МЕТОДОЛОГИЯ

В ходе подготовки данной публикации был проведен всесторонний анализ изданной литературы, изучены электронные библиоте­ки и базы данных по ВИЧ/СПИДу, а также веб­сайты различных правительственных и непра­вительственных организаций, соответствую­щих конференций, сайты, посвященные вопросам тюремной медицины, и медицин­ские новостные сайты.

В целом авторы обзора пытаются ответить на вопрос, явились ли мероприятия по профи­лактике ВИЧ-инфекции в тюрьмах научным доказательством реальной возможности сни­зить распространение ВИЧ-инфекции среди заключенных или оказать иное положитель­ное воздействие на их здоровье.

• Отсутствие негативных последствий: Непредусмотренные негативные пос­ледствия способны оказать серьезное влияние на выбор или расширение мероприятий.

• Возможность реализации и расшире­ния: Возможна ли реализация про­грамм в тюрьмах разных типов, в том числе в тюрьмах с ограниченными ресурсами, а также в тюрьмах с разны­ми степенями безопасности, включая женские?

• Приемлемость мероприятий для целевой аудитории: Являются ли про­граммы приемлемыми для заключен­ных и персонала, и какие условия дела­ют их приемлемыми?

• Непредвиденные выгоды: Дает ли внедрение таких программ какие-либо незапланированные, но желательные выгоды?

Хотя достоверность результатов исследова­ний, не подкрепленных рандомизированными клиническими испытаниями, часто ставится под сомнение, не следует преуменьшать сложность проведения подобных испытаний для оценки такого рода мероприятий (см., например, Drucker et al., 1998).

1. Уход, лечение и поддержка ЛЖВ в тюрьмах: общая информация

Во многих странах уровень распространенно­сти ВИЧ-инфекции среди заключенных суще­ственно выше, чем среди населения в целом (Dolan et al., 2007), а уровень распространен­ности гепатита С еще выше (Macalino et al.,

2004) .

Одновременно с появлением ВИЧ-инфекции во многих странах было отмечено существен­ное увеличение числа заключенных. В резуль­тате этого тюрьмы стали важным источником медико-санитарной помощи для социально ущемленных людей, многие из которых регу­лярно попадают в тюрьму. Например, в 1997 г. от 20 % до 26 % всех ВИЧ-положительных в США находились в исправительных учрежде­ниях (Hammett, Harmon, Rhodes, 2002). В Ирландии примерно из 1600 ЛЖВ 300-500 человек находились в тюрьме (UNAIDS, 1997).

Тот факт, что до четверти ВИЧ-положитель- ных людей в стране проходят через тюрьмы, создает не только огромные трудности, но и предоставляет возможности для ухода, лече­ния и поддержки, включая АРВТ.

В «Руководстве по ВИЧ-инфекции и СПИДу в тюрьмах» (1993 г.) ВОЗ в качестве общего принципа утверждает, что заключенные имеют право на такую медицинскую помощь, «которая предоставляется всему гражданско­му населению, без какой-либо дискримина­ции». В этом документе содержатся следую­щие конкретные рекомендации, касающиеся ухода и поддержки ВИЧ-положительных заключенных (WHO, 1993, параграфы 34-40):

34. На каждой стадии болезни, связанной с ВИЧ-инфекцией, заключенные должны получать надлежащую медицинскую и психологическую помощь, эквивалент­ную той, что оказывается другим чле­нам общества. Следует стимулировать участие всех заключенных в програм­мах взаимоподдержки. Необходимо развивать сотрудничество с представи­телями здравоохранения для оказания медицинских услуг.

35. В период заключения ВИЧ-положитель- ные заключенные без симптомов забо­левания должны проходить медицин­ское наблюдение и получать консульти­рование.

36.Заключенные должны иметь доступ к информации о вариантах лечения и такое же право отказаться от лечения, каким обладают свободные члены общества.

37.Лечение ВИЧ-инфекции, а также про­филактику и лечение сопутствующих заболеваний, следует проводить посредством оказания медицинских услуг в пределах тюрьмы с применени­ем тех же клинических критериев и кри­териев доступности, которые действуют в обществе.

38.Заключенные должны иметь такой же, как и представители гражданского населения, доступ к клиническим испы­таниям методов лечения всех связан­ных с ВИЧ/СПИДом болезней. На заключенных не следует оказывать давления с целью привлечения их к уча­стию в клинических испытаниях, поскольку люди, лишенные свободы, могут становиться объектами медицин­ских испытаний лишь в том случае, если они выразили свое добровольное на то согласие или если эти испытания будут иметь прямую и значительную выгоду для их здоровья.

