Глава 12 ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Организация противодействия развивающейся пандемии и борь­ба с ее разрушительными последствиями являются в настоящее время наиболее важной задачей международной и национальной политики в области здравоохранения.

ВОЗ в ряде документов [1, 58] выделяет 4 основных направ­ления деятельности, направленные на борьбу с эпидемией ВИЧ- инфекции и ее последствиями:

1) предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее такие элементы, как обучение безопасному половому поведению, распространение презервативов; лечение (других) болезней, пере­дающихся половым путем, обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней;

2) предупреждение передачи ВИЧ через кровь методами снаб­жения безопасными крове продуктами, обеспечения асептических условий при инвазивной, нарушающей кожную целостность, хи­рургической и стоматологической практике;

3) предупреждение перинатальной передачи ВИЧ методами распространения информации о предупреждении передачи ВИЧ, перинатальной передаче и планировании семьи, обеспечения ме­дицинской помощи, включая консультирование, женщинам, ко­торые инфицированы ВИЧ;

4) организация медицинской помощи и социальной поддерж­ки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим.

Хотя можно дискутировать, действительно ли подобные фор­мулировки первых трех основных задач достаточно полно и точно покрывают все аспекты профилактики ВИЧ-инфекции, нет со­мнения, что они могут быть использованы как основные прин­ципы для обсуждения в непрофессиональной среде.

При этом считаем необходимым заметить, что осуществление мероприятий по профилактике ВИЧ является гораздо более сложным, чем представляют себе многие организаторы здраво­охранения в России, и на этом пути пока неудачи встречаются гораздо чаще, чем заметные успехи.

Весьма характерно, что исследованиями в этой области зани­мается намного меньше специалистов, чем разного рода лабора­торными исследованиями, и на деятельность в этом направлении расходуется заметно меньше средств, чем это необходимо.

Мы можем разделить мероприятия, направленные на проти­водействие распространению вируса, на противоэпидемические и профилактические, но при ВИЧ-инфекции это иногда бывает непросто, даже исходя из стандартного положения, что противо­эпидемические мероприятия проводятся тогда и там, где уже имеется эпидемия, в очагах, а профилактические — в тех случаях, где эпидемии еще нет, или вне очагов.

Собственно противоэпидемические мероприятия могут быть направлены на источник инфекции, пути передачи или воспри­имчивый контингент, что в случае с ВИЧ-инфекцией также иногда достаточно трудно четко разграничить.

Вопреки распространившейся традиции, выявление источни­ков ВИЧ, т.е. “диагностику ВИЧ-инфекции”, мы рассматриваем лишь как метод наблюдения за распространением ВИЧ и как способ обнаружения инфицированных ВИЧ, а не как противо­эпидемическое мероприятие. Это обусловлено тем, что не само “выявление” источника, а методы воздействия на него могут повлиять на эпидемический процесс.

Как можно заметить из некоторых наших наблюдений, опи­санных выше, диагностировать ВИЧ-инфекцию еще не означает прервать ее распространение.

Классическая идея “ликвидации” источников инфекции нашла на практике борьбы с ВИЧ-инфекцией воплощение толь­ко в попытках рекомендовать искусственное прерывание бере­менности ВИЧ-инфицированным женщинам. Однако эта идея оказывается непродуктивной из-за того, что от зараженных жен­щин инфицированными даже без влияния предупредительных мероприятий рождается менее половины детей. Это обусловлено тем, что более половины плодов гибнет “заодно” с инфициро­ванными, будучи на самом деле здоровыми. Учитывая это, врач не может брать на себя ответственность рекомендовать прерыва­ние беременности ВИЧ-инфицированной женщине, по “эпиде­миологическим показаниям” [177].

Нельзя не отметить также, что инфицированный ребенок только в особых условиях, которые мы описали выше, как пра­вило, не по своей воле, принимает участие в эпидемическом процессе как источник заражения.

Совершенно иной вопрос заключается в том, как беремен­ность или роды отразятся на состоянии здоровья матери. Кроме того, прерывание беременности у ВИЧ-инфицированных жен­щин диктуется в основном социальными причинами, и никак не является противоэпидемическим мероприятием. В принятии ма-

тсрью такого решения могут играть роль такие соображения, как недостаток материальных средств, в том числе связанный с за­болеванием ВИЧ-инфекцией, опасения, что ребенок не будет иметь средств к существованию в случае смерти родителей и т.п. Таким образом, вопрос о прерывании беременности у ВИЧ-ин­фицированной женщины должна решать сама женщина, но не врач или эпидемиолог, исходящие из соображений “целесообраз­ности”.

