МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Менингококковая инфекция — заболевание, проявляющееся различными клиническими формами и вызываемое менингококком (Neisseria meningitidis). Основной формой инфекции является носительство.

Механизм развития эпидемического процесса. Менингококк по антигенной структуре очень сложен, имеются компоненты, объединяющие все менинго­кокки, но есть и отличающие их — по поверхностному полисахариду разли­чается ряд групп: А, В, С, D, E (29E), I, К, X, Y, W (Wl35) и Z. Не все менин­гококки равноценны по патогенности — наиболее опасны так называемые эпидемические — А, В, С. D-менингококк встречается крайне редко и практи­ческого значения не имеет. Все остальные группы могут вызывать заболева­ния, но чаще всего в виде незначительного числа спорадических случаев. На­ряду с этим было замечено учащение тяжелых форм болезни, вызванных менингококком группы Wl35. Внутри отдельных групп имеются типовые раз­личия. Менингококки, кроме того, имеют общие, главным образом белковые, антигенные компоненты с многими непатогенными нейссериями, постоянно обнаруживаемыми в носоглотке, в том числе с N. Iactamica, которая часто ве­гетирует в носоглотке детей раннего возраста (грудных).

Имеются косвенные данные о возможности изменения вирулентности возбудителей: так, в СССР в длительные годы благополучия (50 —60-е годы) от редких больных выделялись менингококки группы А, а затем этот же ме­нингококк вызвал эпидемию.

Циркуляция различных групп менингококков и непатогенных нейссерий создает среди населения целую гамму устойчивости у людей к различным агентам и определяет ряд особенностей развития эпидемического процесса.

Имеются данные об опасности больных в конце инкубации. Больной ге­нерализованной формой менингококковой инфекции (ГФМИ) заразен в тече­ние всей болезни, считается, что возбудитель в носоглотке сохраняется до трех недель (максимум). Больные назофарингитом оказываются опасными для окружающих примерно до трех недель. В настоящее время в крупных го­родах на 1 больного ГФМИ приходится в год 45000 — 50000 носителей. Носи­тельство имеет решающую эпидемиологическую роль. Большинство случаев заражений, в том числе ведущих к ГФМИ, есть результат заражения от носи­телей (однако отнюдь не все носители несут равную эпидемиологическую функцию). У большинства носителей (примерно 70%) вегетация менингококка в носоглотке кратковременна (повторные анализы через 7—10 дней отрица-

Рис. 84. Длительно существующий очаг ме­нингококковой инфекции в организованном коллективе.

Черным квадратом обозначен случай ГфМИ, цифрой над квадратом — дата заболевания.

тельны) и не сопровождается обиль­ным размножением (выявляются единичные, максимум 10 — 20 коло­ний при посеве мазка). Такие носи­тели либо не дают последующих заражений, либо из-за малого коли­чества выделяемого возбудителя мо­гут вызвать такое же кратковремен­ное носительство. Остальные носи­тели выделяют культуру какое-то время,' но большая часть из них освобождается от менингококка через 3 — 6 мес. Лишь около 5 % носителей выделяют культуру более 6 мес, причем некоторые из них в течение нескольких лет.

Неоднородность циркулирующих среди населения менингококков особен­но отчетливо проявляется при изучении этиологической структуры заболева­ний. Если ГФМИ вызываются чаще всего одним'ведущим эпидемическим ва­риантом мейингококка (например, А), роль других эпидемических групп хотя и проявляется, но уступает значению ведущей группы, то носительство всегда полиэтиологично. Иначе говоря, для эпидемических штаммов характерны и ГФМИ, и носительство, для неэпидемических штаммов — практически толь­ко носительство.

Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем. В по­следние годы появились данные о некоторых генетических различиях вос­приимчивости.

При менингококковой инфекции вырабатывается иммунитет, напряжен­ность и продолжительность которого пока не определены. Носительство, ко­торое в таких крупных административных центрах, как Москва, Ленинград и другие, достигает при моментном обследовании 5^8%, имеет большое зна­чение в пррэпидемичцвании населения.

Pric. 85. Титры антител к менингококку груп­пы А у здоровых людей разного возраста в оча­гах (заштриховано красным) и вне очагов (не заштриховано). Линиями на вершине стол­биков обозначены границы доверительного интервала, в пределах которого различия не­достоверны.

