коклюш

Коклюш — заболевание, вызываемое бактериями коклюша (Bordetella per­tussis). Начальные признаки заболевания характеризуются незначительной ли­хорадкой, насморком, небольшим кашлем.

Механизм развития эпидемического процесса. Популяции бактерий коклю­ша характеризуются гетерогенностью. От больных они выделяются в виру­лентной форме (I фаза), но на простых (неэлективных) питательных средах быстро трансформируются, теряя при этом поэтапно вирулентность (II —IV фазы).

Палочка коклюша имеет некоторые общие с другими бордетеллами анти­гены, в частности с В. parapertussis, хотя в формировании иммунитета, общие антигены, по-видимому, значения не имеют. У микроба в I фазе имеются такт же свои видоспецифические и даже типоспецифические антигены. Сейчас раз­личают следующие разновидности коклюшной палочки (в соответствии с ти­повыми антигенами): 1, 2, 3; 1, 2; 1, 3. Кроме того, изредка от больных

Рис. 82. Соотношение разновидностей коклюш­ной палочки, выделенных в Великобритании в 1977 — 1986 гг. [Wkly. Epidem. Rec., 1986, № 37].

По вертикали — удельный вес разновидности, по горизонтали — годы.

выделяется деградированный вариант, содержащий только антиген 1. Ука­занные разновидности выделяются повсеместно, но их соотношения различны на разных территориях и на одной территории в разное время. В многолетней динамике наблюдается смена ведущих антигенных вариантов возбудителя (рис. 82). Имеются данные, что наиболее вирулентна разновидность, содержа­щая антиген 2, особенно вариант 1, 2.

Вирулентность циркулирующих штаммов подвергается постоянному из­менению; в настоящее время под воздействием, очевидно, массовой иммуни­зации вирулентность культур, как считают, снижена, хотя, судя по ряду пуб­ликаций, у непрйвитых и сейчас могут развиться тяжелые формы болезни.

Палочка паракоклюша также имеет значение в патологии, вызывая заболевания, котбрые клинически сходны с коклюшем. Однако этот возбуди­тель встречается примерно в 20 — 25 раз реже (лишь при эпидемиях парако­клюша его доля Кюжет повышаться до 20 — 30%), чаще вызывает легкие, бес­симптомные фор^ы инфекции. Есть мнение (хотя и не общепризнанное), что В. parapertussis — это нетоксигенный вариант коклюшной палочки.

В катаральный период больной представляет наибольшую опасность для окружающих. В стадию судорожного кашля больной еще заразен, но чаще всего не более 2 нед. Если считать все стадии болезни, больной заразен около 4 нед, причем в конце этого срока опасность, исходящая от больного, уже невелика.

Наряду с ярко выраженным заболеванием встречаются легкие, атипичные формы болезни и бессимптомные формы инфекции — носительство (главным образом взрослых; до 10% по отношению к больным).

Рис. 83. Многолетняя динамика заболеваемости коклюшем в РСФСР в 1970-1983 гг. [Си­гаева Л. А. и др., 1986].

1 — общая заболеваемость; 2 — за­болеваемость городских жителей; 3 — заболеваемость жителей сель­ской местности.

Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем, при­чем заражение возможно только при непосредственном общении.

Восприимчивость людей, а также различия в течении болезни обуслов­лены генетическими особенностями, характером иммунитета (прививка), а также различиями в качестве возбудителя и величине заражающих доз.

При коклюше практически не наблюдается явления пассивного иммуните­та новорожденных, поэтому человек восприимчив к коклюшной палочке с первых дней жизни. После перенесения коклюша в клинически выраженной форме развивается пожизненный иммунитет, повторные случаи наблюдаются очень редко. В формировании иммунитета большое значение имеют типовые антигены (2, 3).

Проявления эпидемического процесса. По данным ВОЗ, ежегодно в мире заболевает коклюшем 60 млн человек, гибнет от него 0,5—1 млн человек.

В многолетней динамике сохранились цикличность — чаще всего подъемы заболеваемости наступают через 3 — 4 года (рис. 83). Она объясняется измене­нием вирулентности циркулирующих возбудителей, усиление которой неиз­бежно при возрастании частоты пассажей среди людей с повышенной восприимчивостью.

Сезонность при коклюше достаточно характерна, но имеет некоторые от­личия от сезонности при других воздушно-капельцых инфекциях: подъем на­чинается уже летом — в июле—августе и достигает максимума в осенне-зим­ний период.

Повсюду отчетливо прослеживается закономерное различие в уровнях за­болеваемости сельских и городских жителей.