“Изоляция” источника инфекции при ВИЧ-инфекции (весь­ма эффективный метод при других инфекциях) достаточно за­труднительна, так как, по-видимому, большинство зараженных остается потенциальными источниками до конца жизни, т.е. по крайней мере несколько лет. Однако вопрос о возможности ис­пользования этого подхода по-прежнему обсуждается.

Реальный опыт изоляции ВИЧ-инфицированных имеется только на Кубе. Первоначально всех выявленных инфицирован­ных ВИЧ лиц там помещали в “санаторий” типа лепрозория, где обеспечивали лечением, возможностью выполнять определенные виды труда и т.п. Пациентам этого санатория предоставлялась возможность поездки на экскурсии, разного рода представления и даже побывки у родственников под присмотром медицинских работников. Умеренные темпы развития эпидемии на Кубе воз­можно связаны с реализацией этого проекта.

Хотя нет сомнения, что изоляция ВИЧ-инфицированных может снизить уровень распространения ВИЧ на достаточно изолированных территориях, тем не менее имеется рад сущест­венных возражений против применения этого метода, кроме, разумеется, самого основного: возражений против непосредст­венного ущемления прав инфицированных.

Прагматические возражения против этого следующие:

1) невозможно организовать достаточно быстрое и на опреде­ленный период регулярное обследование всего населения на не полностью изолированной территории;

2) не удастся организовать обследование на антитела к ВИЧ как раз тех контингентов, которые поражены ВИЧ из-за того, что они несомненно станут активно избегать обследования, зная о его последствиях;

3) изоляция “выявленных” инфицированных приведет к тому, что остальное население не будет применять мер предосторож­ности из-за ложной уверенности, что все ВИЧ-инфицированные обнаружены и изолированы.

Несомненно, возможно и активное сопротивление изоляции со стороны ВИЧ-инфицированных. Так, мы наблюдали случай, когда гражданин Кубы, у которого диагноз ВИЧ-инфекции был поставлен в России, вместо возвращения на свою родину в “са­

наторий”, отбыл в неизвестном для нас направлении (впрочем, вероятно, в западном). При большом количестве ВИЧ-инфици­рованных контролировать такие случаи достаточно трудно.

Возражения экономического плана следующие: 1) слишком дорого будет стоить быстрое и повторное обследование всего населения; 2) слишком дорого обойдется обществу многолетняя изоляция зараженных ВИЧ, которым, несомненно, надо создать более приемлемые условия жизни, чем наказанным преступни­кам. Опыт Кубы показывает, что эти затраты достаточно высоки даже для страны с небольшим населением и малым числом зараженных ВИЧ.

Предположим,что этот подход был применен в России. Рас­ходы по пребыванию пациента (без лечения) в пансионате сред­него уровня составили бы в 1995 г. минимум 100 000 руб. в день, т.е. 36 500 000 руб. в год; тысячи пациентов — 36 500 000 000 руб. При средней продолжительности жизни 5 лет эта сумма для 1 000 пациентов составила бы 182 500 000 000 руб. Для 10 000 пациентов (число уже вполне реальное для России) — 18 250 000 000 000 руб. или 3 650 000 000 долл. Для развивающихся стран, где число инфицированных превышает 500 000 человек, такая мера была бы самоубийственной. Так как изоляция такого большого коли­чества людей не могла бы не иметь и других социальных послед­ствий, то в большинстве стран эта идея вообще не рассматрива­лась.

Иногда высказывается идея, что изолировать необходимо только тех инфицированных, которые заразились вследствие без­нравственного поведения. Мы должны возразить: правильно ли изолировать их для того, чтобы оставшиеся могли спокойно заниматься тем, за что ВИЧ-инфицированные дважды наказаны?

Как меру изоляции источников от восприимчивого контин­гента можно рассматривать депортацию инфицированных ВИЧ иностранцев. C территории СССР с 1986 г.

Добавим, что высылка инфицированных иностранцев, жена­тых на российских гражданках, создавала проблему разъединения семей. Западноевропейская традиция соблюдения прав человека однозначно осуждает ограничения на передвижения ВИЧ-инфи­цированных [178}.

Еще одна мера изоляционного плана — недопущение ВИЧ- инфицированных в общие стационары, ради которой в России проводится в ряде мест тотальное обследование всех лиц, посту­пающих в стационары. Предполагается, что таким образом можно предотвратить перенос ВИЧ, обусловленный нарушения­ми правил использования медицинского инструментария от ВИЧ-инфицированных к другим пациентам или медицинскому персоналу. Очевидно, предполагается, что ВИЧ-инфицирован­ные всегда должны получать медицинскую помощь в специали­зированных стационарах. Сомнительность этой программы, кроме дискриминации ВИЧ-инфицированных и ограничения их прав в доступности медицинской помощи, заключается в том, что во многих случаях госпитализация проводится по экстрен­ным показаниям, когда результаты обследования становятся из­вестны в лучшем случае через несколько дней после госпитали­зации, а следовательно, программа не достигает поставленной цели. Опыт показывает, что пациенты в большинстве случаев госпитализируются после сдачи крови на анализ “на СПИД”, а не после получения ответа.