селение города с возрастом становится более иммунным, а с другой ~ в оча­гах (т. ё. в условиях свежего инфициро­вания) титры заметно выше, чем вне очагов. C возрастом из-за Многократ­ных предшествующих встреч с возбуди­телем иммунитет более напряжен, и по­тому при свежем инфицировании им­мунологическая реакция весьма значительна (бустер-эффект). При менинго­кокковой инфекции необходимо различать защиту от ГФМИ и местный иммунитет. Опыт показывает, что защита от ГФМИ при частых заражениях, которые сопровождаются носительством, вырабатывается надежная, а местный иммунитет тканей носоглотки оказывается нестойким, поэтому и возможны случаи повторного и многократного носительства. Важнейшее значение имеет То, что популяции встречаются лица, которые, имея имму­нитет против гёнералйзйции инфекционного процесса, практически не в со* стоянии выработать местную невосприимчивость — из таких людей форми­руются «злостные», резидентные носители. ¹

Механизмы внутренней регуляции эпидемического процесса иллюстри­руют данные рис. 12.

Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость менингококковой инфекцией в большинстве стран умеренных широт невысока и колеблется от ничтожных цифр (0,01 — 0,02 на 100 тыс.) до 8—12 на 100 тыс. в годы эпидеми­ческого неблагополучия. Однако, учитывая тяжесть ГФМИ, частую инвалид­ность после перенесения болезни (глухота, умственная неполноценность и др.), высокую летальность (при цереброспинальном менингите она иногда достигает 10 — 20%, при энцефалите — 90 %), даже эта невысокая заболевае­мость представляет важную медицинскую и социальную проблему.

Максимальные уровни заболеваемости* ГФМИ регистрируются у детей до 1 г. ; с Возрастом заболеваемость постепенно^ снижается. Возрастное распреде­ление носительства имеет по сравнению с возрастной структурой заболеваем Mdcrtiйротйв(Щдйб§кйую‘ ТЄійєнЦйЮ¹(рис: 86). В начале последнего цикличе­ского подъема >заболеваемости имели место вспышки и соответственно повышенная заболеваемость среди молодых людей, находящихся в различных организованных коллективах. В таких коллективах ГФМИ возникает после формирования коллектива, причем заболевают вновь влившиеся в коллектив неиммунные лйца (рис. 87).

Дети 3 — 6 лет (организованные и неорганизованные) болеют с равной ча­стотой, а дети раннего возраста — больше неорганизованные.

Рис. 86. Возрастная динамика носительства и заболеваемости ГФМИ.

1 — носительство; 2 — заболеваемость.

Рис. 87. Среднегеометрические титры антител к А- и С-менингококкам у постоянного со­става и вновь принятых в коллектив.

а — постоянный состав, 6 — вновь принятые; за­штрихованные красным столбики — антитела к A- менингококку, незаштрихованные столбики — анти­тела к С-менингококку.

Многолетняя динамика при менингококковой инфекции характеризуется большими циклами (рис. 88). Возрастная структура заболеваемости при этом существенно не меняется: на подъеме возрастают показатели заболеваемости во всех возрастных группах.

Циклические подъемы заболеваемости происходят достаточно синхронно на больших территориях — в разных странах и даже континентах, причем ча­сто за счет менингококков разных групп. Так, последний подъем конца 60-х — начала 70-х годов был вызван в СССР и странах Восточной Европы менинго­кокком группы А, в Западной и частично Центральной Европе — менингокок­ком группы В. Поражение в самом начале циклического подъема детей до 1 года и приезжих в организованные коллективы и только затем остальной части населения свидетельствует о первоначальной еще недостаточной виру­лентности менингококка, которая затем возрастает.

Сезонность при менингококковой инфекции достаточно характерна — максимальный уровень заболеваемости достигается в январе — мае, хотя подъ­ем начинается в осенние месяцы. Как и при других воздушно-капельных ин­фекциях, в годы неблагополучия сезонный подъем выражен резче.

Характерно, что сначала вовлекается в циклический подъем население не­скольких крупных и крупнейших городов страны, вслед за тем (иногда через 1—2 г.) поражается население других административных центров, причем — судя по последней волне — чем выше широты, тем вовлечение в эпидемиче­ский процесс происходит позже и интенсивность его меньше. Затем города, особенно крупные, становятся своеобразным «эпицентром» распространения заболеваемости на окружающей территории — сначала в прйгородах, затем и в отдаленных небольших городах и рабочих поселках, связанных коммуни­кациями с центральным городом. Жители сел вовлекаются в эпидемический процесс редко. Последовательность вовлечения населенных пунктов в цикли­ческий подъем показана на рис. 21.

