ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ПРОФІЛАКТИКИ ІНФЕКЦІЙ

Аналізуючи проблему боротьби з інфекціями, необхідно визна­ти значні досягнення в цьому напрямку. Не говорячи про нату­ральну віспу, яка ліквідована на нашій планеті, у ряді країн, и тому числі й в Україні, домоглися різкого зменшення захворю­ваності на кашлюк, кір, поліомієліт, сибірку, туляремію та деякі інші інфекції.

Епідемічний процес, особливості його виникнення, розвитку та ягасання специфічні для кожної інфекційної хвороби. Як доведено класиками епідеміологічної науки академіком Д. К. Заболотним

та його учнем академіком Л. В. Громашевським, розвиток цього процесу залежить від його рушійних сил. Тому науково обгрунто­ваним принципом боротьби з інфекціями є руйнування цього про­цесу. Л. В. Громашевський, узагальнюючи досвід боротьби з інфекціями, довів, що профілактичні та протиепідемічні заходи досягнуть ефекту, якщо вони виключають хоча б одну з ланок епіде­мічного процесу — джерело збудника, механізм його передачі — або створять у населення несприйнятливість до збудника інфекції. Епідеміологічне мислення фахівця при аналізі зібраних фактів має допомогти йому зробити висновок, на яку саме ланку можна найбільш ефективно і раціонально вплинути з метою припинення епідемічного процесу.

Заходи, спрямовані на джерело збудника. Один із найдавніших заходів боротьби з епідеміями — ізоляція хворого. Значення цьо­го методу зберігається і нині. Протиепідемічна ефективність ізоля­ції джерела збудника буває високою тоді, коли вона здійснюється якомога раніше. Але при деяких інфекціях, особливо з крапель­ним механізмом* передачі, збудник починає виділятися в навколиш­нє середовище в останні дні інкубації, ще до виникнення клініч­них ознак, і провести своєчасну ізоляцію буває важко.

При деяких інфекціях поряд з маніфестними можуть бути абортивні та інапарантні форми. У таких випадках навіть за умо­ви госпіталізації усіх хворих можуть залишитися так звані здо­рові носії збудника, які будуть підтримувати його циркуляцію. Досвід роботи в осередку свідчить, що зниження захворюваності спостерігається у випадках ізоляції усіх хворих при ранньому ка­рантині усіх осіб, котрі спілкувалися з хворим. При кожній ін­фекції тривалість карантину і визначення осіб, які підлягають ка- рантинізації, регламентується офіційними документами Міністер­ства охорони здоров’я.

При деяких кров’яних інфекціях ізоляція хворих не є обов’яз­ковою. Наприклад, при кліщовому енцефаліті, кемеровській гаряч­ці або туляремії хворий за відсутності кліщів не створює небезпе­ки для оточуючих, і госпіталізацію його проводять за клінічними, а не епідеміологічними показаннями.

При зоонозних інфекціях шляхи знешкодження джерела збуд­ника можуть бути різними. Дикі тварини, передусім гризуни, під­

лягають знищенню. Щодо домашніх тварин, то поряд з убоєм мож­на проводити їх ізоляцію і лікування. Допускається також еколо­гічне регулювання чисельності деяких диких тварин. Так, знижен­ня популяції зайця — теплокровного хазяїна вірусу кримської геморагічної гарячки — може проводитися мисливцями. Зменшен­ня кількості диких тварин як захід послаблення активності епізо­отичного процесу може мати і негативні наслідки, оскільки зни­щення окремих видів тварин згубно впливатиме як на біосферу, так і на життя людини.

Заходи, спрямовані на розрив механізму передачі збудника, по­сідають важливе місце у системі протиепідемічних заходів.

