Методология исследования качества жизни

В настоящее время наиболее актуальной задачей исследования КЖ в пульмонологии представляется освоение опыта создания и применения об­ширного инструментария, разработанного специалистами стран Европы и США, в том числе перевод, адаптация и валидация как общих, так и специ­альных опросников, определение их чувствительности и эффективности для

изучения КЖ пациентов при различных заболеваниях органов дыхания в России, выбор опросника для оценки качества медицинской помощи больным с заболеванием органовдыхания [65, 114, 121, 124, 130, 136, 162, 165, 173].

В соответствии с методологией исследования КЖ и международными стандартами [105, 129, 133, 168, 173], перед использованием опросника в но­вой этнолингвистической среде, необходимо провести его культурную и язы­ковую адаптацию [49, 98, 99, 133], изучить его психометрические свойства [102, 139, 155, 197]. Однако, по мнению других авторов [159, 161], при ис­пользовании опросника в другой культуральной и языковой среде достаточно оценить его надежность и конструктивную валидность.

К психометрическим свойствам опросников исследования качества жизни относят надежность (reliability), валидность (validity), чувствитель­ность к изменениям (sensitivity to change).

Надежность — это способность опросника давать постоянные и точные измерения [155]. Выделяют 2 вида надежности: внутреннее постоянство (internal consistency reliability) и воспроизводимость (reproducibility). Если воспроизводимость опросника оценивают только методом тест-ретест (test- retest), то внутреннее постоянство может быть оценено несколькими способа­ми: коэффициент Кронбаха а, надежность Split-half или Inter-rater, коэффици­енты межклассовых корреляций. Чаще внутреннее постоянство опросника оценивается путем вычисления коэффициента Кронбаха а [112], принимая во внимание, что уровень надежности опросника оценки качества жизни для групповых исследований считают удовлетворительным, если его значение больше или равно 0,70 [49, 184].

При оценке показателей качества жизни на индивидуальном уровне ре­комендован более высокий показатель, равный 0,90 или выше [102].

Валидность опросника - это способность опросника достоверно изме­рять ту основную характеристику, которая в нем заложена. Несмотря на су-

ществование нескольких видов валидности (внешняя, содержательная, кри­териальная, конструктивная), - все они направлены на решение одной и той же задачи - оценки достоверности показателей шкал опросника [155, 197]. Среди всех перечисленных видов валидности наиболее часто на практике ис­пользуется определение конструктивной валидности (посредством факторно­го анализа, оценки корреляций с внешними критериями или методом «из­вестных групп»), т.к. отсутствие «золотого стандарта» не позволяет оценить критеральную валидность [47, 49]. Опросники могут не обладать

валидностью, если они избирательно подобраны для поддержки заранее со­ставленного мнения или если они упускают важные аспекты изучаемой про­блемы [171]. По мнению других авторов [86, 148], если надежность опросника - это показатель устойчивости процедуры относительно объектов измерения, то валидность - характеристика устойчивости результатов измерения свойств объектов.

Чувствительность - это способность опросника давать достоверные из­менения баллов качества жизни в соответствии с изменениями в состоянии респондента (например, в процессе лечения), что может быть определено пу­тем вычисления величины эффекты, индекса Gyatt, а также при помощи ме­тода парных сравнений и стандартной процедуры обработки баллов [49, 134, 195, 197].

Инструменты для оценки качества жизни должны отвечать следующим требованиям [194]:

❖ быть надежными и обоснованными, точно измеряя именно те пара­метры, для которых предназначены

❖ воспроизводимыми при повторных заполнениях

❖ чувствительными к изменениям качества жизни за период времени или под влиянием вмешательства

❖ удобными в обращении, т.е.

Таким образом, опросник может быть использован для исследования, если показаны удовлетворительные характеристики его и надежности и ва­лидности: при несоблюдении этих условий опросник может быть надежным, но не валидным [49].

В России в терапевтической практике у больных с хроническими об­структивными заболеваниями легких уже успешно применяются такие инст­рументы исследования КЖ, прошедшие полный курс языковой и культурной адаптации и обладающие хорошими психометрическими свойствами, как оп­росник St. George s Respiratory Questionnaire - SGRQ [74, 90], опросник Все­мирной Организации Здравоохранения WHOQOL-lOO, AQLQ; опросник EORTC QLQ-C30 [91] и модуль FACT-G опросника Functional Assessment of Cancer Therapy-General для больных раком легкого.

