Глава 3 КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Течение ВИЧ-инфекции характеризуется рядом особенностей, по-видимому, оказывающих влияние на формирование эпидеми­ческого процесса. Во-первых, до сих пор не зарегистрировано достоверных случаев санации инфицированного лица от ВИЧ.

Хотя теоретически спонтанное выздоровление возможно, час­тота и эпидемиологическое значение таких случаев, очевидно, невелики, иначе они попали бы в поле зрения исследователей. Несколько документированных случаев исчезновения антител к

вирусу у ранее серопозитивных лиц пока никто из исследователей не счел окончательным доказательством возможности выздоров­ления, так как серонегативное носительство хорошо известно, но вирус при этом обнаруживают [28, 29].

Вторая важная особенность ВИЧ-инфекции состоит в том, что она характеризуется многолетним периодом относительного бла­гополучия, когда самочувствие больного не влияет ни на его социальную, ни на биологическую активность. Он не только сохраняет трудоспособность, но и может быть активным источ­ником инфекции.

Третья особенность ВИЧ-инфекции — высокая, близкая к 100 %, летальность. При этом летальный исход может наступить через 10 лет и более после заражения.

Более чем 15-летнее наблюдение за ВИЧ-инфекцией позво­ляет в настоящее время четко представить динамику инфекци­онного процесса, которая влияет как на диагностику заболева­ния, так и на участие зараженного в эпидемиологическом про­цессе в качестве источника инфекции.

Для эпидемиологической диагностики большое значение имеют сроки появления антител к ВИЧ, которые обычно обна­руживают в период до 3 мес от момента заражения и редко позднее. Количество антител может значительно уменьшаться перед смертью больного СПИД [30].

C достоверностью неизвестно, с какого момента после инфи­цирования зараженный становится источником инфекции при передаче ВИЧ половым путем. Описаны случаи [32], когда серо­негативные доноры, вероятно, сдававшие кровь в первичный, серонегативный период заболевания, и были источниками зара­жения. При повторном обследовании у всех были обнаружены антитела ВИЧ. Исследования, проведенные в Элисте, которые будут описаны в последующих главах, показали, что при парен­теральной передаче ВИЧ инфицированные лица становятся ис­точниками инфекции уже в первые дни после заражения. В связи с этим неизбежно возникает предположение, что из-за отсутствия

специфических антител в первичный период заболевания веро­ятность инфицирования от недавно зараженных лиц повышается.

В течение 2 мес после заражения у 20—50 % инфицированных может наблюдаться эпизод лихорадки длительностью от 1 дня до 2 мес, сопровождавшийся увеличением лимфатических узлов, болями в горле, пятнистой сыпью, иногда симптомами энцефа­лита.

Через 1—2 нед после начала первичной манифестации в крови появляются антитела к ВИЧ. У большой части лиц, перенесших первичную манифестацию, а также у части тех, у кого ее не было, заболевание в дальнейшем может клинически проявляться только увеличением лимфатических узлов, но у 10—20 % инфицирован­ных даже этот симптом отсутствует. В этот период зараженные полностью трудоспособны, биологически и социально активны, т. е. могут являться интенсивными источниками ВИЧ-инфекции. Вероятность передачи ВИЧ от этих лиц зависит от их поведения и ряда особых факторов, способствующих передаче, не всегда связанных со здоровьем инфицированных.

C течением времени (обычно еще несколько лет) у части зараженных клинически проявляются оппортунистические ин­фекции, вызывающие временную нетрудоспособность, а также нарушения психической деятельности, преимущественно в виде ослабления памяти, начинает снижаться половое влечение, что может иметь некоторое эпидемиологическое значение.

При развитии СПИД или прогрессировании поражения мозга больной постепенно утрачивает самостоятельную активность в качестве источника инфекции, особенно в качестве донора и при половом пути передачи, но с большей вероятностью может стать “пассивным” источником, например при парентеральном рас­пространении ВИЧ в стационарах, куда он, заболев, попадает.

