — оральные.

Предположим, что к заражению ВИЧ приводит 10 % анальных сношений и весьма редко (предположим, 0,1 %) оральных.

Если бы мы брали усредненные цифры, то пришли бы к ошибочному предположению, что заразиться должны все парт­неры. Действительно, если считать, что 5 партнеров имели в среднем по 10 анальных сношений с ВИЧ-инфицированным, то получается, что риск заражения для них составлял бы 100 %. На самом же деле частота и форма контактов могла сильно варьи­ровать от партнера к партнеру. На частоту и форму половых контактов могли влиять какие-то местные факторы, связанные с конкретными условиями территории, на которой проживал ин­фицированный.

Те из партнеров, кто имел более 10 анальных сношений с инфицированными, имел весьма высокий риск заражения, а те, кто не имел анальных сношений с инфицированным, — весьма низкий. C постоянным половым партнером могло быть больше анальных сношений, а со случайными — оральных и т.п. В ре­зультате могли быть случаи, когда ВИЧ-инфицированный имел за год 20 половых партнеров, из которых лишь 1 постоянный подвергался достаточно большому риску заражения, так как имел много анальных сношений с инфицированным. Некоторые го­мосексуалисты могли иметь половые сношения с несколькими ранее инфицированными партнерами, что повышало для них возможность заражения. Напротив, не исключены варианты, когда зараженные имели контакты только с другими зараженны­ми. Таким образом, очевидно, что вычислить, сколько половых партнеров ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов могли зара­зиться за год от ранее инфицированных, достаточно сложно. Этот показатель может колебаться, и его необходимо вычислять для каждой территории, собрав достаточные статистические данные о половом поведении гомосексуалистов.

Теоретически максимальное число заразившихся гомосексуа­листов может быть равно числу половых партнеров за год, если все имели анальные сношения, а минимальное может составлять всего несколько человек в том случае, если все они применяли другие формы половых сношений. Сбор подобных сведений до­статочно сложен, поэтому ориентироваться приходится на эмпи­рические показатели, например на данные эпидемиологических расследований. Так, от первого инфицированного ВИЧ, обнару­женного в России, в течение 3 лет его половой активности заразились 5 из 22 партнеров, т.е. в год заражалось около 7,5 % его половых партнеров. В другой цепочке из 120 партнеров,

которые имели половые связи с кем-либо инфицированным за 5 лет, инфицированных было 15, т.е. речь идет о 2,5 % инфици­рованных партнеров за год. Как видно, и здесь имеются значи­тельные расхождения, однако наиболее вероятно, что за год заражается менее 10 %, а вероятнее всего 4—5 % половых парт­неров ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов. Таким образом, понятно, почему скорость распространения ВИЧ в этой группе пока не слишком велика. Даже при росте количества партнеров число половых актов с ними возрастает не столь стремительно, так как его физические возможности в известной мере ограни­чены.

Если от 700 инфицированных гомосексуалистов за год зара­зится 5 % из 3500 партнеров, то это составит лишь 175 человек. От тех из них, кто заразился в течение 1 года, может заразиться еще несколько человек и т.п. Таким образом, при заданных нами показателях числа половых партнеров в течение 1 года от 700 инфицированных гомосексуалистов могут заразиться около 200 человек.

Еще медленнее может идти распространение ВИЧ среди ге- теросексуалистов.

Однако если половое поведение гомосексуалистов Изменится в сторону увеличения числа половых партнеров., то картина может резко измениться. Если предположить, что лишь 20 % инфицированных (140 человек) будут иметь по Ю0 половых парт­неров в год (14 000 человек), то в этом случае только ’Непосред­ственно от них может заразиться за год до 700 человек, что приведет за год к фактическому удвоению числа инфицирован­ных ГОмбСексуалистов. По всей видимости, именно подобная ситуация сыграла ведущую роль в сравнительно быстром распро­странении ВИЧ в США, где гомосехсу^исты, проводившие все свободное время в “банях”, имели исключительную возможность находить новых партнеров.

