ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ НАГЛЯД

Професійно-посадові вимоги до. лікаря-епідеміолога та квалі­фікаційні характеристики фахівця передбачають такі обов’язкові види його діяльності: а) організаційно-методичну; б) протиепіде­мічну; в) профілактичну; г) аналітичну.

На аналітичну діяльність епідеміолога приходиться до ¹∕4 або навіть до ¹∕3 всього об’єму його роботи.

Однією з підвалин усіх видів діяльності є епідеміологічний на­гляд (EH). Термін цей було введено ВООЗ 1949 р. стосовно маля­рії, а 1951 р. поширено на віспу натуральну та поліомієліт.

У колишньому CPCP основи EH були закладені в перші роки існування санепідслужби. Спочатку сформувалась система санітар­ного нагляду з такими елементами EH: обов’язкова реєстрація ін­фекційних захворювань; регулярні звіти про захворюваність та смертність; обов’язкове лабораторне обстеження хворих; дослі­дження чинників передачі.

Згодом стало очевидним, що лише спостереженням за захворю­ваністю та циркуляцією збудника неможливо забезпечити необхід­ний для аналізу об’єм інформації, від якості і повноти якої зале­жить подальше планування протиепідемічної роботи. Потрібні бу­ли дані не^гтільки про біологічні якості збудників, що циркулюють на території, але й про їхні зміни, переміщення, а також про чи­сельність різних видів переносників, зміну їх видового складу під впливом антропогенних чинників (освоєння нових земель, осушен­ня заболочених територій, зміна агрохімічного складу грунтів тощо).

Помітну роль в аналізі захворюваності має відігравати вивчен­ня імунологічної структури населення, соціальних чинників, що впливають на епідемічний процес (зовнішня і внутрішня міграція населення, побутові умови і господарська зайнятість, наявність природних осередків інфекційних захворювань тощо). Іншими сло­вами, потрібен EH не тільки за однією нозологічною формою, але й за територією.

Чинники, що впливають на кількісні і якісні характеристики епідемічного процесу, мають свої особливості в різних групах ін­фекцій.

яоонози, не можна обійтися без інформації про епізоотичну си­туацію.

При госпітальних інфекціях EH багатогранний: він повинен одночасно стосуватись численних джерел збудника, різних шляхів та чинників передачі, поліморфізму етіології, значної ролі умовно патогенних збудників із зміненими якостями.

Із сказаного випливає, що EH з урахуванням сучасних вимог до нього можна визначити так: це система постійного комплексно­го нагляду за динамікою епідемічного процесу, покликана і здат­на забезпечити опрацювання інформації і розробку відповідних епідемічній ситуації ефективних тактичних І стратегічних рішень щодо профілактики і боротьби з інфекційними захворюваннями (І. Л. Шаханіна, 1987).

Теоретичними основами EH є сучасні уявлення про епідеміч­ний процес, чинники і шляхи передачі збудника, що проявляється в конкретних умовах. Методичні основи — це логічний шлях пі­знання законів розвитку епідемічного процесу, аналіз, що визна­чає систему боротьби з інфекціями. Організаційні основи EH — це сучасна система санітарно-протиепідемічної служби (від забезпе­чення інформацією до управлінського рішення).

Завдання EH визначаються реальними можливостями існуючої системи заходів проти кожної інфекції. Але є загальні завдання HH, серед яких можна назвати такі: 1) визначення тенденції і оцінка темпів динаміки захворюваності в часі; 2) районування території за ступенем реального і потенційного епідемічного не­благополучия; 3) виявлення груп ризику; 4) оцінка масштабів по­ширення і соціально-економічного значення інфекції; 5) виявлення причин, що зумовлюють існуючий рівень захворюваності і відхи­лення від прогнозованих рівнів; 6) визначення необхідних заходів, планування їх послідовності та термінів реалізації; 7) контроль і оцінка ефективності здійснених профілактичних та протиепіде­мічних заходів з метою їх корекції.

Мета EH формулюється для кожної окремої нозологічної фор­ми. Важливо визначити інфекційні хвороби, що можуть бути лікві­довані в масштабі країни чи окремого регіону. Стосовно більшос­ті інфекцій можна говорити лише про поступове зниження захво­рюваності неодночасно на різних територіях.

Структуру EH складають такі елементи: 1. Інформаційний блок. 2. Діагностичний блок. 3. Управлінський блок.

