Клинические проявления ВИЧ-инфекции

Вторичные инфекции, развивающиеся на поздних стадиях ВИЧ- инфекции на фоне иммунодефицита у детей, особенно раннего возраста, встречаются реже, чем у взрослых. По данным литературы у больных ВИЧ- инфекцией детей характерными являются инфекции, вызванные вирусами простого герпеса (HSV), цитомегаловирусом (CMV), вирусом Эпштейна Барр (EBV).

Как показал наш анализ (таблица 6.4, рисунок 6.2), частота вторичных заболеваний, сопровождавших ВИЧ-инфекцию у детей больных туберкуле­зом, составила 60,8%, последние являлись клиническими маркерами поздних стадий ВИЧ-инфекции - в 82,2% случаев. В структуре вторичных инфекций у детей с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, ведущую роль играли микозы (53,5%). Среди микозов чаще всего диагностировали кандидоз (27,7%) в том числе кандидоз слизистых полости рта в 23,8% (у троих детей в виде язвенного стоматита), поражения желудочно-кишечного тракта (вис­церальный кандидоз) - в 3,9% случаев.

На долю кожных поражений приходилось 21,8% случаев, других ми­козов - 4%. В 5 случаях (4,9%) дерматит осложнялся пиодермией. Себорея волосистой части головы отмечена у 3 больных. В динамике болезни пора­жения кожи и слизистых оболочек регрессировали, иногда появлялись вновь, сменялись одни другими, давали разнообразные сочетания. У 3 детей отме­чалось тяжелое течение висцерального кандидоза с поражением пищевода, желудка, кишечника.

Таблица 6.4

Структура вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции у детей больных туберкулезом

Наряду с микозами довольно часто в структуре вторичных инфекций встречались вирусные инфекции - в 37,6% случаев. На заболевания, вызван­ные HSV в структуре всех инфекций приходится 6,9%, на заболевания, этио­логически связанные с вирусом herpes Zoster - 3,9%, CMV-инфекция состав­ляла 10,9 %, но клинические проявления этой инфекции составили лишь 2,0%, субклинические формы болезни - 8,9% случаев. К группе герпесвирус-

ных (вирус герпеса человека 4-го типа) относится лимфоидная интерстици­альная пневмония, этиологическим фактором которой является вирус Эп­штейн-Бара, доля которой составила 1,0%, хотя в структуре на долю вируса Эпштейн-Бара пришлось 13,9% случаев. В 1,2% случаев выявлены выражен­ные клинические проявления контагиозного моллюска.

Рис. 6.2.Доля основных инфекций в структуре вторичных заболеваний у детей больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией

Протозойная инфекция (паразитарные заболевания) в структуре вто­ричных инфекций составила 7,9 % и была представлена токсоплазмозом и пневмоцистозом.

Меньше всего в структуре заболеваний у детей, больных ВИЧ- инфекцией, занимают онкологические заболевания. В нашем исследовании лишь у одного ребенка диагностирована лимфома (неходжкинская), этиоло­гически связанная с вирусом Эпштейн-Бара (в последствие ребенок умер, хо­тя на фоне противотуберкулезной терапии отмечалась хорошая положитель­ная динамика туберкулезного процесса).

В целом, на момент выявления туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией другие вторичные заболевания имелись у 42,2% больных (у 70 из 166). И как показал анализ структуры вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции, туберку­лезный процесс чаще всего протекал на фоне грибково-вирусной- протозойной инфекции, которые в большинстве случаев определяли клини­ческую картину сочетанной патологии, тяжесть течения и исход болезни.

На первом месте по частоте встречаемости отмечали грибковые пора­жения слизистых оболочек и кожных покровов, в равных долях у больных выявляли герпес-вирусную, цитомегаловирусную инфекции, реже - токсо­плазмоз и пневмоцистоз (рис. 6.3)

Рис. 6.3. Доля больных с наиболее часто регистрируемыми вторичными заболеваниями при выявлении туберкулеза среди всех детей с сочетан­ной патологией (n=166)

Наиболее часто вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией детей до выявления туберкулеза диагностировали в первые 2 года течения ВИЧ-инфекции - более, чем у трети (35,7%), у четверти детей вторичная ин­фекция выявлена на 3-4-м году жизни и затем вновь увеличение доли вто­ричных заболеваний в возрасте 7 лет и старше (рис. 6.4).

Рис.

В целом, к 5-ти летнему возрасту почти 2/3 детей (58,5%) уже перене­сли те или иные заболевания, относящиеся к вторичным инфекциям.

