Глава 6 СИСТЕМНАЯ МЕТОДОЛОГИЯ КАК ИНСТРУМЕНТ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ И РЕшЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

В основе преобразований системы здравоохранения любой страны лежат знания современных теорий медицины и здравоохранения, требующие оценивать здоровье с позиций воздействия на человека не только биологических, но и иных факторов окружающей и социальной среды (Отчет генерального директора ВОЗ по здравоохранению, 1997).

Высокая результативность, эффективность и экономичность борьбы с эпидемиями, в том числе и c туберкулезом, может быть достигнута при использовании современных подходов и новых знаний [Шифф Р., 2000].

Проводимая реформа здравоохранения (Постановление Правительства РФ № 249 от 22.05.04 «О мерах по повышению результативности бюджетных расходов») основана на смещении акцентов бюджетного процесса от «управления бюджетными ресурсами (затратами)» на «управление результатами». В рамках реформы предполагается усовершенствование методологии разработки и реализации целевых программ различного уровня и назначения.

Тем не менее цели и ожидаемые результаты реформы во многих случаях сформулированы аморфно, без четких критериев и индикаторов оценки их достижения. Не всегда проблемы здравоохранения предлагается рассматривать с экосоциальной позиции, выявлять взаимосвязи между социальными, биологическими, генетическими, поведенческими и средовыми компонентами и определять значимость каждой из них. Для предотвращения ошибок рекомендуется использовать системное мышление и комплексные подходы к изучению здоровья. Одновременно высказываются опасения о возможном повышении роли инфекционных болезней и увеличении различий в состоянии здоровья между различными слоями населения и этническими группами [Levins R., Lopez C., 1999].

Исходя из результатов проведенного исследования ситуации с туберкулезом в Сибири, можно утверждать, что условия внешней среды (социально-экономические, технологические, политические) кардинально изменились на рубеже веков и находятся в динамике. Противотуберкулезная деятельность с течением времени приобретает иное содержание с учетом новых условий. К началу 90-х годов XX столетия в России система управления противотуберкулезной деятельностью в новых социально-экономических условиях перестала соответствовать современным требованиям. Созданная ранее система здравоохранения, в основе которой лежали командно-административные методы управления, была ориентирована на экстенсивное развитие: рост коечного фонда, медицинских кадров и других количественных показателей работы [Фтизиатрическая служба..., 1991].

Традиционные отечественные подходы к борьбе с туберкулезом в современных условиях также требуют нового содержания и разработки современных механизмов их эффективной реализации. Имеющиеся в распоряжении фтизиатров технологии, позволяющие эффективно выявлять болезнь в ранних стадиях и качественно вылечивать туберкулез, могут быть применены только при организации эффективного управления всеми процессами в сфере борьбы с туберкулезом.

При анализе ситуации обращает на себя внимание тот факт, что нельзя достаточно полно оценить ухудшающееся положение и предложить действенные механизмы управления этой ситуацией «изнутри» противотуберкулезной службы. Необходимо расширить рамки рассмотрения проблемы, выйти за пределы контекста «фтизиатрии» и решать поставленную задачу, изучая меняющиеся факторы влияния на туберкулез в различных аспектах, не только медицинских.

Трудно не согласиться с Э. Баресом [2003], который делает акцент реформ сектора здравоохранения на факторах, которые в настоящий момент можно изменить и которые могут быть контролируемы (диагностика, охват населения и соблюдение схемы лечения). Тем не менее вряд ли можно ожидать качественного положительного изменения эпидситуации при использовании только медицинских средств.

В качестве действенных стратегий борьбы с туберкулезом предлагаются: участие и вовлеченность всех заинтересованных сторон; быстрое реагирование на происходящие изменения, обучение кадров; сбор и представление всей необходимой информации. Проблема туберкулеза должна быть всесторонне исследована, что позволит найти пути ее решения [Миллер Б., 2003]. Генеральный директор ВОЗ G.H. Brundtland в 2001 г. признал, что «многие концепции и методы, используемые в сфере здравоохранения, требуют переосмысления и развития».

Мы убеждены, что рассмотрение проблемы с учетом ее сложности и многофакторности требует иных подходов, которые обеспечат адекватную реакцию общества на сложившуюся ситуацию. Традиционно используемый «проблемный» подход может привести к негативным последствиям:

• нестабильности или даже ухудшению эпидемической ситуации, которая усугубляется повсеместным ростом случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза и сочетанием туберкулеза с ВИ Ч-инфекцией;

• недостаточному развитию ресурсной базы противотуберкулезной службы;

• оттоку квалифицированных кадров из фтизиатрии и усугублению дефицита персонала немедицинских специальностей (менеджеры, психологи, социальные работники и другие);

• значительному прямому и косвенному ущербу экономике государства и в конечном итоге — угрозе национальной безопасности страны.