У природному середовищі, через об’єкти котрого відбувається перенос збудника, існує сила-силенна чинників, специфічність яких відповідає механізмові передачі збудників інфекцій кожної з чо- нірьох груп інфекційних хвороб. Для багатьох бактеріальних та вірусних інфекцій властивий крапельний механізм передачі. На­віть при ентеровірусних інфекціях, яким властивий фекально- пральний механізм поширення збудника, він може передаватися (в перші дні захворювання) і крапельним шляхом. Передача збуд­ників з крапельним механізмом через повітря може відбуватися /івома способами: безпосередньо при прямому спілкуванні з дже­релом збудника (великокрапельна фаза) при тривалому пере­буванні джерела збудника у закритому приміщенні (так званий вірогенний механізм передачі). У першому випадку збудник виді- •иіється і досягає сприйнятливого організму безпосередньо при експі- рпгорних актах, і >ісцем фіксації великодисперсного аерозолю бу­му гь слизові оболонки верхніх дихальних шляхів. Інфекційний процес із локалізацією у верхніх дихальних шляхах зумовлюють кїудиики грипу, парагрипу, аденовірусної інфекції та ін. При дру-

I ому способі передачі збудників через повітря дрібний монодис- нгрепий аерозоль з повітрям проникає у легені, накопичується там

II напевно, цим можна пояснити розвиток первинних пневмоній.

Аеродинамічні дослідження В. П. Жалко-Титаренко (1976) за- иіідчіїли, що виділений при розмові та експіраторних актах аеро- іііль прямолінійно рухається у повітрі до 1 м, а потім потрапляє у ііппітряні потоки.

Відомо, що збудник інфекції з крапельним механізмом переда­чі ефективно поширюється у закритих приміщеннях. Очевидно, в умовах нерухомості повітря виділюваний хворим при експіратор­них актах інфект збільшує концентрацію збудника у повітрі, що й сприяє прямій передачі його від джерела до реципієнта. При про­вітрюванні закритих приміщень, а також у відкритій атмосфері повітряні потоки сильні й турбулентні, що призводить до швидко­го розсіювання аерозолю, зменшення концентрації інфекту в по­вітрі і, відповідно, зменшення ризику зараження.

Для розриву крапельного механізму передачі (великокрапель- на фаза) можна використовувати марлеві респіратори, що дають змогу захистити деякі професійні групи підвищеного ризику за­раження, зокрема, працівників, зайнятих у сфері обслуговування, навчальних закладах, а також населення, яке відвідує такі закла­ди. Для руйнування прямого потоку аерозолю від джерела до ре­ципієнта використовують настільні вентилятори або встановлюють екранй зі скла.

Фекально-оральний механізм передачі здійснюється різними шляхами. При цьому велике значення мають стан об’єктів при­родного середовища і такі соціальні чинники, як водопостачання, каналізація, благоустрій закладів громадського харчування, забез­печення населення якісними продуктами харчування, а також са­нітарно-гігієнічна культура населення. Останнє потребує окремої уваги працівників санітарно-епідеміологічної служби та санітарної освіти. .

У групі кров’яних інфекцій (висипний та поворотний тиф, во­линська гарячка), збудники яких поширюються вошами, знищення останніх є найбільш ефективним способом розриву механізму пе­редачі. При зоонозних кров’яних інфекціях такими способами є недопущення нападання кліщів, комарів (використання спеціаль­ної робочої одежі в природних осередках, засітчування вікон, две­рей тощо).

Заходи, спрямовані на створення специфічної несприйнятливос­ті населення.

В основі вакцинопрофілактики лежать відомі закономірності,

які проявляються специфічною реакцією організму на введення антигену. Створення повноцінного імунітету залежить від багатьох причин: якості вакцин, дози антигену, інтервалів між щепленням, фізіологічного стану організму тощо. Залежно від того, живою чи убитою вакциною зроблено щеплення, резистентність буде формуватися по-різному. Наприклад, дифтерійний анатоксин ви­кликає в організмі напружений, так званий гуморальний, антиток- тичний імунітет, який надійно захищає щепленого від захворюван­ня. Однак анатоксин не зумовлює клітинної резистентності, тому діти, навіть якісно щеплені, при зараженні не хворіють, але мо­жуть бути носіями збудника. Цим і пояснюється існування «здоро­вого» носійства корінебактерій на фоні масових планових щеплень (К. Д. П’яткін, 1984). Такого характеру імунітет створюється після щеплення вбитої вакцини проти правцю, кору, поліомієлі­ту та ін.