При коклюше характерна возрастная структура заболеваемости. Заболе­ваемость детей до года наибольшая, с возрастом уровни заболеваемости за­метно снижаются, хотя и среди 12—14-летних подростков коклюш регистри­руется. Среди взрослых заболевания возникают очень редко. Важно, что в годы подъемов уровень заболеваемости детей от 1 до 3 лет может прибли­жаться к показателям среди детей до 1 года.

Заболеваемость детей, посещающих ясли, примерно в 3 раза ниже заболе­ваемости сверстников домашнего воспитания. Заболеваемость детей 3 — 6 лет примерно одинакова независимо от того, посещают дети дошкольные учре­ждения или нет. Различие заболеваемости среди детей ясельного возраста, возможно, связано с более высоким охватом вакцинацией организованных детей.

Очаговость коклюша в коллективах детей сейчас невысока, хотя вспыш­ки, особенно в годы подъемов и прежде^ всего в шкодах, могут быть.

Девочки болеют коклюшем чаще, ‰M/мальчики. \ /

Противоэпидемические мероприятия. В современных условиях профилакти­ка коклюша обеспечивается активной иммунизацией. В большинстве стран мира, в том числе в СССР, специфическая профилактика осуществляется с по­мощью ассоциированного препарата — адсорбированной коклюшно-дифте­рийно-столбнячной вакцины. (АкДС). Специфическая профилактика коклюша по последнему приказу проводится с 3-месячного возраста трехкратным вве­дением 0,5 мл препарата с 1,5-месячным интервалом. Через 1,5—2 года проводится однократная ревакцинация.

Имеются данные, что тяжесть болезни у привитых, в том числе частично привитых, снижается. Вопрос о соблюдении полного курса вакцинации и вакцинации вообще сейчас стоит остро во всех странах. На фоне снижения уровня заболеваемости и соответственно уменьшения риска заболевания при­вивочная дисциплина как со стороны медиков, так и со стороны родителей, к сожалению, снижается.

Коклюшный компонент вакцины АКДС обладает достаточной реактоген- ностью; после прививок наблюдаются как местные (~ 64% случаев), так и об­щие (~ 50% случаев) реакции. Зарегистрированы заболевания неврологическо­го характера, которые являются прямым следствием прививок: одно непродолжительное осложнение приходится на 110—170 тыс. доз вакцины, одно стойкое, в значительной мере необратимое неврологическое последствие приходится на 310 — 470 тыс. доз. Надо, однако, иметь в виду, что осложнения на прививку возникают чаще всёго у той категории детей, которые и заболе­вания переносят особенно тяжело (тяжелые спазматические и конвульсивные явления, смертельные случаи). Указанное обстоятельство привело к тому, что педиатры с большой осторожностью подходят к разрешению детям раннего возраста прививок АКДС (очень часто бывают необоснованные отводы), при­чем главным образом из-за реакции на коклюшный компонент. Реактоген- ность убитой коклюшной вакцины привела к тому, что в некоторых странах (Япония, Швеция, Великобритания) вообще отказались от прививок, что сразу же привело к резкому подъему заболеваемости.

При возникновении заболеваний коклюшем больные подлежат удалению (изоляции) из ясельных детских учреждений, эта изоляция прекращается (если нет клинических противопоказаний) на 25-й день с момента заболевания. В детских садах и школах изолируется на 25 дней только первый больной. Считается, что при возникновении в таких детских коллективах повторных за­болеваний (вспышек) изоляция больных и носителей теряет смысл. Бактерио­носители допускаются в коллективы после двукратных отрицательных резуль­татов анализа, но не ранее чем через 14 дней.

В отношении детей до 7 лет, общавшихся с больным коклюшем, пре­дусмотрен карантин сроком в 14 дней, если в домашних условиях больной не был изолирован, то контактировавшие с ним дети, находящиеся в карантине, не допускаются в детское учреждение 25 дней.

При паракоклюше все эти мероприятия распространяются только на де­тей до 1 года.

За бывшими в контакте с больными коклюшем или паракоклюшем деть­ми старше 7 лет ири коклюше и старше 1 года при паракоклюше устанавли­вается наблюдение в течение 14 дней для своевременного выявления и изоля­ции больного.

Потенциальная эффективность изоляционно-ограничительных мероприя­тий не изучена.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за ко­клюшем в современных условиях является снижение показателей заболевае­мости. Это обеспечивается наблюдением за иммунологическим статусом дет­ского населения (постоянная оценка степени привитости детей, изучение положения с прививками в детских поликлиниках, изучение обоснованности медицинских отводов, контроль за отменой временных отводов от прививок И т. д.).

Оценка иммунологического статуса населения определяется не только при изучении прививочной документации, но прежде всего по эпидемиологи-

234

ческим данным (общий уровень заболеваемости и заболеваемость в раз­личных возрастных группах, заболеваемость организованных и неорганизо­ванных детей, многолетняя динамика заболеваемости, очаговость в ясельных группах).