При комплексном рассмотрении поставленной Коллегией Министерства здравоохранения РФ (ноябрь 1999 г.) задачи ликвидации эпидемической напряженности стало совершенно очевидно, что ее решение не может быть достигнуто использующимися ныне средствами. Иными словами, проблемы современного туберкулеза оказались намного сложнее и многограннее, а потенциал сил, которыми на сегодняшний день мы пытаемся на нее воздействовать, недостаточен.

Невозможно полностью согласиться с Г.Л. Ридером [2001], который утверждает, что «для эффективной борьбы с туберкулезом совсем не обязательна глубокая теоретическая подготовка», хотя далее он делает поправку: «Однако четкое представление об этиологическом агенте, клинических проявлениях туберкулеза, его эпидемиологии, роли различных стратегий борьбы и понимание того, как рационально использовать современные методы борьбы, безусловно, помогут увеличить действенность национальной противотуберкулезной программы. Теоретические знания также помогут руководителям на всех уровнях основывать свои практические действия на современных представлениях о борьбе с туберкулезом и иметь возможность логически обосновывать свои действия». Нам представляется, что использование современного теоретического базиса играет не второстепенную, а главенствующую роль в достижении победы над туберкулезом, поскольку необходимо учитывать широкий круг аспектов (не только медицинских!) при решении задач такого уровня сложности [Энарсон Д.А., 2003].

Можно выделить некие обобщения, присущие большинству видов деятельности: одна связана с результатами и ресурсами, а другая — с затрачиваемыми усилиями. Это приводит к выводам, касающимся природы и направления деятельности: 1) ни результаты, ни ресурсы не существуют внутри самой деятельности. Они существуют за ее пределами. Результаты зависят от внешней среды (потребители, политическая власть и др.). Главным ресурсом являются знания; 2) все существующее подвержено устареванию. Не нужно распространять вчерашние нормы на изменившуюся реальность сегодняшнего дня и тратить ресурсы на попытки переделать прошлое; 3) ресурсы часто неправильно тратятся. В социальных явлениях события происходят не в соответствии с нормальным законом распределения (кривая Гаусса) [Друкер П., 2003]. Исходя из этого представляется необходимым поддерживать деятельность, которая сегодня результативна. Например, внедрять последние научные достижения. Следует сразу либо постепенно отказываться от неэффективных мер. Это то, что заслужило себе славу в прошлом, но уже сегодня по разным причинам не дает эффекта. Другим неоправданным действием является попытка устранить недостатки имеющихся подходов, которые нельзя признать действенными в ближайшей и далекой перспективе.

Управление любым видом деятельности, в том числе и противотуберкулезной, является важнейшим ресурсом нации, успехи которой обусловлены не природными ресурсами и технологиями, а эффективностью управления. Менеджмент XXI в. — это социальный менеджмент. Для перехода к более высокому уровню управления необходимо овладение методологией системного менеджмента и практическими навыками его использования. Это означает умение видеть взаимосвязь, взаимовлияние, взаимозависимость и взаимообусловленность явлений и процессов в многообразной управленческой практике. Успех определяют оптимальная стратегия и ситуационная тактика, базирующиеся на системной методологии [Янчевский В.П., 2000].

Анализ используемых в проведении какой-либо деятельности знаний приводит к диагностическим вопросам.

Большое внимание в современном научном менеджменте уделяется необходимости использовать инновационное, а поэтому системное мышление, формировать эффективную сеть взаимодействий и коммуникаций со всеми заинтересованными сторонами [Клок К., Голдсмит Дж., 2004].

Целостное, т.е. системное, мышление базируется на двух основополагающих представлениях [Юдин Э.Г., 1971; Senge Р., 1990]:

— не существует полностью изолированных явлений и ситуаций, все явления и ситуации связаны между собой множеством связей (не всегда для нас очевидных);

— соответственно любое воздействие в рамках какого-либо одного явления или ситуации приводит к воздействию на связанные с ними явления или ситуации.

Взаимодействие компонентов как таковое не может сформировать систему, поскольку анализ истинных закономерностей функционирования с точки зрения функциональной системы раскрывает скорее механизм «содействия» компонентов, чем их «взаимодействие». Возникает вопрос: может ли взаимодействие компонентов, взятое само по себе, создать что-то системное, т.е. что-то упорядоченное. Неопределенность и неконструктивность всех приведенных формулировок делает понятным тот удивительный факт, что, несмотря на многолетнюю пропаганду, системный подход, в особенности общая теория систем, не стал достаточно популярным среди исследователей конкретных организмов и не привел к значительному преобразованию самой исследовательской практики [Анохина П.К., 1975].