Очевидная опасность этого подхода заключается в том, что “предгоспитализационное” тестирование порождает у медицин­ского персонала уверенность в безопасности, следствием чего являются увеличение числа нарушений и как минимум передача с нестерилизованным инструментарием других инфекций, рас­пространяющихся тем же путем, что и ВИЧ, внутрибольничное распространение которых обычно не несет серьезных последст­вий для персонала. Наконец, как было отмечено выше, тестиро­вание не обеспечивает 100 % выявления ВИЧ-инфицированных, в результате чего риск внутрибольничной передачи ВИЧ сохра­няется. Тем не менее сторонники “предгоспитализационного” тестирования уверены, что эта мера эффективно снижает риск передачи в больницах, потому что “экономические проблемы не позволяют обеспечить безопасность использования инструмен­тария в стационарах”. Абсурдность постановки такого вопроса очевидна. Кроме того, нетрудно подсчитать, что расходы на тес­тирование госпитализируемых лиц (по нашим подсчетам в Рос­сии тестируется до 8 млн. человек в год) зачастую превосходят вымышленные “дополнительные” расходы на стерилизационные процедуры.

Таким образом, хотя “предгоспитальное” обследование на на­личие антител к ВИЧ и может снизить риск внутрибольничной передачи за счет уменьшения числа неизвестных потенциальных источников, оно порождает некий психологический “порочный круг”, который повышает угрозу возникновения внутрибольнич­ных очагов других инфекций. Не исключено, что рост заболева­емости гепатитами с парентеральным путем передачи в России в 90-е годы — результат неправильной политики в этом вопросе. По-видимому, в плане профилактики внутрибольничной переда­чи более эффективно постоянное обучение персонала и совер­шенствование контроля. Недостаточно обеспечить медиков одно­разовыми шприцами, надо еще добиться того, чтобы их исполь­зовали действительно только один раз.

Близкая к изоляции инфицированных идея заложена во вве­дении в ряде стран сурового уголовного наказания за заражение или даже попытку заражения ВИЧ-инфекцией. Мы называем ее близкой потому, что и в данном случае предполагается запретить зараженному половые контакты или же изолировать его не сразу по выявлении, а в том случае, если он станет вести образ жизни, угрожающий заражением окружающим. Такой механизм был вве­ден в Российской Федерации соответствующей статьей Уголов­ного кодекса. Эта мера была в конце 80-х годов применена по крайней мере к 4 жителям СССР. Однако скоро все эти лица были под разными предлогами выдворены из мест заключения на том основании, что лагерная администрация испытывала за­труднения с их изоляцией от прочих заключенных.

Характерно, однако, что мотивы лагерной администрации сводились к защите инфицированных от возможных репрессий со стороны других заключенных. В ряде подобных учреждений предпринималась попытка изолировать ВИЧ-инфицированных в одиночных камерах или в больничных изоляторах, что было нарушением их прав, так как изоляция от других заключенных рассматривается как наказание. Таким образом, и при этом ме­роприятии возникает дополнительная проблема, которая может быть решена либо созданием специализированных мест заклю­чения для ВИЧ-инфицированных, либо интенсивным, направ­ленным обучением всех лиц, попадающих в места заключения методам безопасного поведения. Страны с большим количеством зараженных ориентируются на последний вариант решения про­блемы, его же придерживается ВОЗ [179]. Полагают, что обуче­ние заключенных особенно полезно, так как именно в тюрьме можно обучить многих лиц, эффективный контакт с которыми в другом месте невозможен (например, наркоманов).

Угроза уголовного наказания за распространение ВИЧ кажет­ся нам не более, а скорее менее эффективной, чем угроза уго­ловного наказания за воровство и другие преступления.

Наименее реальны привлечение к ответственности и изоляция мужчин-гомосексуалистов и наркоманов, так как заражение их связано с деятельностью, о которой пострадавшие предпочитают нс уведомлять официальные инстанции. То же может касаться проституток и лиц, относящихся, по бытовой терминологии, к категории “случайных половых партнеров”, так как их трудно обнаружить и в процессуальном порядке доказать, что именно они были источником заражения, не говоря уже о трудности доказательства, что половой контакт с ними вообще имел место. Нам известен случай, когда один гомосексуалист (врач-анестези­олог), после того как ему был поставлен диагноз ВИЧ-инфекции, был упомянут среди половых партнеров по крайней мере 5 ин­фицированных ВИЧ. Это позволяет утверждать, что он вполне сознательно продолжал распространять ВИЧ. Попытки возбудить против него уголовное дело имели место, но кончились безре­зультатно.