Інформаційний блок включає в себе: а) інформацію про мані- фестний та прихований епідемічний процес, реєстрацію захворю­вань (епідемій та епізоотій), стеження за прихованим епідемічним процесом (обстеження здорового населення, контроль за циркуля­цією збудника); б) інформацію про зміни біологічної характерис­тики хазяїна, збудника, переносника (рівень імунітету у людей і тварин, чисельність тварин і членистоногих, зміна етіологічної

структури збудника — види, типи, біовари, серовари тощо); в ін­формацію про санітарно-гігієнічний стан та зміну природних і со­ціальних умов: забруднення навколишнього середовища (аварії, ремонт, постійне надходження стоків), природні умови (темпера­тура, опади, грунти), соціальні умови (особливості праці, побуту, міграції, організація нових галузей промисловості тощо);

Діагностичний блок охоплює: а) групування і опрацювання ін­формації; б) оцінку, зіставлення, аналіз матеріалу за чинниками ризику, формулювання епідеміологічного діагнозу.

Управлінський блок має такі складники: а) прийняття рішень про заходи та оцінка їх проведення; б) розробка прогнозу на осно­ві контролю корекції заходів; в) підготовка інформації для керів­них органів.

Щоб EH був ефективним, він повинен мати профілактичний на­прямок, бути науково обгрунтованим, постійним (незважаючи на рівень захворюваності), оперативним, комплексним, керованим з єдиного центру.

Серед методів EH важливе місце відводиться епідеміологічному аналізу, за допомогою якого забезпечується оцінка і прогноз епі­демічної ситуації. Тому не варто оцінювати ефективність EH за ступенем його прямого впливу на рівень, структуру і динаміку інфекційної захворюваності.

EH повинні проводити епідеміологи, хоча в його реалізації мають брати участь медичні працівники різного профілю.

У практиці роботи епідеміолога дуже важливою є система його мислення, послідовність виконання видів діяльності. Можна про­вести довготерміновий (ретроспективний) аналіз, прийняти на його основі рішення про протиепідемічні заходи на черговий календар­ний рік, проводити оперативний аналіз протягом всього року. Або можна йти послідовно-логічним шляхом — від обстеження епіде­мічних осередків, оцінки епідемічної ситуації в конкретний час, на конкретній території для конкретної нозоформи, а потім поетапно проводити порівняльний аналіз зібраної інформації. Саме таким шляхом ми пропонуємо йти нашому читачеві.

√ Епідеміологічний аналіз — це використання методів епідеміоло­гії для вивчення кількісних та якісних особливостей епідемічного процесу з метою встановлення його рушійних сил, що проявляють­ся в конкретних умовах (місце, час), а також оцінка ефективності протиепідемічних заходів.

Щоб діяльність епідеміолога була ефективною, аналіз має про­водитися систематично, в процесі повсякденної роботи. Для оцін­ки якості протиепідемічної роботи тривалий час враховувалась тільки якість протиепідемічних заходів. Але в різних епідемічних ситуаціях навіть добре організовані заходи дають неоднаковий

ефект. Треба з’ясувати причини та умови розвитку епідемічного процесу, щоб у потрібному місці і в потрібний час провести ці за­ходи. Лише висока якість аналізу і вчасно прийняте кваліфіковане рішення, а також контроль і коригування забезпечить належну якість протиепідемічної роботи.

Епідеміологічний аналіз складається з епідеміологічного обсте­ження осередків інфекційних захворювань, здійснення санітарно- епідеміологічного нагляду району, оперативного та ретроспектив­ного аналізу.

При вивченні змін епідемічного процесу треба дати правильну початкову характеристику його кількісних проявів, визначити якіс­ні ознаки.

Кількісні ознаки епідемічного процесу. Епідемічний процес про­являється у вигляді окремих осередків (спорадична захворюва­ність) та у вигляді спалахів, які при прогресуючому наростанні захворювань можуть перерости в епідемію з млявим чи вибуховим характером перебігу і навіть в пандемію — надзвичайно високий рівень захворюваності на великих територіях.

Інтенсивність епідемічного процесу відбивається в показниках захворюваності (загальних та групових), носійства, смертності, летальності.

До кількісних ознак епідемічного процесу належать також ди­наміка захворюваності по роках, динаміка внутрішньорічного роз­поділу цих показників, включаючи інтенсивність сезонного під­йому.