В настоящее время исследование качества жизни детей становится од­ним из приоритетных научных направлений в современной педиатрии. По мнению специалистов целого ряда стран [45, 49, 140, 141, 163, 184], качество

I

жизни является одним из важнейших критериев оценки здоровья ребенка, в том числе при проведении клинических исследований, оценке эффективности различных лечебных программ в различных областях педиатрии [45, 109, 141, 190], изучении показателей здоровья детей как на индивидуальном [48, 115], так и на популяционном уровне [76, 78]. По определению J. Brail et al. [101], «качество жизни - это восприятие и оценка ребенком различных сфер жизни, имеющих для него значение, и те ощущения, которые связаны для него с про­блемами в функционировании». Таким образом, качество жизни ребенка - это интегральная характеристика здоровья ребенка, основанная на его субъ­ективном восприятии. Качество жизни ребенка, являясь многомерным поня­тием, заключает в своей основе три главных компонента, каждый из которых включает различные аспекты его жизнедеятельности:

❖ физический компонент - физическая активность, подвижность, ощущения, самостоятельность в быту, жалобы и т.д.;

❖ психологический компонент - эмоциональный фон, психологические

проблемы, познавательная способность;

❖ социальный компонент - взаимоотношения со сверстниками, родите­лями, социальная роль, самооценка.

При этом учитывается, что для ребенка основное значение имеют такие стороны жизни, как игры, общение с друзьями [8, 146, 151], отсутствие или наличие боли, недомогания [144]. Поэтому игровая активность и школьное обучение являются для детей аналогом социальной и физической активности у взрослых - работы, профессиональной деятельности [147].

Исследование качества жизни в педиатрии имеет следующие особен­ности:

❖ до пятилетнего возраста качество жизни ребенка оценивают родители; а после достижения ребенком 5 лет в оценке качества жизни участвуют как родители, так и дети [122, 160, 163];

❖ при оценке качества жизни необходим комплексный подход, учиты­вающий в совокупности мнение детей (self-report) и родителей (proxy- report); при этом необходимо учитывать возможность возникновения разногласий (proxy-problem) между детьми и родителями в отношении оценки качества жизни детей [133, 172, 178, 182, 192, 196, 199];

❖ существуют возрастные различия (age-specificity) основных составляю­щих качества жизни ребенка [145, 182].

Болезни, физические недостатки или психосоциальный ущерб могут ог­раничить настоящее функционирование ребенка и компрометируют его бу­дущее [92, 166]. Однако, восприятие детьми окружающей обстановки и соци­альных опытов редко обсуждается вопреки широко распространенному пред­ставлению, что качество жизни высоко индивидуально и зависит от того, как индивидуум воспринимает обстоятельства [119]. Именно измерения качества жизни детей, которые должны указывать на ограничения в развитии, в еже­дневной активности и неблагоприятные влияния на будущие достижения, мо­гут в этом помочь [101]. В настоящее время существует точка зрения, что сам ребенок является лучшим источником информации относительно его ощуще-

ний и оценок [118]. По сравнению с другими доверенными, такими как учи­теля, врачи, няни, родители имеют больше опыта в общении со своим ребен­ком во всех возможных ситуациях. Поэтому при оценке качества жизни ис­пользуют мнение родителей, особенно для маленьких детей, когда трудно или невозможно использовать оценочные инструменты у самих детей [119].

Международная методология исследования качества жизни детей рас­полагает значительным арсеналом общих опросников, разработанных для оценки качества жизни детей в зависимости от возраста и заболевания: Child Health Questionnaire - CHQ (автор - Landgraf J.M. et al.); TNO-AZL Preschool Children Quality of Life Questionnaire - TAPQOL (Fekkes M.); TNO-AZL Children's Quality of Life - TACQOL (Vogels T.); Aberrant Behavior Checklist - ABC-C (Aman M.); Behavior Problems Inventory - BPI (Rojahn J.); Childhood Health Assessment Questionnaire - CHAQ (Singh D.G.); Nisonger Child Behavior Rating Form - NCB (AmanM.); Stony Brook Child Symptom Inventory-CSI (Gadow K.), KINDL (Ravens-Siebere U.).