39. Решение о госпитализации заключен­ного со СПИДом или с другим заболева­нием, связанным с ВИЧ-инфекцией, принимается медицинским персоналом по медицинским показаниям. Должен быть обеспечен доступ к медицинскому обслуживанию с надлежащим оснаще­нием на том же уровне, что и для всего гражданского населения.

40. Работники тюремных медицинских служб должны сотрудничать с органами общественного здравоохранения для обеспечения медицинского и психологи­ческого наблюдения за ВИЧ-положи- тельными заключенными после их осво­бождения, если они на это согласны. Необходимо убеждать заключенных в важности такого наблюдения.

В 2006 г. УНП ООН, совместно с ВОЗ и ЮНЭЙДС, опубликовало документ об эффек­тивных мерах, принимаемых на националь­ном уровне в ответ на ВИЧ-инфекцию в тюрь­мах, еще раз подчеркнув, что «заключенные имеют право, без какой-либо дискриминации, на медико-санитарную помощь, равноценную той, которая доступна всему гражданскому населению» (UNODC, WHO, UNAIDS, 2006). В параграфах 67-76 («Рекомендуемые меры") представлена более подробная информация о том, что следует делать правительствам:

67.Предоставлять людям, живущим с ВИЧ, бесплатный доступ к надлежащему и профессиональному уходу, лечению и поддержке, эквивалентным тем, кото­рые предоставляются населению вне тюрем, включая доступ к диагностике, антиретровирусной терапии, правиль­ному питанию, возможностям укрепле­ния здоровья, а также к адекватным препаратам-анальгетикам.

68.Обеспечить заключенным такой же доступ к клиническим испытаниям, экс­периментальным методикам, нетради­ционным и альтернативным лечебным процедурам, каким пользуется населе­ние в целом. Участие в таких мероприя­тиях может осуществляться только при наличии явно выраженного информиро­ванного согласия заключенного. Заклю­ченные не должны подвергаться давле­нию и угрозам, а также участвовать в испытаниях, не зная об этом.

69.Добиться того, чтобы профилактика и лечение ИППП, туберкулеза, гепатита и других оппортунистических инфекций являлись ключевыми элементами ком­плексного ухода за ЛЖВ.

70.Обеспечить заключенных информацией по вопросам лечения ВИЧ/СПИДа, достаточной для того, чтобы они могли выбрать тот или иной вариант лечения, а, при желании, отказаться от лечения.

71.Предоставлять всем женщинам надле­жащие услуги в сфере репродуктивного здоровья и гинекологии.

72.Обеспечивать в тюрьмах высококаче­ственный акушерский уход за ВИЧ-по- ложительными беременными женщина­ми, включая непрерывную антиретрови­русную терапию, а также профилакти­ческие меры по предотвращению пере­дачи ВИЧ от матери ребенку во время и после родов.

73.Обеспечивать педиатрический уход за находящимися в местах заключения со своими матерями младенцами, у кото­рых обнаружена ВИЧ-инфекция.

74.Поощрять участие представителей НПО и других работающих вне тюрем спе­циалистов в предоставлении ухода, лечения и поддержки.

75.Обеспечивать доступ к эффективному, адекватному и сочувственному паллиа­тивному уходу, который соответствует стандартам, существующим в обще­стве.

76.Предоставлять право досрочного осво­бождения заключенным на поздних ста­диях заболеваний, связанных с ВИЧ-ин­фекцией.

В последние годы уход за ЛЖВ и их лечение стали всеобщим приоритетом, а право на получение ухода и лечения считается одним из основных прав человека. Сюда также отно­сятся проведение АРВТ в рамках комплекс­ной программы ухода за ЛЖВ, в том числе и в тюрьмах.

Для проведения АРВТ в тюрьмах необходимо обеспечить соблюдение национальных и меж­дународных директив и рекомендаций, касаю­щихся применения антиретровирусных препа­ратов (WHO, 2006; Department of Health and Human Services, 2006). Поскольку право на получение медико-санитарной помощи явля­ется одним из основных прав заключенных, никакие иные специальные директивы или рекомендации не могут в данном случае счи­таться обоснованными (Pontali, 2005).

2.