А при щепленні живої поліомієлітної вакцини поряд з гумо­ральним імунітетом створюється клітинна резистентність. Гумо­ральний імунітет захищає від захворювання, тоді як резистент­ність тканин створює такі умови, які виключають приживлення збудника. Ця властивість живих вакцин не допускає формування «здорового» носійства і сприяє припиненню циркуляції збудника серед населення.

Охорона здоров’я має значну кількість живих та інактивованих вакцин, які широко використовуються для захисту населення від інфекцій. Але деякі з них, особливо убиті, поряд зі специфічним антигеном містять сторонні домішки, котрі спричиняють алергічні гарячкові реакції та інші небажані післявакцинальні усклад­нення.

Перспективним щодо значного зниження післявакцинальних ускладнень є отримання молекулярних вакцин (А. А. Воробйов, 1980). їх можна конструювати за допомогою як біологічного, так, напевно, і хімічного синтезу. Незалежно від методу отримання мо­лекулярні вакцини будуть суттєво відрізнятися від нинішніх ана­логів більш високою концентрацією специфічного антигену і не­значним вмістом сторонніх домішок, завдяки чому вони стануть більш імуногенними і безпечнішими для щеплених людей.

Нині успішно розробляється технологія виготовлення субвібрі- онних глікопротеїдних та рибосомних вакцин. На думку вчених, рибосоми, отримані від мікробної клітини, поряд із типоспецифіч- IiHM імунологічним впливом на організм будуть здатні захищати його від ряду збудників і особливо від різних антигенних варіан­тів того самого збудника.

Безсумнівним є значення вакцин у профілактиці багатьох ін­фекційних хвороб. Уже створюються вакцини, які будуть запобі­гати шкідливому впливу збудника на ембріон.

Нині вже розроблено технологію виготовлення значної кіль­

кості вакцин, які широко використовуються у ветеринарній прак­тиці для імунізації тварин. Створюючи несприйнятливість тварин до збудників інфекцій, ми зменшуємо циркуляцію збудників серед тварин і, відповідно, ризик зараження людини. Ще зовсім недав­но щеплення проводили лише сільськогосподарським та домашнім тваринам. Виготовлення живої антирабічної вакцини відкрило перспективу пероральної імунізації диких тварин. Таке застосу­вання антирабічної вакцини, по-перше, захищає тварин від смер­тельного захворювання і передачі зараженими тваринами збудни­ка людині, по-друге, позбавляє необхідності відстрілювати тва­рин — теплокровних хазяїнів збудника. Нове призначення вакцин сприяє охороні тваринного світу.

Окрім поліпшення якості вакцин необхідно також удосконалю­вати методи імунізації великих і малих контингентів населення. Існує два підходи до проведення масових щеплень. Перший з них — це створення у поліклініках підрозділу або бригади, які що­денно виконують щеплення і щодень збільшують кількість імунізо­ваних. Але за такої системи вакцинопрофілактики залишаються нещепленими значні контингенти населення, сприйнятливі до ін­фекції. Серед них може виникнути захворювання, що сприятиме підтриманню циркуляції збудника. Цього недоліку можна уникну­ти, якщо проводити щеплення масово протягом короткого періоду. Світовий досвід вакцинопрофілактики свідчить, що при імунізації 90—95 % сприйнятливого населення циркуляція збудника припи­няється. Масові щеплення проводять переважно при загрозі епіде­мічного поширення інфекції. Таку тактику щеплень використову­вали у перші роки активної імунізації проти поліомієліту. Наслід­ки були вражаючими. Протягом декількох років на території то­дішнього CPCP епідемічне поширення поліомієліту було зупинено. Пізніше набутий досвід масових щеплень був успішно використа­ний у боротьбі з кором.