Якісні ознаки епідемічного процесу: 1) наявність інфекції (пе­релік нозоформ); 2) розподілення хворих, носіїв, померлих на те­риторії (області, району, населеного пункту); 3) розподілення се­ред міського та сільського населеі-іня, за віковими, професійними групами (для дітей — серед тих, що відвідують дитячі заклади, і тих, що не відвідують їх), за статтю, в різних етнічних групах з урахуванням національних особливостей.

Для проведення епідеміологічного аналізу епідеміолог повинен мати в своєму розпорядженні такі матеріали: 1) звітні форми; 2) матеріали позачергових донесень про спалахи захворювань та здійснених заходах по локалізації і ліквідації спалаху; 3) карти епідеміологічного обстеження осередку; 4) історії хвороби (випис­ки) інфекційних хворих; 5) результати диспансерного нагляду за певними контингентами; 6) матеріали планових перевірок виконан­ня діючих наказів та інструкцій; 7) дані обстеження хворих (но­сіїв) та досліджень об’єктів навколишнього середовища (води, хар­чових продуктів, кровососів, грунту тощо); 8) матеріали про ди­наміку метеочинників; 9) матеріали санітарного обстеження епідеміологічно значущих об’єктів (підприємств водозабезпечення, громадського харчування, базарів, підприємств по переробці про­дуктів тваринництва, вторинної сировини та ін.).

Мають важливе значення також дані про кількісний і віковий склад населення, народжуваність, смертність, летальність, про со­ціальний і професійний склад населення, про кількість шкіл і ди­тячих закладів, забезпеченість лікарями і середніми медичними працівниками, про стан імунізації, забезпечення бакпрепаратами та умови їх зберігання.

Певна річ, необхідні звіти і статистичні форми обліку захворю­ваності за минулий рік, плани протиепідемічних заходів на звіт­ний рік.

Інформацію, необхідну для аналізу, можна розділити на ви­хідну, що дає уявлення про епідемічний і санітарний фон — гос­подарсько-економічну і географічну характеристику території, та оперативну, що дозволяє постійно слідкувати за змінами цього фону.

Епіданаліз прийнято поділяти на поточний (оперативний) 1 ретроспективний.

Поточний аналіз необхідний для швидкого і своєчасного ви­значення причин виникнення осередків, що забезпечує своєчасну їх ліквідацію. Але головним завданням оперативного аналізу по­винно бути не просто стеження за захворюваністю, а й виявлення передвісників змін епідемічної ситуації ще до виникнення масових захворювань. Наприклад, при кишкових хворобах — це збільшен­ня висівання якогось виду збудника від людей чи з об’єктів на­вколишнього середовища, зміна мікробного пейзажу виділених збудників, виявлення носіїв серед персоналу харчових підприємств, перевищення показників мікробного забруднення харчових продук­тів і води тощо.

х Ретроспективний аналіз покликаний забезпечити виявлення найбільш актуальних інфекцій, територій ризику, груп ризику, ча­су ризику і чинників ризику, тобто визначити основні напрямки діяльності протиепідемічної служби, що потребують значних за­трат.

Розглянемо послідовність (алгоритм) проведення епідеміоло­гічного аналізу. Він має такі складники: а) стеження за динамі­кою розвитку епідемічного процесу; б) стеження за санітарним фоном; в) оперативна оцінка ситуації; г) встановлення причин підйому захворюваності та корекції здійснюваних заходів.

Для оцінки існуючої епідемічної ситуації треба порівняти її з прогностичним (нормальним, контрольним, еталонним) рівнем. Під контрольним рівнем (KP) слід розуміти показники інфекційної захворюваності, характерні для кожного конкретного інтервалу ча­су на певній території.

Відомості для обчислення KP повинні за фазою у багаторічно­му циклі відповідати року, що аналізується. Дані групової захво­рюваності вилучаються. Розрахунок ведеться на основі первинних діагнозів (ф. 058/у) за кожен тиждень поточного року та поперед-

ιιlx 6—10 років. При невисокому рівні (до 20 на 100 000 населен­ня) захворюваності використовують абсолютні числа, при високих показниках розраховують тижневі показники:

Існує кілька методів обчислення KP.

І. Визначення KP методом медіани (Me)

1. Дані про захворюваність за 1, 2, 3-й і т. д. тижні за 6—10 ро­ків розподіляємо від найменших до найбільших, тобто ранжируе­мо (табл. 3).