Заражение одного из супругов от другого, инфицированного ВИЧ, притом, что оба знали об опасности, мы наблюдали много­кратно, о чем упоминали выше. В некоторых случаях незаря­женные партнеры даже утверждали, что они намеренно хотели заразиться, чтобы тем самым разделить судьбу любимого чело­века.

В качестве изоляционной меры может рассматриваться и от­странение ВИЧ-инфицированных от донорства. Однако нам из­вестен случай, когда ВИЧ-инфицированная женщина, прекрасно знавшая о своем заражении, пыталась под своей девичьей фами­лией сдать кровь для переливания родственнику мужа с осознан­ной целью его заразить в наказание за плохое к ней отношение. При исследовании в крови были обнаружены антитела к ВИЧ, и ее, к счастью, не перелили, предупредив тем самым заражение реципиента. Таким образом, в данном случае воздействие на путь передачи оказалось более надежным. (Кстати, дело не дошло до судебного разбирательства.)

В раде стран мира практикуется методика самоустранения от непосредственного донорства лиц, имевших риск инфицирова­ния ВИЧ [180]. Донорам предлагается указывать в анкете, что их кровь “предназначена только для технического использования”, в случае, если у них были “факторы риска” (гомосексуальные связи, половые связи с наркоманами, проститутками, венеричес­кие заболевания и т.п.). Иногда указывается период “опасных связей” — обычно 3 или 6 мес до сдачи крови. Предполагается, что в случае указания этого срока происходит отсев доноров, которые могут находиться в серонегативном периоде, которых может не выявить обычная процедура тестирования. “Выбрако­ванная” таким образом кровь поступает на техническую перера­ботку, при которой происходит инактивация вируса. При таком

подходе сохраняется “право человека быть донором”. Иногда отстранение от донорства носит временный характер: на макси­мально возможный после рискованного эпизода серонегативный период.

Самостоятельной проблемой, которая широко обсуждалась в США после обнаружения случая довольно вероятного заражения пациентов от стоматолога, является вопрос об отстранении от работы инфицированных ВИЧ лиц, осуществляющих паренте­ральные вмешательства в медицинских учреждениях. Противо­эпидемическая эффективность этого мероприятия нигде и никем не изучалась. Основная сложность связана с тем, что отстранение от занятия хирургией означает резкое падение заработка, поэтому хирурги вполне заинтересованно резко выступают против этого мероприятия. Автору этой книги известны 2 подобных случая из жизни собственных пациентов. Оба случая происходили в пери­од, когда по законодательству СССР ограничения ВИЧ-инфици­рованных в профессиональной деятельности не допускались. Оперирующий гинеколог, инфицированный ВИЧ, около года продолжал оперировать женщин, стараясь избежать ранений и надевая несколько перчаток. В конце концов он вообще порвал с медициной. В другом случае врач-реаниматолог после несколь­ких месяцев раздумий согласился занять пост главного врача медицинского учреждения.

Наконец, в странах Европы, где на занятие проституцией выдается разрешение (она официально признана профессиональ­ной деятельностью), предпринимались попытки перевода инфи­цированных проституток на другую работу: в стриптизеры, про­давцами в порномагазины и т.п. Проблема, однако, в том, чтобы отстраненный от привычного источника дохода работник не за­нимался проституцией “в свободное от основной работы время”.

По этой причине не следует считать “легализацию” прости­туции, сопровождаемую регулярными обследованиями на анти­тела к ВИЧ, достаточно эффективной мерой профилактики. На­ряду с официально зарегистрированной всегда существует и не­легальная проституция.

Зарубежные исследователи в основном полагают, что основ­ной мерой по отношению к человеку, зараженному ВИЧ, явля­ется его обучение безопасному в плане заражения окружающих поведению. Претестовому и послетестовому консультированию при этом отводится основная роль [55].

Многие авторы приводят данные, показывающие, что лица, знающие о своем заражении, в общем и целом быстрее меняют свое половое поведение [181]. Однако эффективность этого под­хода нельзя считать абсолютной, хотя в ряде случаев имеются сведения о его безусловном успехе. Несомненно, что многочис­ленные факторы, которые влияют на поведение вирусоносителя

в течение многих лет после обнаружения заражения, способны разнонаправленно влиять на возможность передачи ВИЧ от него другому лицу. Кроме того, такие факторы, как социальные и межличностные конфликты, депрессия, алкоголизация и т.п., негативно влияют на результаты обучения.

По-видимому, проблема заложена и в особенностях методики обучения, в их соответствии особенностям группы, к которой принадлежит обучаемый ВИЧ-инфицированный, и его индиви­дуальным особенностям и личным обстоятельствам.