В своей работе мы применили системный подход к построению модели, которая объясняет сущность противотуберкулезной деятельности. Методологические правила использованы для проверки способности модели оценивать и предсказывать ситуацию, тем самым определять степень ее соответствия реальным характеристикам и использовать как инструмент управления. Эта модель создана в интересах конкретной потребности общества — ликвидации эпидемии туберкулеза. Поскольку исследовательский процесс ориентирован на отражение реальной ситуации во всей ее сложности, не представлялось возможным использовать теоретическую базу какой-нибудь одной конкретной дисциплины, т.е. наша модель междисциплинарна в своей основе. В данном случае допустимо то, что она «менее строга», чем теория или набор гипотез отдельных областей знания. Данная методология является универсальной в своей способности решать проблемы и гибкой, чтобы соответствовать изменяющемуся характеру проблемы. При разработке подходов к решению такой важной и сложной проблемы, как туберкулез, мы с большим вниманием относились к общественным интересам, а результаты работы оценивали по более широкому спектру критериев, нежели лишь вклад в конкретную дисциплину.

Наиболее характерная черта системного подхода — то, что в исследовательской работе не может быть аналитического изучения какого-то частичного объекта без точной идентификации этого частного в большой системе. Причем исследования различных ученых значительно различаются по своим подходам и целям. Естественно, что мы, работая в конкретной области медицинской науки — фтизиатрии, были заинтересованы прежде всего в том, чтобы теория систем вошла в практику как вполне понятное научное движение, обеспечивающее прогресс в достижении целей. Система должна объединить непрерывной детерминистической логикой теорию и практику, что дает возможность идентифицировать компонент целой системы, в котором проводятся научные исследования и осуществляется практическая деятельность.

Сфера социальных технологий, где позиционировано здравоохранение, представляет собой один из самых сложных и наименее изученных объектов управления. Понятие «социальная технология» сформировано в парадигме социологии управления. Под социальной технологией понимается набор последовательных действий, направленных на объект социальной реальности и имеющих целью перевод этого объекта из одного состояния в другое либо сохранение состояния этого объекта [Калачев И.В., 2004].

Практическое использование науки управления заключается в обеспечении нормального функционирования организации, ее развития и, в случае необходимости, проведении своевременных преобразований в условиях изменяющегося внешнего окружения. Организационное изменение следует рассматривать как процесс согласования предназначения организации с ее функцией и структурой с учетом потребностей среды. Управление организационными изменениями понимается не как прямолинейный, однозначный и рациональный процесс, а как процесс аналитический, развивающий, образовательный и политический одновременно [Вальшам Г., 2000].

Реализация на практике модели Центра борьбы с туберкулезом в федеральном округе является сложной задачей, при решении которой используются концепции организационного развития, обеспечивающие качественное и структурное изменение существующих НИИ туберкулеза. Эта модель универсальна и может быть применима при создании структур для решения других важных проблем.

При разработке организационных моделей, отвечающих предъявляемым требованиям, необходимо иметь четкое представление о миссии, целях и задачах организации, основываться на особенностях рынка и технологических характеристиках предоставляемых услуг. Эти основные параметры должны найти отражение в создаваемых системах, построении организационной структуры, качестве информационного поля. Требует отдельного рассмотрения внутренняя культура организации и ее способности наиболее полно удовлетворять запросы потребителей и соответствовать ожиданиям сотрудников организации. На вершине иерархии целей находится миссия, или обоснование деятельности организации, т.е. описание ее ценностей, установок, устремлений и причин «появления на свет». Четко сформулированная миссия является фундаментом вытекающих из нее целей и планов [Дафт Р.Л., 2000].

Стратегическое управление рассматривается как аналитическая, рациональная деятельность. Организаторы здравоохранения, руководители организаций здравоохранения должны иметь набор базисных убеждений и постулатов, разделяемых всеми в организации. Этот набор убеждений, изменяющийся со временем, носителями которого являются практически все сотрудники организации, воспринимающие элементы убеждений как нечто само собой разумеющееся, называется организационной парадигмой [Дафт Р.Л., 2000]. Благодаря парадигмам во многих организациях часто формируется достаточно однородный подход к интерпретации возникающих сложных проблем. Парадигма представляет собой одновременно и формулу действий. Стратегии организации вырабатываются в соответствии с существующей парадигмой [Джонсон Дж., 2000]. Изменение парадигмы должно осуществляться посредством политических и культурологических мероприятий, иначе вполне возможно попытки ее изменений будут восприняты как угроза политике организации. Поэтому, чтобы добиться последовательного, шаг за шагом движения в направлении достижения намеченных целей, которые на начальном этапе сильно размыты и постоянно уточняются и переформулируются по мере поступления новой информации, руководители обычно умело соединяют формальный анализ, поведенческую технику и силовую политику [Квинн Дж.Б., 2000].