Смерть больных ВИЧ-инфекцией с учетом выживаемости ви­руса не исключает, что в течение некоторого времени их тела могут быть источниками инфекции, например при использова­нии трупных трансплантатов, трупной крови или в случае парен­терального инфицирования медиков, проводящих вскрытие (хотя подобные примеры и не зарегистрированы). Любители казуисти­ки также высказывают опасения относительно возможности за­ражения некрофилов.

Имеющиеся данные показывают, что известные к 1996 г. методы лечения не способны полностью прекращать передачу ВИЧ от инфицированного лица неинфицированному. Таким об­разом, в отличие от больных некоторыми другими инфекциями,

инфицированный ВИЧ человек остается потенциальным источ­ником заражения в течение многих лет после инфицирования (и благодаря успехам современной медицины даже после смерти).

Эта особенность ВИЧ-инфекции компенсирует ограниченные возможности ВИЧ к заражению новых жертв и, вероятно, явля­ется одной из важнейших эпидемиологических особенностей этого заболевания. Длительное переживание ВИЧ в организме человека наряду со свойствами вируса определяется особеннос­тями ответа на внедрение ВИЧ, т. е. особенностями патогенеза заболевания.

Для клинического и диспансерного наблюдения за ВИЧ-ин­фицированными лицами в Российской Федерации наиболее удобна классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В.И.По- кровским (1989) [35]. Эта классификация позволяет осуществлять клиническое и диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицирован­ными лицами, прогнозировать течение заболевания, определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарствен­ных препаратов без использования специальных лабораторных исследований, стоимость которых высока, а результаты, получен­ные в разных лабораториях, часто несопоставимы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

A. Острая инфекция.

Б. Бессимптомная инфекция.

B. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

3. Стадия вторичных заболеваний.

A. Уменьшение массы тела менее чем на 10 %, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.

Б. Уменьшение массы тела более чем на 10 %; необъяснимая диарея или лихорадка, сохраняющаяся более 1 мес; воло­систая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные,, бактериальные, грибковые, протозой­ные поражения внутренних органов; повторный или дис­семинированный опоясывающий лишай; поражения кожи, сопровождающиеся изъязвлениями, повторные или стой­кие (продолжительностью не менее 2 мес); локализованная саркома Калоши.

B. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; лимфоидный интерстициальный пневмонит;

кандидоз пищевода; генерализованный туберкулез; атипич­ные микобактериозы; кахексия; диссеминированная сарко­ма Калоши; поражения центральной нервной системы раз­личной этиологии;

4. Терминальная стадия.

Интересно, что данная клиническая классификация до из­вестной степени помогает анализировать связи клинических про­явлений заболевания с его эпидемиологией и возможностями диагностики.

Стадия инкубации (стадия 1) — от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений “острой инфекции” и/или выработки антител. Продолжитель­ность ее обычно от 3 нед до 3 мес, но в единичных случаях может увеличиваться до 1 года. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии может быть поставлен при обнаружении в сыворотке крови пациента антигена р24, нуклеотидов ВИЧ или при выде­лении ВИЧ из крови. Диагноз этой стадии ВИЧ-инфекции можно установить чаще всего при обследовании половых парт­неров, лиц, инфицированных ВИЧ, реципиентов инфицирован­ной крови и т.п., то есть он имеет скорее эпидемиологическое значение.

Острая инфекция (стадия 2А) сопровождается лихорадкой разной степени выраженности, явлениями фарингита, лимфаде­нопатией, увеличением печени и селезенки, расстройствами стула, нестойкими и разнообразными (уртикарными, папулезны­ми, петехиальными) кожными высыпаниями. Возможны менин­геальные явления.

Период острой инфекции, как правило, совпадает с периодом сероконверсии, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой ин­фекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4- лимфоцитов, которое иногда сопровождается развитием клини­ческих проявлений вторичных заболеваний (кандидозы, герпети­ческая инфекция). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны и хорошо поддаются терапии.

Продолжительность клинических проявлений острой инфек­ции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев. Од­нако обычно продолжительность стадии острой инфекции со­ставляет 2—3 нед, после чего заболевание переходит в одну из двух фаз стадии первичных проявлений — бессимптомную ин­фекцию или персистирующую генерализованную лимфаденопа­тию. Возможны рецидивы клинических проявлений острой ин­фекции.