Весьма сложной является и проблема удовлетворения половых потребностей инфицированных. Во многих случаях их активные попытки уговорить половых партнеров пользоваться методами менее опасного секса оканчиваются неудачей.

C одной стороны, мы наблюдали немало случаев, когда заве­домо инфицированные лица становились источниками зараже­ния своих постоянных или случайных партнеров, с другой — во многих случаях мы не имеем никаких данных о том, что неко­торые ВИЧ-инфицированные “создавали угрозу заражения” или даже становились источниками заражения для других лиц. Науч­ные исследования в этой области затруднительны, так как ори­ентироваться на результаты опросов инфицированных лиц об изменении их полового поведения, после того, как они узнали о своем заражении, в условиях существования уголовного наказа­ния “за поставление в угрозу заражения” не представляется ме­тодически правильным. Несомненно, что такие опросы, даже проводимые анонимно, покажут высокий уровень “правильного” полового поведения. В то же время ВИЧ-инфицированные до­вольно часто признаются, что не информируют о своем зараже­нии медиков, оказывающих им помощь, так как последние, особенно стоматологи, часто им в ней отказывают. Известная часть проблемы лежит, таким образом, в обучении медицинского персонала.

Имеется возможность использования объективных косвенных показателей эффективности обучения. Так, в нашей клинике Н.Ю.Макарова микробиологически обследовала в связи с жало­бами, связанными с выделениями из влагалища, 30 ВИЧ-инфи­цированных женщин, ранее прошедших соответствующее обуче­ние, и 30 серонегативных женщин того же возраста, обративших­ся с аналогичными жалобами. В результате оказалось, что гонококки выявлялись соответственно в 24 и 75 % случаев, три- хомонады в 40 и 80 % , хламидии в 17 и 50 % случаев. В то же время у ВИЧ-инфицированных обнаруживались с той же часто­той грамположительные и грамотрицательные бактерии, а гриб­ковая флора — в 69 % случаев против 20 % у серонегативных. Последний феномен можно легко объяснить снижением имму­нитета у ВИЧ-инфицированных, в то время как очевидно, что

микроорганизмы, передача которых ассоциируется с половым путем, у инфицированных женщин, прошедших консультирова­ние, обнаруживались реже. Как всегда спорным в этом исследо­вании может считаться адекватность сравниваемых групп. C одной стороны, ВИЧ-инфицированные женщины во время предыдущих госпитализаций получали противовоспалительную терапию при хронических инфекциях половых органов, а в контрольной груп­пе могли быть лица с хроническими, нелечеными формами, что естественно улучшало соотношение в пользу ВИЧ-инфицирован­ных. C другой стороны, ВИЧ-инфицированные могли обращать­ся и по другим поводам, а у неинфицированных жалоба на заболевание половой сферы могла быть основной. Таким обра­зом, результаты этого исследования, которое, казалось бы, оче­видно доказывает эффективность обучения инфицированных лиц “безопасному половому поведению”, могут оказаться результатом неудачной выборки контрольной группы. Как правило, подобные замечания можно высказать по поводу подавляющего числа опубликованных к настоящему времени работ в этом направле­нии, что обусловлено исключительной сложностью подбора пол­ностью адекватной контрольной группы или группы сравнения.

Большое значение имеет и характеристика группы ВИЧ-ин­фицированных. По всей видимости, женщины легче переносят половое воздержание, чем мужчины-гомосексуалисты. В то же самое время, когда исследовали упомянутую выше группу жен­щин, среди мужчин-гомосексуалистов в той же клинике сравни­тельно часто отмечались случаи заражения венерическими забо­леваниями. Несмотря на то что обнаружение свежего сифилиса не являлось редкостью у ВИЧ-инфицированных гомосексуалис­тов в нашей клинике, есть все основания полагать, что в значи­тельной части случаев ВИЧ-инфицированные заражались сифи­лисом друг от друга. Эти наблюдения указывают на явные недо­статки системы обучения ВИЧ-инфицированных, поскольку для них естественно нежелательно как заражение другими возбуди­телями, передающимися половым путем, так и повторное столк­новение с ВИЧ, последствия которого большинство авторов считают неблагоприятными для пациента.

Половые связи между инфицированными в некоторой степе­ни решают их сексуальные проблемы, что уменьшает их актив­ность в качестве источников ВИЧ.

Несомненный интерес представляют возможности лекарст­венного воздействия на ВИЧ-инфицированного, которые могли бы снижать его опасность как источника инфекции за счет по­давления ВИЧ. В то же время применение азидотимидина у ВИЧ-инфицированных, несомненно, не обеспечивает полной безопасности их половых партнеров, и они заражаются ВИЧ.