Изучение качества жизни в педиатрической пульмонологии является сравнительно новой областью клинических исследований [94]. Разработан­ные детские опросники [140, 148], как правило, предназначены для исследо­вания качества жизни больных бронхиальной астмой: Childhood Asthma Questionnaire -CAQ (French D.J.); About My Asthma - AMA (Mishoe S.C. et al.); Children's Health Survey for Asthma - CHS A (Sullivan S.A.); Integrated Therapeutics Group Child Asthma Short Form (Usherwood T.P.); Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire - PAQLQ (Juniper E. et al.).

Кроме того, существуют опросники, предназначенные для исследования качества жизни детей, больных муковисцидозом (Caregiver Quality of Life in Cystic Fibrosis -CQOLCF; Cystic Fibrosis Quality of Life Questionnaire;

Questions of Life Satisfaction-Cystic Fibrosis - FLZ^M-CF), при апноэ во сне (Pediatric Obstructive Sleep Apnea-18 Questionnaire - OS A-18; при риноконъ- юнктивитах (Pediatric Allergic Disease Quality of Life Questionnaire - PADQLQ (Juniper E.); Pediatric Rhino conjunctivitis Quality of Life Questionnaire - PRQLQ (Juniper E.); Adolescent Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire - AdolRQLQ (Juniper E.).

Всего в одной работе [169] приводятся данные о влиянии внебольнич- ной пневмонии на качество жизни детей раннего возраста. В данном иссле­довании для оценки качества жизни использовали опросник для родителей, разработанный для исследования по поводу рецидивирующих инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей (ЛОР-органов) у детей. Были выяв­лены статистически значимые различия в отношении таких проявлений, как уровень тревоги, выраженность стресса, снижение выдержки, нарушение сна, уменьшение времени, потраченного на семью, сокращение свободного вре­мени, ощущение беспомощности, влияние на здоровье родителей, появление ссор в семье, падение духа, общее влияние на качество жизни. Получены прямые корреляции между тяжестью пневмонии и уровнем материальных за­трат, снижением качества жизни семьи.

В 2001 г был опубликован обзор [94], посвященный сравнительной ха­рактеристике как общих опросников (CHQ, KINDL, PedsQL, FS-IIR, RAND and CHIP-AE), так и специальных опросников (SSES, ASDQ, АМА, CAQ, LAQCA, PACQLQ, PAQLQ and АРВС), применяемых в англоязычной литера­туре для исследования качества жизни детей при бронхиальной астме. Со­гласно результатам данного исследования, только 2 общих (PedsQL и CHIP- АЕ) и 2 специальных опросника (PACQLQ и PAQLQ) обладают хорошими психометрическими свойствами и способны быть чувствительны к измене­ниям статуса пациентов при данной патологии.

В последние годы педиатрами, пульмонологами, аллергологами и в Рос­сии успешно проводится исследование качества жизни детей [21, 56, 63, 180]. В 2002 г в 21 регионе России проводилось исследование среднепопуляцион­

ных показателей качества жизни детского и взрослого населения (проект «ИКАР»), Для оценки качества жизни детей 6-18 лет использовалась русская версия общего опросника CHQ (автор — J.E.Ware), прошедшая полный цикл культурной адаптации в НИИ пульмонологии М3 РФ [76-78, 82]. При этом бы­ло установлено, что среднепопуляционное значение' показателя физической активности детей, проживающих в России, т.е. объем физической нагрузки, не ограниченный состоянием здоровья детей, составляет 91,1% от максималь­ного объема по оценке родителей и 92,6% по оценке детей и практически не зависит от пола и возраста детей, а также от образования, профессиональной занятости, семейного положения родителей, среднего дохода на одного члена семьи, отношения родителей к ребенку и от того, каким является ребенок в семье - первым или не первым. В среднем по России эмоциональные про­блемы ограничивают повседневную активность детей на 13,4%-15,6%; а об­щее поведение — на 40% (т.е. когда снижается умение ладить с другими детьми, появляется агрессивность ребенка, способность совершать право­нарушения). В исследовании «ИКАР» только по оценкам родителей было . выяснено, что чем выше уровень образования родителей и средний доход на одного члена семьи, тем выше уровень общего поведения детей [79]. Средне­популяционное значение уровня общего состояния здоровья детей, прожи­вающих в России, составляет по оценке родителей 56,9% от идеального уров­ня 100%, при котором дети практически здоровы и 66% по оценке детей.