2. Перевіряємо кожний такий тижневий ряд на наявність у ньому варіантів, що підлягають вилученню («вискакуючі варіан­ти») — надзвичайно малі або надзвичайно великі для цього варіа­ційного ряду числа. За спеціальними формулами перевіряємо, чи є можливість позбавитися цих чисел.

3. В упорядкованому ранжированому ряду визначаємо (для непарної кількості років) або розраховуємо (для парної кількос­ті років) медіану — серединне число варіаційного ряду.

4. За таблицею І. П. Ашмаріна та А. А. Воробйова (табл. 4) визначаємо мінімум та максимум можливих коливань нормальних рівнів Me.

5. Значення Me, мінімуму та максимуму для кожного тижня наносимо на графік.

6. На цей же графік наносимо дані кожного тижня поточного року, що аналізується.

7. Оцінюємо ситуацію з урахуванням змін фону. Якщо показ­ник тижня, що аналізується, нижчий від мінімального KP, епіде­мічну ситуацію вважаємо благополучною, при перевищенні міні-

Таблиця 3,Приклад визначення KP захворюваності на дизентерію

Кількість захворювань

Таблиця 4.Таблиця І. П. АшмарІна — А. А. Воробйова

п — кількість років, матеріали яких використовуються; mln — порядковий но­мер члена ранжированого ряду, що приймається за мінімальне значення Me; max — порядковий номер члена ранжированного ряду, що приймається за макси­мальне значення Me.

У нашому прикладі (при «п» =9) матимемо:

1- й тиждень Me = 6; min = 5; мах = 9,

2- й тиждень Me = 5; min = 3; мах = 8, 52-тиждень Me = 3; min = 3; мах = 6.

мальногр KP — задовільною; при перевищенні медіанного рівня — нестійкою або такою, що загрожує епідемічним неблагополучиям; при перевищенні максимального рівня — незадовільною.

II. Визначення KP методом середньої арифметичної (табл. 5)

1. Знаходимо середню арифметичну (M) для 1, 2, 3-го і т. д. тижнів шляхом додавання кількості захворювань у ці тижні за 6—10 років (п) та ділення суми на кількість років спостереження.

2. Знаходимо відхилення (d) середньої арифметичної (M) від кожної варіанти (V) цього ряду: d = V—М.

3. Підносимо відхилення у квадрат (d²).

4. Знаходимо суму квадратів відхилень (∑d²).

Таблиця 5.Метод визначення M

5. Розраховуємо середнє квадратичне відхилення (σ): σ =

6. Визначаємо мінімальні та максимальні розміри коливань М: M — 2σ та M÷2σ з точністю, що дорівнює 95 %.

7. Дані М, M — 2σ, M + 2σ наносимо на графік.

8. На цей же графік наносимо дані за кожний тиждень поточ­ного року.

9. Проводимо оцінку епідемічної ситуації.

III. Метод, заснований на ідеї економіста Вальда

Цей метод постійного стеження за захворюваністю було запро­поновано в 1974 р. Д. А. Селідовкіним. Поточна захворюваність протягом місяця у формі наростаючого підсумку щодобово порів­нюється з наростаючим середньодобовим числом захворювань, ви­значеним для кожного календарного місяця на основі багаторіч­них спостережень.

Зміна кількісних характеристик епідемічного процесу звичайно поєднується зі змінами якісних ознак (розподіл хворих за стат­тю, віком, професією, за етіологічною структурою інфекцій).

Для ефективного впливу на епідемічний процес важливо здійс­нювати нагляд за тими чинниками, які можуть змінити інтенсив­ність епідемічного процесу. При інфекціях дихальних шляхів тре­ба вести пошук епідемічних зв’язків за місцем зараження (дитячі заклади, школи тощо). При кишкових інфекціях треба враховува­ти вплив санітарно-гігієнічного стану території. Особливої уваги потребують окремі епідемічно значущі об’єкти, порушення техно­логічного та санітарно-гігієнічного режиму в яких може призвести до втягнення в епідемічний процес значної частини населення. На ці об’єкти заводиться спеціальна картотека, аби зробити більш легким і цілеспрямованим постійний нагляд за ними з боку CEC.

Щоденно проводиться аналіз гострих кишкових захворювань з визначенням провідного типу епідемічного процесу. Провідним (головним) вважається такий тип епідемічного процесу, за яким інфікується понад 50 % хворих.