Обнадеживающими являются сообщения о том, что от инфи­цированных женщин, получающих терапию азидотимидином в поздние сроки беременности, рождается меньше зараженных детей, чем от тех, кто азидотимидин во время беременности не принимал (соответственно 25 и 8 %) [182]. Разумеется, поставлен вопрос и о создании вакцинного препарата, введение которого матери препятствует заражению плода ВИЧ. По-видимому, это направление воздействия на источник заражения является наи­более перспективным. Исходя из наших собственных наблюде­ний, мы можем добавить, что лечение воспалительных и дис- пластических заболеваний половых органов у ВИЧ-инфициро­ванных лиц в определенной мере снижает риск передачи от них ВИЧ половым путем.

Необходимо добавить, что появление в будущем препарата, который бы уничтожал ВИЧ в организме человека или подавлял активность вируса до такой степени, чтобы инфицированный перестал быть источником инфекции, еще не означает полную победу над ВИЧ-инфекцией. Как и в случае с сифилисом, окон­чательная победа над заболеванием будет зависеть от изменения многочисленных социальных и социально-биологических факто­ров, которые поддерживают эпидемический процесс инфекций, передаваемых половым путем.

К числу более эффективных в настоящее время относятся меры прерывания эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, на­правленные на прерывание передачи ВИЧ. При этом большое значение имеет воздействие не на собственно факторы передачи ВИЧ (кровь, сперма и т.п.), а на различные внешние условия, которые определяют возможность и интенсивность действия этих факторов.

Несомненным достижением в предупреждении распростране­ния ВИЧ стал комплекс мероприятий, направленных на предуп­реждение передачи ВИЧ при переливании крови и пересадке органов и тканей.

К числу наиболее эффективных мероприятий относится унич­тожение или утилизация контаминированной ВИЧ донорской крови и других донорских материалов после исследования их на наличие антител к ВИЧ. В раде стран не применяют термина “обследование доноров крови”, так как там донорство может быть анонимным. Так как фактически эффективным может быть только исследование крови донора при каждой сдаче крови, то эти понятия на практике становятся до известной степени рав­нозначными, и употребление того или иного термина (“обследо­вание донорской крови” или “обследование донора”) в основном связано с комплексом проблем, относящихся к категории “защи­ты прав личности”. Исходя именно из этого, мы рассматриваем

этот процесс как меру, направленную на фактор передачи ВИЧ, а не как меру изоляции источника.

Эффективность обследования донорской крови на наличие антител к ВИЧ не вызывает сомнения. Так, введение обязатель­ного обследования донорской крови в России в 1988 г. привело практически к прекращению передачи ВИЧ, о чем свидетельст­вуют результаты обследования реципиентов крови (больные ге­мофилией) (см. табл. 9) и результаты эпидемиологических рас­следований, при которых заражение вследствие переливания крови обнаруживается легко. Более сложным является вопрос, каким образом достигнуть максимальной эффективности тести­рования крови. Уже в конце 80-х годов в США было зарегистри­ровано несколько десятков случаев, связанных с переливанием инфицированной крови, в которой при предварительном обсле­довании не были обнаружены антитела к ВИЧ [39]. Эти случаи нельзя назвать ложноотрицательными, так как проверка сохра­ненных проб перелитой крови подтвердила, что антител там действительно нет, а доноры стали серопозитивными к ВИЧ позднее.

Ложноположительный результат представляет собой социаль­ную, организационную и экономическую проблему. Принципи­альное эпидемиологическое значение имеют “ложноотрицатель­ные” случаи, следствием которых является осуществление пере­дачи ВИЧ, т.е. заражение реципиентов.

Ложноотрицательный результат может быть связан как с не­достатком тест-систем, так и с ошибками персонала. Попытки преодоления первой опасности лежат в увеличении чувствитель­ности тест-систем, тогда как недостаточную специфичность может оправдать эффективность мероприятия. Обсуждаются воз­можности замены метода обнаружения антител на методы, обна­руживающие антигены или генные маркеры. Однако на момент написания этих строк нам не было известно, чтобы где-либо был осуществлен полный переход на скринирование донорской крови с помощью ПЦР или других перспективных методов.

Единственной мерой, позволяющей, как думают некоторые, бороться с ошибками проводящего исследования персонала, кроме его обучения, которое является важнейшим элементом, может быть дублирование исследований, что, с одной стороны, серьезно увеличивает стоимость мероприятия, а с другой — не гарантирует от удвоения числа ошибок.

Подобные же проблемы имеют место при донорстве спермы, но здесь есть возможность повторного тестирования донора до проведения инсеминации замороженной на это время спермой. Еще более обостряются эти проблемы при донорстве органов, в особенности, если речь идет об использовании трупного мате­риала от внезапно умерших лиц.