Выявление первичных манифестных форм ВИЧ-инфекции и сероконверсии могло бы иметь большое значение для оценки количества новых случаев заражения ВИЧ, однако клиническая диагностика этого заболевания пока трудна для большинства врачей. Ретроспективное выявление клинических признаков пер­вичной ВИЧ-инфекции у больных позволяет у некоторых из них установить приблизительное время инфицирования.

В единичных случаях острая инфекция может, минуя фазы бессимптомной инфекции или персистирующей генерализован­ной лимфаденопатии, перейти в стадию вторичных заболеваний.

Фаза бессимптомной инфекции (2 Б) характеризуется отсутст­вием каких-либо клинических проявлений заболевания, может отмечаться умеренное увеличение лимфатических узлов. В отли­чие от стадии инкубации при бессимптомной инфекции у боль- нык определяются антитела к антигенам ВИЧ.

Характерным признаком фазы 2 В является “ персистирующая генерализованная лимфаденопатия” (увеличение не менее двух лимфатических узлов в двух разных группах, исключая паховые лимфатические узлы, у взрослых до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохраняющееся в течение не менее 3 мес). Персистирующая генерализованная лимфаденопатия может от­мечаться и в поздних стадиях ВИЧ-инфекции, однако в стадии 2В она является единственным клиническим симптомом.

Бессимптомная инфекция и персистирующая генерализован­ная лимфаденопатии развиваются после стадии острой инфекции или непосредственно после стадии инкубации. Увеличенные лимфатические узлы могут уменьшаться и увеличиваться, таким образом фазы 2Б и 2В могут чередоваться. В целом стадия пер­вичных проявлений характеризуется относительным равновесием между иммунным ответом организма и действием вируса. Ее длительность может варьировать от 2—3 до 10—15 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня СО4-лимфоци- тов в среднем со скоростью 50—70 клеток в 1 мм³ в год. В этот период инфицированные ВИЧ полностью активны как его ис­точники. В большинстве случаев, когда наблюдается выраженное увеличение лимфатических узлов, клиническая диагностика не представляет труда. В то же время, поскольку эта стадия болезни Может быть весьма продолжительной, выявление заболевания в этом периоде не позволяет строить достаточно убедительные предположения о времени заражения.

По мере прогрессирования заболевания у пациентов начинают выявляться клинические симптомы, свидетельствующие об уг­лублении поражения иммунной системы, что характеризует пере­ход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний (стадия 3). Стадия ЗА обычно начинает развиваться через 3—5 лет от мо­мента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые

и вирусные поражения слизистых оболочек и кожного покрова, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

На стадии ЗБ (через 5—7 лет от момента заражения) пораже­ния кожи более глубокие и склонны к затяжному течению, раз­виваются заболевания внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выра­женные конституциональные симптомы (уменьшение массы тела, лихорадка), поражения периферической нервной системы.

Стадия ЗВ (через 7—10 лет ) характеризуется развитием тяже­лых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализо­ванным характером, поражением центральной нервной системы.

В терминальной стадии (стадия 4) ВИЧ-инфекции возникшие у больных поражения органов и систем носят необратимый ха­рактер, одно заболевание сменяет другое. Даже адекватно прово­димая терапия вторичных заболеваний малоэффективна, и боль­ной умирает в течение нескольких месяцев.

Приведенные сроки развития стадий болезни носят усреднен­ный характер. В ряде случаев заболевание развивается более быстро и уже через 2—3 года переходит в терминальную стадию.

Частой причиной ухудшения самочувствия и снижения рабо­тоспособности у пациентов при относительно удовлетворитель­ном соматическом состоянии в начальных стадиях ВИЧ-инфек­ции могут быть астенические расстройства, не связанные с по­ражением ЦНС непосредственно самим ВИЧ, но с которыми пациенты часто обращаются к врачам. Факторами, способствую­щими формированию астенических расстройств, являются пере­живания, связанные с сообщением пациенту о наличии у него ВИЧ-инфекции, ломкой привычного уклада жизни, ухудшением социальных условий. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции астенические расстройства могут развиваться и на фоне сомати­ческой патологии. Психические и психастенические расстройства сами по себе имеют эпидемиологическое значение, так как они часто обусловливают поведение пациента, а иногда могут быть причиной его гибели (суицид).