Рис. 88. Многолетняя динамика заболевае­мости ГФМИ в г. Ле­нинграде (а) и Узбеки­стане (б),

Противоэпидемические мероприятия. При угрозе роста заболеваемости не- • обходимо усилить разъяснительную работу среди родителей детей до 1 года с целью обеспечить максимальную изоляцию последних. Родители и другие родственники, ухаживающие за детьми, должны при обслуживании детей но­сить ватно-марлевые маски, которые прикрывают рот и нос.

Вопрос о вакцинации решается пока непросто. В ряде стран, в том числе в CCCP_iсоздана вакцина против менингококков групп А и С, которая содер­жит очищенный поверхностный групповой полисахарид. Вакцина проверялась

в сложных эпидемических ситуациях и дала хорошие результаты. Однако на­иболее уязвимый контингент — детей до 1 г. — прививать не решаются, по­скольку их иммунологическая реактивность еще недостаточна, a реактогед- ность препарата для них, как показал опыт Финляндии, значительна.

Учитывая общую невысокую заболеваемость и редкие подъемы, вводить в стране плановые прививки нецелесообразно, они проводятся только по эпи­демическим показаниям.

При возникновении заболеваний ГФМИ необходима немедленная изо­ляция и срочная, от которой зависит эффект лечения, госпитализация больных. Дезинфекционные мероприятия в очагах не нужны — микроб очень нестойкий, кроме того, опасная с точки зрения развития ГФМИ доза может быть получена только в результате тесного непосредственного общения с ис­точником инфекции. Больные выписываются с учетом бактериологических данных, но даже без бактериологических исследований возможна выписка че­рез 3 недели.

Спорным является вопрос об обследовании на носительство в очагах. В большинстве стран такую работу не ведут, считая ее нецелесообразной. Мо­ментное обследование может дать очень высокие положительные результаты, причем абсолютное большинство выявленных носителей эпидемиологической опасности не представляет.

Обследование на носительство показано в очагах, где заболеваемость формируется за счет резидентных, «злостных» носителей. Но бактериологиче­ское обследование при этом должно быть целенаправленным: материал заби­рается только от постоянно работающих в коллективе (постоянного состава), а не от влившейся молодежи. Изолируются только носители эпидемического штамма. Санация показана в отношении людей, у которых культура выде­ляется неоднократно.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за ме­нингококковой инфекцией является предупреждение смертельных исходов и снижение показателей заболеваемости в группах риска на основе оценки тенденций развития эпидемического процесса. При проведении ретроспектив­ного и оперативного эпидемиологического анализа учитываются следующие обстоятельства.

1. Подъем заболеваемости начинается всегда с поражения детей первого года жизни, в некоторых случаях, особенно в самом начале эпидемии, с пора­жения также молодежи, прибывшей в организованные коллективы в городах (ПТУ, вузы и др.).

В связи с этим на всех территориях определяется ежегодно темп роста за­болеваемости среди детей до 1 г. (или до 2 лет, если численность населения невелика); заметное возрастание темпов роста является неблагоприятным прогностическим признаком. Точно так же определяются темпы роста среди лиц 15 лет и старше, при этом учитывается приезд в город, включение в орга­низованные коллективы.

2. Пораженность ГФМИ населения в следующем году определяется крат­костью роста заболеваемости в ноябре — декабре по сравнению с сентябрем (индексом роста), т. е. четвертый квартал является «базисным» для следующе­го года, точнее, для следующих января — августа.

Длительные (многолетние) наблюдения позволяют определить индекс, который не вызывает беспокойства, и индекс, свидетельствующий о разви­вающемся неблагополучии.

3. Для слежения за эпидемическим процессом целесообразно Bςcτπ по­стоянное изучение носительства в выбранных, достаточно репрезентативных индикаторных группах населения (учащиеся ПТУ, техникумов и др.). Мате­риал следует забирать дважды — в сентябре и в ноябре — декабре. Степень ро­

ста уровня носительства, особенно актуального штамма (ведущего возбудите­ля ГФМИ), дозволяет предвидеть ситуацию в будущем году. Очень хорошие результаты дает постоянное наблюдение за иммунологическими показателя­ми в сыворотках доноров, которые сдают кровь в августе и в декабре. Индекс роста уровня антител (особенно против актуального штамма) позволяет отте­нить будущую эпидемическую ситуацию.

На основе оценки обстановки принимаются перспективные и текущие управленческие решения в отношении проведения тех или иных противо­эпидемических мероприятий.