Осуществление масштабных изменений в крупных и функционально нагруженных организациях — непростая задача. Имеется много способов анализа деятельности организаций и существующих в них устойчивых моделей поведения. За последние два десятилетия сформировался взгляд на организацию как на сложную открытую социальную систему, механизм, берущий элементы входа из внешнего по отношению к организации окружения и подвергающий их различным преобразованиям, в результате которых на выходе имеется ожидаемый результат — товар, услуга, информация [Katz D., Kahn R.L., 1966; Nadler D.A., Tushman M.L., 1979; Друкер П., 2003]. Все организации являются системами и состоят из взаимосвязанных составных частей — компонентов. Изменение в одной составной части организации как системы приводит к изменениям в других ее составных частях. Необходимо отметить, что организации сталкиваются со многими проблемами. При введении изменения они обнаруживают следующее: 1) осуществление выбранных ими стратегий проходит через традиционные организационные единицы; 2) информация, имеющаяся в распоряжении для мониторинга процесса осуществления, неадекватна; 3) организация сопротивляется изменению; 4) системы оборота ресурсов приспособлены скорее к прошлым достижениям, чем к будущим целям [Оуэн А., 2000].

Можно было бы предположить, что общая теория систем в соответствии с ее весьма радикальными стремлениями в борьбе с механистическим аналитизмом должна вызвать немедленное преобразование самой логики научного исследования и стать широко используемым методологическим базисом. Однако этого не произошло. Можно выделить две причины. Первая состоит в том, что авторы ее пошли по неправильному пути как в поисках понятия системы, так и в общей тактике ее разработки. Исследователи попадают в заколдованный круг традиционных понятий. Непрерывно используются термины «целостность», «организменность», «взаимодействия», «организованная сложность», «упорядоченное множество», которые становятся центральными критериями понятия системы. Эти термины по своей сути являются лишь вариациями понятия целостности. Между тем главный смысл системного подхода состоит именно в том, что любая деталь наблюдения или экспериментирования должна быть неизбежно вписана в какой-то из узловых механизмов внутренней архитектоники системы. Практически никакая новая научная тема не может быть сформулирована вне конкретной внутренней архитектоники системы, где эта тема только и может получить познавательный смысл. Точно так же и трактовка полученных результатов даст наибольший эффект, если будет построена на основе системных механизмов.

Вторая причина заключается в том, что интеллектуальный климат для принятия системного воззрения изменяется. При этом большинство исследователей с большим трудом отказываются от устоявшихся традиций рассматривать все научное накопление в аналитическом аспекте. Такой переход — не простая перемена названий и выражений, он требует радикального изменения самих принципов подхода к элементарным процессам и общей тактике исследования.

Необходимо подчеркнуть, что приложение системного принципа к различным явлениям не простая смена терминологии, изменение лишь порядка исследовательских приемов. Системный подход — прямое следствие перемены теоретического подхода к пониманию изучаемых объектов, т.е. следствие изменения самой формы мышления. И естественно, что такой процесс не может быть одномоментным.

Отмечается и сложность интегрирования в понятийный и терминологический аппарат определений, используемых в системном анализе. Специалисты с традиционным медицинским образованием с трудом воспринимают непривычную для них лексику, стереотип приводит к едва ли не отвержению чуждой им немедицинской терминологии. По словам К. Маркса, «употребление одних и тех же termini technici в различном смысле неудобно, но в полной мере избежать этого не удается ни одной науке» [Кудрин В.С., 2005].

Невозможно также не согласиться с Д. Биллсберри [1997], который писал, что «большинство исследований не рождают новые открытия. Цель исследований — проверка существующих теорий в неком достаточно широком диапазоне условий, последовательное накопление знаний для создания новой теории». Уроки, полученные в истории медицины, свидетельствуют, что: 1) теории не следует применять, не оценив их пригодность в конкретных условиях; 2) никакая теория не может быть верной при любых обстоятельствах; 3) теории работают по-разному в различных обстоятельствах; 4) теории нужно корректировать применительно к конкретным обстоятельствам.