Как мы уже отмечали, дополнительное значение имеет подбор доноров, направленный на ограничение доступа в их ряды лиц, подвергающихся риску заражения [180]. Эксперты сходятся во мнении, что наиболее безопасной группой являются доброволь­ные безвозмездные доноры. Платное же донорство может при­влечь лиц из групп риска. Появившаяся в России практика искать доноров, среди “родственников” пациента, которые на самом деле могут быть платными донорами, таит в себе потен­циальную опасность.

В западных странах имеется опыт сохранения собственной крови потенциального реципиента для переливания в необходи­мых случаях в будущем. Однако возможности использования этого метода лимитируются сроками хранения крови и мощнос­тью базы для ее сохранения. Широкое внедрение этого метода требует серьезных экономических затрат.

Очень большое значение имеет стремление к соблюдению принципа “один донор — один реципиент”, которое было пред­почтительным в России. Однако этот метод входит в противоре­чие с современными технологиями производства препаратов, из­готовляемых из крови, которые часто тем дешевле, чем больше “порций” донорской крови используется в производстве данной партии препарата.

Так как наибольшую опасность представляют препараты свер­тывания крови, при производстве которых ВИЧ несомненно сохраняет свою активность, то обсуждаются меры по его дезак­тивации, среди которых основное значение имеет нагревание. Многочисленные данные показывают, что безопасность “прогре­тых” препаратов возрастает [183].

Наконец, бесспорно, самым доступным методом, снижающим риск передачи контаминированной ВИЧ крови, в которой по тем или иным причинам могли быть обнаружены маркеры ВИЧ-ин­фекции, является снижение количества переливаний крови до необходимого минимума. Как мы отмечали ранее, заражение ВИЧ часто происходит в тех случаях, когда переливание крови вовсе не было необходимым методом терапии.

В большинстве стран мира больной считает назначение ему переливания крови лечащим врачом признаком высокой квали­фикации последнего или особенной заботы о своем пациенте, в связи с чем клиницисты часто применяют этот метод из своеко­рыстных соображений. Исключение составляют французские па­циенты, среди которых после скандала, связанного с заражением сотен людей инфицированной ВИЧ кровью, сложилось негатив­ное отношение к подобной терапии, в связи с чем они от пере­ливаний крови, предлагаемых врачом, активно отказываются.

Мероприятия по прерыванию передачи ВИЧ в больничных условиях при проведении разного рода инвазивных процедур от

больного к больному не стоило бы обсуждать ввиду того, что общеупотребительные современные методики обработки инстру­ментов и оборудования для парентеральных вмешательств вполне эффективны. Сохраняющиеся дефекты в этой области связаны только с обучением медицинского персонала, осуществлением эффективного контроля за его деятельностью, а также, в значи­тельной мере, с экономическими факторами: обеспеченностью медицинских учреждений необходимым оборудованием. Некото­рую проблему может представлять только оборудование, методы дезинфекции и стерилизации которого плохо разработаны.

Более сложную проблему представляет вопрос о предупреж­дении передачи ВИЧ от инфицированных пациентов персоналу, проводящему парентеральные вмешательства, и от инфицирован­ного персонала — пациентам.

Мы не склонны считать, что существует достаточно серьезный риск передачи ВИЧ при попадании контаминированных ВИЧ материалов на кожу, даже если на ней имеются воспалительные процессы без эрозивного или язвенного компонента. Однако контакт даже неповрежденных покровов с кровью или другими материалами от любого, даже неинфицированного ВИЧ человека нежелателен, так как имеется угроза передачи целого спектра патогенных микроорганизмов. В связи с этим необходимой мерой является постоянное использование специальной одежды и защитных перчаток при всех процедурах, при которых возмож­но повреждение наружных покровов пациента. Более высока угроза передачи ВИЧ и других патогенных агентов при попада­нии контаминированных материалов на слизистые оболочки. По­стоянное использование защитных очков и масок, а также про­мывание и обработка соответствующими дезинфектантами явля­ются в этом случае весьма эффективными методами защиты.

Безусловная проблема заключается в том, что необходимость использования подобных методов защиты слабо подготовленный медицинский персонал связывает, как правило, с присутствием известного им носителя ВИЧ и игнорирует эти меры в случае, если не знает о ВИЧ-серостатусе пациентов и особенно если знает, что у пациентов отрицательные результаты обследования на антитела к ВИЧ. Напротив, неподготовленный персонал в случае, если ему приходится проводить парентеральное вмеша­тельство зараженному ВИЧ, теряется, боится инфицирования, из-за волнения делает много ошибок, чем повышает риск собст­венного заражения. Таким образом, важнейшей мерой профи­лактики передачи ВИЧ и других инфекций в медицинских уч­реждениях является специальное обучение медицинского персо­нала.