Нині при проведенні щеплень застосовують шприци одноразово­го використання. Поряд з цим необхідно виготовляти вакцини, при­значені для непарентерального введення. Такі вакцини вже є. Так, інактивована вакцина проти поліомієліту, яка вводилася внутріш- ньом’язово, була замінена живою, яка вводиться у рот. Замість па­рентерального введення інактивованої вакцини проти грипу Міні­стерство охорони здоров’я запропонувало вводити вакцину на сли­зову оболонку носа. Є низка свідчень того, що щеплення живої корової вакцини можна проводити з високою ефективністю інтра- назально. Нині широко вивчається можливість введення вакцин у верхні дихальні шляхи.

Однак попри інтенсивні дослідження щодо удосконалення тех­нології виготовлення вакцин та процесу імунізації проблема по­вноти охоплення населення плановими щепленнями лишається актуальною. З одного боку, недостатнє‘охоплення значною мірою

обумовлене значними медичними відведеннями за тимчасовими протипоказаннями. Загальновідомо, що щеплення дитини у період будь-якого захворювання та реконвалесценції або з алергічно змі­неною реактивністю не досягає імунологічного ефекту і може су­проводжуватися післявакцинальними ускладненнями. Величезне значення тут мають відіграти консультативні кабінети, завданням яких є виявлення таких дітей, оздоровлення їх і проведення щеп­лень.

З іншого боку, поліпшення санітарно-епідеміологічного обслуго­вування населення та проведення широких профілактичних захо­дів сприяє нормалізації епідемічної ситуації, що створює нову проблему повноти охоплення населення щепленнями. При не­безпеці поширення інфекції населення добровільно погоджується на проведення протиепідемічних заходів, у тому числі й профілак­тичних щеплень. При зменшенні небезпеки збільшується кількість людей, які відмовляються від імунізації. Зокрема, батьків ляка­ють можливі побічні ускладнення у дітей після щеплень. Насторо­жують людей і непродумані висловлювання медичних працівників про ефективність вакцинопрофілактики. Прикладом може бути дифтерія. Завдячуючи широкій плановій імунізації вакциною АКДП, стало можливим щорічно запобігати в Україні десяткам тисяч захворювань на дифтерію, кашлюк, правець. Але на тлі різ­кого зниження захворюваності згаданими інфекціями педіатри по­чали звертати увагу на алергічні і гарячкові реакції у деяких дітей після щеплень і ділитися цими спостереженнями з батьками. Вони забувають, що можливі ускладнення після щеплень у деяких дітей аж ніяк не можна порівнювати з такими небезпечними хво­робами, як дифтерія, кашлюк та правець.

Дітей перед щепленням необхідно уважно обстежити, виявити тих, у котрих можлива реакція після вакцинації, і взяти їх на об­лік. Питання щеплення таких дітей необхідно вирішувати в кон­сультативних кабінетах і після спеціальних обстежень у дитячих консультаціях, головною функцією яких є визначення плану оздо­ровлення дітей і виконання його під контролем об’єктивних лабо­раторних даних.

Міжнародний досвід свідчить про недостатність урядових дек­ретів та відомчих регламентацій щодо проведення планової актив­ної імунізації населення. Важливе’значення тут має активна і кваліфікована санітарно-освітня робота серед населення. Необхід­но домагатися, щоб населення зрозуміло: імунопрофілактика — це захист від інфекцій. Досягнути такого можливо, якщо медичні працівники розглядатимуть завдання та ефективність вакцинопро­філактики у загальному комплексі протиепідемічних заходів.