Еще раз отметим: классификация, предложенная В.И.Покров­ским, в отличие от классификаций СПИД, которые будут при­ведены в главе 4, служит не для регистрации случаев ВИЧ-ин­фекции в целях эпидемиологического надзора, а для описания клинического течения заболевания и оценки результатов тера­пии. Тем не менее очевидно, что клиническая стадия заболевания в значительной мере влияет как на возможности диагностики заболевания, так и на вероятность передачи ВИЧ от данного источника.

До настоящего времени не существует единой концепции, безоговорочно объясняющей важнейшие особенности патогенеза ВИЧ-инфекции. C одной стороны, до конца неясно, какой

фактор является пусковым и доминирующим в развитии иммун­ного дефицита, с другой — не вполне понятно, каким образом организм человека так долго сопротивляется ВИЧ-инфекции. Однако с биологической точки зрения ВИЧ, несомненно, выгод­но как можно дольше сохраняться в организме жертвы, не вы­зывая ее гибели.

На основании четкой связи прогрессирования заболевания с уменьшением количества СО4-лимфоцитов считают, что оно яв­ляется главной особенностью патогенеза заболевания. Однако этот процесс довольно длительный и может быть связан с мно­жеством факторов, которые целесообразнее более подробно рас­смотреть в другой книге, тем более что мы не обнаруживаем здесь прямой связи с эпидемиологией заболевания. Механизм этого процесса не имеет пока вразумительных объяснений, хотя авторы многочисленных публикаций по проблемам иммунологии и пы­таются рисовать все новые разнообразные схемы процесса на­рушения иммунитета при ВИЧ-инфекции [36, 37]. Тем не менее, проанализировав результаты многочисленных исследований, мы склоняемся к предположению, что в основе уменьшения коли­чества клеток CD4 лежит прямое инфицирование их ВИЧ [19].

Иммунологические феномены, возникающие у больных СПИД в дальнейшем, хорошо известны: исчезают ответ на ми­тогены, пролиферативный ответ на растворимые антигены и ал­логенные лимфоциты, продукция интерлейкина 2, активность натуральных киллеров, продукция цитотоксических лимфоцитов, способность распознавать растворимые антигены и отвечать на них. У больных СПИД могут наблюдаться также гипергаммагло- булинемия как следствие поликлональной активации В-лимфо- цитов; увеличение количества клеток CD8, лимфопения, тром­боцитопения и многие другие феномены, причины и следствия развития которых пока обсуждаются. В результате этого снижа­ется сопротивляемость организма вторичным инфекциям и нео­плазмам. Кроме того, в результате прямого цитопатического дей­ствия вируса или опосредованного действия (аутоиммунные ме­ханизмы) возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно­мышечной, эндокринной и других систем. Все это обусловливает разнообразие клинических симптомов и полиорганность пораже­ний.

Большого внимания заслуживает специфический иммунный ответ на проникновение ВИЧ в организм человека — образова­ние антител к отдельным структурным компонентам вируса, ко­торый, в частности, имеет исключительное значение для изуче­ния эпидемиологии заболевания. По-видимому, многие из этих антител оказывают прямое вируснейтрализующее действие. В то же время именно под влиянием этих антител происходит посто­

янная многолетняя селекция штаммов ВИЧ в организме челове­ка. До определенного времени организму удается подавлять про­дукцию ВИЧ. Однако исследователи полагают, что, хотя свобод­ный вирус и доступен иммунным ответам организма, провирус, находящийся внутри клетки, не распознается [38]. После много­летней борьбы наступает истощение защитного потенциала ор­ганизма, что приводит к размножению вируса и финальному иммунодефициту [19].

Как это ни парадоксально, именно обусловленная иммуните­том способность организма человека длительно сопротивляться ВИЧ и обусловливает продолжительное существование этого ор­ганизма в качестве источника инфекции.