Увеличение числа половых Партнеров среди гетеросексуалис- ToBили появление среди ни,х группы инфицированных с боль­шим количеством половых партнеров (например, проституток) может ускорить развитие эпидемии. Однако и здесь имеются факторы, ограничивающие вероятность быстрого распростране­ния ВИЧ.

Совершенно иную группу составляют лица, вводящие нарко­тики внутривенно. В этой группе в зависимости от местных условий могут создаваться ситуации, когда распространение ин­фекции может быть очень быстрым. В Москве циркуляции ВИЧ среди наркоманов практически не было отмечено вплоть до се­редины 1996 г. Факторы, которые влияли на этот процесс, были отмечены выше, среди них немаловажным было и то, что ВИЧ не был занесен в эту популяцию. В то же время на Украине к

этому времени было выявлено до 5000 зараженных наркоманов. При этом решающее значение для быстрого распространения наркотика сыграли внешне малозначащие местные особенности торговли наркотиками методом обмена пустого шприца клиента на заполненный наркотиком шприц предыдущего клиента. Если инфицированный наркоман даже только 1 раз в неделю прибегал к такой покупке наркотика, то от него должны были заразиться за год до 30 % тех, кому доставался его шприц, т.е. примерно 15 человек. В среднем передача ВИЧ от них в свою очередь могла продлиться еще по полгода (от взятого нами периода расчета, равного 1 году), т.е. от каждого до конца взятого периода зара­зиться еще по 5 человек (всего 75). От каждого из них до конца года заразится ∏o крайней мере по 1 наркоману. Таким образом, за 1 год от наркомана при подобном способе приобретения наркотика в течение .года может заразиться более 150 человек [15 + (5?15) + (75x1)]. Через 2 года число зараженных от одного источника может достигнуть уже 22 500. Нескольких лет доста­точно, чтобы инфицированной оказалась вся популяция нарко­манов, прибегающих к такой форме приобретения наркотика.

Варьирование полового поведения, практики введения нарко­тиков, появление новых наркотико.в и т.п на разных территориях России не всегда можно предугадать, поэтому прогнозирование развития эпидемии в масштабах такой страны, как Россия, не может быть иным. Можно делать только локальные прогнозы, например предположить, что пораженность \гомосексуалистов в Москве может значительно возрасти до 2000 Iy Так как в неко­торых районах России практика введения наркотиков может не отличаться от украинской, то быстрое поражениях этой популя­ции, которое несомненно уже началось за счет завС^оза ВИЧ из Украины, произойдет в ближайшие 2—3 года.

В прогнозировании развития эпидемии следует учитывать также и фактор полного заражения ВИЧ какой-либо популяции, когда практически все наркоманы или все гомосексуалист^’ ^на определенной территории, которые подвергались риску зараже­ния, оказываются зараженными. В дальнейшем часть зараженный умирают, но их общее число не уменьшается за счет заражения подрастающей молодежи или за счет более рискованного пове­дения ранее не заразившихся. Графически такое состояние забо­леваемости характеризуют как плато. Снижение количества зара­женных может быть обусловлено вымиранием зараженных, а также эффективными профилактическими мероприятиями, ко­торые в принципе также необходимо вводить в модели распро­странения ВИЧ, что разумеется делает их еще более сложными и менее надежными.

Следует учитывать, что ни одна модель не может предугадать реального развития эпидемии в тех случаях, когда изменение

эпидемической ситуации связано с неожиданным изменением какого-либо показателя, происходящим из-за социальных пере­мен. Так, вспышка ВИЧ-инфекции среди наркоманов на Украи­не оказалась неожиданной для большинства исследователей, од­нако то, что такое может произойти где-то на территории быв­шего СССР, нетрудно было предугадать и без математического моделирования, и без наших пространных рассуждений.