Помимо вторичных заболеваний у больных, вошедших в наше иссле­дование, наблюдались различные клинические синдромы и симптомы ВИЧ- инфекции, бактериальные инфекции носоглотки и бронхолегочной системы, врожденные заболевания (таблица 6.5)

Таблица 6.5

Структура сопутствующих заболеваний и симптомов ВИЧ-инфекции у детей больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (n=166)

Самым частым симптомом у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией была персистирующая генерализованная лимфаденопатия (79,5%), морфоло­гически характеризующаяся гиперплазией фолликулов периферических лимфатических узлов.

Иммунодефицит повышает восприимчивость детского организма к различным инфекциям, поэтому у детей, больных туберкулезом и ВИЧ- инфекцией в анамнезе отмечены частые ОРВИ, почти у каждого второго ре­бенка (45,2%) - рецидивирующие бронхиты, гнойные отиты и синуситы, коньюктивиты, реже пневмонии. У 2-х детей гнойный хронический отит со-

186 провождался частичной потерей слуха. Бактериальные инфекции чаще отме­чали на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (68% и 32%; ОШ=1,59; ДИ:0,9-3,6).

Достаточно частым синдромом в клинике ВИЧ-инфекции было пора­жение ЦНС. Поскольку все наблюдаемые нами дети рождены о больных ВИЧ-инфекцией женщин, ВИЧ очень часто приводит к нарушению форми­рования плода, а впоследствии задержке психомоторного развития, истоще­нию нервной системы. Из анамнеза у каждого третьего ребенка (30,7%) от­мечена перинатальная энцефалопатия, задержка психомоторного развития. У детей старше 3-х лет на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечены проявле­ния в виде астено-невротического и церебро-астенического синдрома. Орга­нические поражения ЦНС отмечали у 5 детей: в одном случае - микроцефа­лия и частичная атрофия зрительного нерва, в другом - синдромом гидроце­фалии и умственная отсталость, у 4 детей - детским церебральный паралич (ДЦП).

Дефицит массы тела являлся характерных симптомом поздних стадий ВИЧ-инфекции (прогрессирования ВИЧ-инфекции) у детей с сочетанной па­тологией (77,3% и 22,7%; ОШ=12,5; ДИ 10,3-14,7). У 3-х детей на стадии 4В была отмечена кахексия (дефицит массы тела превышал 20 % от возрастной нормы).

Поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) наблюдались чаще всего в виде дисбактериоза кишечника (неустойчивости стула, задержки сту­ла или увеличении его кратности). У 3-х детей на фоне ВИЧ-инфекции в мо­мент выявления туберкулеза отмечалась диарея; у 4-х детей был диагности­рован гастрит, в одном случае - эрозивный. Симптомы поражения ЖКТ на­блюдались чаще на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, чем на ранних стадиях (76,0% и 24,0%; ОШ=10,5; ДИ 8,3-13,2). Гепатоспленомегалию наблюдали у четверти больных (22,9%), в трети случаях уже на ранних стадиях ВИЧ- инфекциии.

Носительство антител к вирусному гепатиту В и С у детей с ВИЧ- инфекцией выше (по данным литературы), чем в популяции и обусловлено

187 сходными путями передачи гепатитов и ВИЧ- инфекции. Хронические гепа­титы В и С у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией обнаружены в 6% случаев. Однако клинические проявления гепатита С (гиперферментемия, достаточно высокая вирусная нагрузка) наблюдались у 2 больных.

Нередким был гематологический синдром: выраженная анемия отмеча­лась у 40 больных (24,1%) и тромбоцитопения - у 13 (7,8%), в том числе у 2­х детей - тромбоцитопеническая пурпура

У 9 детей (5,4%) были выявлены заболевания связанные с пороками развития и наследственной предрасположенностью: врожденный порок сердца у 4 детей (2,4%), у 5(3,0%) - целиакия (генетически детерминирован­ное заболевание тонкой кишки, связанное с одной из фракций растительного белка глютена и проявляющееся симптомами повреждения слизистой обо­лочки тонкой кишки).

В целом на момент выявления туберкулеза 6 из 10 больных ВИЧ- инфекцией (в 63,3% случаев) имели клинические проявления ВИЧ-инфекции в виде вторичных заболеваний, бактериальных инфекций, выраженных сим­птомов и синдромов (исключены ПГЛ, поскольку встречалась почти у всех детей, врожденные заболевания), очень часто встречалось их сочетание у одного и того же больного. Чем старше были дети, тем чаще у них выявля­лись клинические проявления ВИЧ-инфекции (рис. 6.5).

Рис. 6.5. Частота клинических проявлений ВИЧ-инфекции у детей с ту­беркулезом в зависимости от возраста

Так клинические проявления ВИЧ-инфекции среди детей в возрасте 0-2 года отмечены в 54,4% случаев, в возрасте 3-6 лет - в 60% и в возрасте 7-14 лет - в 89,7% случаев (ОШ=1,4; ДИ: 0,85-2,7 p>0,05; ОШ=8,0 ДИ: 6,8-9,3 p