Отечественными учеными [1, 21] были проведены интересные иссле­дования по оценке качества жизни детей, которые в периоде новорожденно- сти подверглись оперативным вмешательствам, реанимации, интенсивной терапии. Результаты позволили сделать вывод, что реконвалесценты неона­тальной хирургии и реанимации имеют нарушения медико-физикальных, психосоциальных и нейропсихологических параметров, снижающих их ка­чество жизни.

Одним из наиболее известных инструментов для оценки качества жиз­ни детей является общий опросник Pediatric quality of life questionnaire -

PedsQL. Автор опросника - профессор J.W.Vami [189] при исследовании его психометрических свойств определил коэффициент альфа-Кронбаха как для детской формы, так и для родительской (0,83 и 0,86 соответственно). В исследовании [191], были определены психометрические свойства для сум­марных шкал. Многочисленные исследования [182, 185, 189, ] показали чув­ствительность опросника PedsQL к тяжести заболевания и изменениям во времени общего состояния ребенка [190] и клинически важных симптомов [191]. Данный опросник успешно применяется в исследованиях за рубежом [107, 123, 181, 198] и имеет ряд преимуществ в сравнении с другими опрос­никами, разработанными для оценки качества жизни детей [8, 45, 49]. Дан­ные свойства, помимо многомерности и наличия удовлетворительных пока­зателей надежности, валидности и чувствительности [183, 184, 189, 190], включают практичность, приемлемость (доступность для чтения детьми и родителями, краткость, удобная форма заполнения, статистической обра­ботки и интерпретации результатов), наличие параллельных форм для неза­висимого заполнения детьми и родителями, возможность использования в сочетании со специальными модулями PedsQL при различных заболеваниях.

В литературе описаны примеры использования данного опросника, наряду с его модулями, при оценке качества жизни детей, имеющих онкологические [153] и психоневрологические заболевания [97, 166], сахарный диабет [187], ревматологические заболевания [167, 188], бронхиальную астму [185], сер­дечно-сосудистые заболевания [181].

В последнее время появились работы отечественных исследователей, посвященные изучению качества жизни детей школьного возраста при помо­щи общего опросника PedsQL [45, 61, 156].

Метод оценки качества жизни, разработанный и успешно используемый в педиатрии развитых стран мира в течение последних 10-15 лет, является высокоинформативным, чувствительным и надежным способом определения состояния здоровья и уровня жизни ребенка, а также эффективным инстру­ментом оценки медико-социальных программ для детей [113, 144, 146, 159].

В соответствии с международными требованиями к методологии ис­следования качества жизни, - для того, чтобы использовать опросник в но­вой этнолингвистической среде (в России), необходимо провести его куль­турную адаптацию и валидацию. Все выше перечисленные этапы соблюдены в отношении детской и родительской форм опросника PedsQL только для детей 8-12 и 13-18 лет [45], но не проводились для детей более младшего воз­раста. В связи с этим, целью данного исследования явилась разработка и оценка психометрических свойств русской версии опросника опросника PedsQL 2 родительских форм (2-4 года; 5-7 лет) и 1 детской формы (5-7 лет). Кроме того, в доступной литературе мы не встретили работ, посвященных ис­следованию качества жизни часто болеющих детей и при остром течении пневмонии.

Таким образом, исследование качества жизни детей 2-7 лет при по­мощи русской версии общего опросника PedsQL открывает новые перспек­тивы для развития теоретических и практических направлений во многих разделах педиатрии, в том числе использование в популяционных исследо­ваниях с целью выработки нормативов, выявления изменений качества жизни в группах риска и группах пациентов с хроническими заболеваниями, а также для оценки эффективности современных программ здравоохранения.

зо