Так как риск заражения персонала в значительной мере связан с вероятностью ранений колющим инструментом, то использо­

вание разного рода защитных щитков и контейнеров для режу­щих и колющих инструментов способствует уменьшению риска заражения. Однако и при этом сохраняется риск случайных по­вреждений персонала, так как “закрыть” иглу на всех этапах манипуляций невозможно. Известны попытки разного рода “уп­лотнения” хирургических перчаток, которое достигается в боль­шинстве случаев за счет увеличения количества слоев резины или введения слоя дополнительных материалов. Однако при этом отмечается ограничение подвижности пальцев, что затрудняет проведение тонких манипуляций и поэтому в определенных си­туациях даже увеличивает риск повреждений. Проведение хирур­гических операций в перчатках из тонких металлических колец, так называемых кольчужных, вообще невозможно. Мы не можем удержаться от описания случая, который наблюдали в 1990 г. непосредственно при вскрытии тела больного, умершего от СПИД. Медработник, проводивший вскрытие в “кольчужных” перчатках, порезал собственный палец, когда, закончив работу, снял их и стал мьггь под краном свои ножи. К счастью, он не заразился, однако этот случай наглядно демонстрирует ненадеж­ность любого рода защитных приспособлений при ошибках или плохом обучении медицинского персонала.

В настоящее время продолжаются разработки материалов, об­ладающих достаточной прочностью и гибкостью и способных заменить резиновые и латексные перчаточные изделия. Однако следут помнить, что использование всех этих приспособлений значительно увеличивает стоимость профилактики заражения ме­дицинского персонала.

Не менее сложным является вопрос о предупреждении зара­жения пациентов от инфицированного медицинского персонала. Совершенно очевидно, что в случае, если происходит ранение медицинского работника, то инструмент, которым оно было на­несено, нельзя использовать для дальнейшего вмешательства у пациента. Однако при проведении операции хирург может не заметить ранения или при достаточно сильном и быстром кро­вотечении не имеет возможности предотвратить попадание соб­ственной крови в открытую рану пациента. По этой причине можно рассматривать регулярное обследование на антитела к ВИЧ медицинского персонала, проводящего парентеральные вмешательства, как профилактическое мероприятие. Подобные предложения встречают в США серьезную оппозицию в лице хирургов и стоматологов, которые видят в этом нарушение своих прав и экономических интересов, так как оно грозит отстране­нием инфицированных ВИЧ хирургов от высокооплачиваемой работы, которую в западных странах невозможно заменить аде­кватной по заработку. Мы наблюдали два случая заражения лиц, постоянно участвующих в оперативных вмешательствах. Так как

в России в этот период законодательство не разрешало какие- либо профессиональные ограничения для ВИЧ-инфицирован­ных, то для обоих решение о продолжении их профессиональной деятельности было предметом их личной ответственности, о ко­торой мы, однако, им постоянно напоминали. Один из инфици­рованных спустя год после обнаружения его заражения прекратил медицинскую деятельность, другой примерно через такое же время согласился перейти на административную должность. По- видимому, решением, полностью или частично удовлетворяю­щим профессиональные интересы ВИЧ-инфицированных вра­чей, является их переход на работу в учреждения, оказывающие помощь ВИЧ-инфицированным лицам. В то же время в связи с таким переходом у них могут возникать социальные трудности, связанные с тайной диагноза, а равно и психологические про­блемы, обусловленные работой со специфическим контингентом пациентов.

Предупреждение инфицирования ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери, является весьма актуальной зада­чей, и в этом направлении уже имеются очевидные успехи.

Предположение, что передача ВИЧ от матери ребенку снижа­ется в случае применения кесарева сечения, пока не вполне подтвердилась, хотя эта концепция продолжает исследоваться [184] так же, как влияние других разнообразных способов родо- разрешения.

В 1994 г. было показано, что прием азидотимидина инфици­рованной беременной снижает вероятность передачи ВИЧ ребен­ку на 2/з [182]. Однако эти цифры могут быть завышены, а кроме того, пока не опубликованы данные о влиянии такой терапии на ребенка.

Так как было показано, что ВИЧ может передаваться во время грудного вскармливания ребенка, то естественным было мнение, что для ограничения передачи ВИЧ от матери ребенку показана отмена грудного вскармливания. C целью подтверждения этого предположения мы уже в 1988 г. предлагали всем зараженным ВИЧ матерям отлучить от груди своих младенцев. В результате, по данным И.И.Кузнецовой, проводившей анализ результатов этого мероприятия среди детей, родившихся от серопозитивных матерей, находившихся на естественном вскармливании, зара­женные встречались достоверно чаще, чем незараженные: 83,3 % против 5,9 % в группе с естественным вскармливанием (p