ДИФТЕРИЯ

Клиническая диагностика

Проявления болезни складываются из признаков общего токсикоза и локальных поражений. Характерны фибринозные процессы в области вход­ных ворот инфекции.

Дифтерия зева Встречается в 70-90% всех случаев дифтерии.

Катаральная. Слабость, умеренные боли при глотании, субфебрилитет. Застойная гиперемия и отек миндалин, лимфаденит.

Островчатая Умеренные лихорадка и интоксикация. Увеличение и отек миндалин с островками фибринозных пленок. Увеличенные болезнен­ные подчелюстные лимфоузлы.

Пленчатая Острое начало. Лихорадка, интоксикация. Увеличение и отек миндалин. Застойная неяркая гиперемия слизистой. Налеты сплошные плотные беловатые, после их снятия - эрозии. Увеличение и болезненность лимфоузлов.

Распространенная. Распространение пленок за пределы миндалин, ли­хорадка, выраженная интоксикация, снижение АД, приглушенность сердеч­ных тонов.

Токсическая. Общая инт оксикация, лихорадка. Отек шейной клетчатки (субтоксическая - односторонний около лимфоузлов, 1 степени - до середи­ны шеи, 11 степени - до лимфоузлов, 111 степени - ниже ключицы). Значи­тельное увеличение и отек миндалин, окружающих тканей. Нарушение дыха­ния. Налеты грязно-серого цвета, распространяющиеся на слизистые мягкого и твердого нёба. Гнилостный запах. Поражение сердечно-сосудистой систе­мы. Парезы и параличи. Триада: рвота, боли в животе, сердечный ритм гало­па.

Дифтерия гортани Начало постепенное. Умеренная интоксикация. Стеноз гортани (1 стадия - осиплость голоса, грубый «лающий»кашель;11 стадия - шумное дыхание, афония, втяжение податливых мест, участие в акте дыхания вспомогательных мышц;111 стадия - гипоксия, беспокойство, сон­ливость, цианоз).

Дифтерия носа.

Лабораторная диагностика

Основные методы

1. Бактериологический. В первые три дня болезни основным лабора­торным методом диагностики является бактериоскопия мазка из очага пора­жения: слизистой оболочки зева, носа, глаза, влагалища, отделяемое раны или гной из уха и посев. Материал у больного берут натощак или через 4 ч после еды. Немедленный ориентировочный ответ может быть получен при предва­рительной микроскопии мазка. Посев производят на среду Леффлера или Ру и помещают в термостат при 37 град. Через 12 - 18 - 24 ч после посева выра­щенную культуру микроскопируют; если роста нет, то посев можно оставить в термостате еще на 24 час. Чистую культуру можно получить также путем посева материала на элективную теллуритовую среду, в которой рост сопут­ствующей микробной флоры задерживается, а дифтерийные микробы растут в виде колоний темно - серого или черного цвета. Через 24 - 48 ч предвари­тельный положительный или окончательный отрицательный ответ. Чистую культуру идентифицируют на основании реакции ферментации углеводов на средах Гисса. Через 48 - 96 ч - окончательный результат.

2. Определение токсигенности выделенных дифтерийных бактерий ос­новывается методом реакции преципитации в геле, а также на результатах подкожного или внутрикожного заражения морских свинок.

Имеет большое диагностическое значение при неясной клинической картине.

Дополнительные методы

1. Выращивание дифтерийных бактерий на сывороточном тампон, ко­торым протирают пораженные участки. Микроскопия мазков и ориентиро­вочный ответ.

2. Определение уровня дифтерийного антитоксина в крови.

3. Выявление чувствительности или невосприимчивости к дифтерии (реакция Шика). При этом внутрикожно вводится в область предплечья 0, 2 препарата, содержащего 1/40 Dlm очищенного дифтерийного токсина. Учет результатов - через 72 - 96 час. Положительная реакция (покраснение, при­пухлость) - восприимчивость к дифтерии.

4. РПГА с эритроцитарным дифтерийным диагностикумом использует­ся для диагностики дифтерии в поздние периоды болезни.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ ИСТОЧНИКОВ ИНФЕКЦИИ.

Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е очага дифтерии осуществляется эпидемиологом. Оно включает: сбор эпидемиологического анамнеза;выявление контактировавших, путей передачи инфекции, сани­тарное описание очага, информацию по месту работы, детским учреждениям и др. ; проведение санитарно-просветительной работы. Все эти данные нахо­дят отражение в типовой карте эпидемиологического обследования очага ин­фекционного заболевания (форма 357/у).

Регистрация при подозрении на дифтерию или высеве токсигенного штамма коринебактерии-немедленная телефонограмма в гордезстанцию или Центр санэпиднадзора.

Эпидобследование обычно является процессом продолжительным и редко может ограничиваться однократным посещением очага.

В детских учреждениях, ПТУ, техникумах, на производстве проверяют табель посещаемости, мед. справки, больничные листы, журнал больных в изоляторе за 1 мес, предшествующий заболеванию дифтерией. При по­вторных посещениях продолжается уточнение эпидемиологических данных (уточнение границ очага, источника инфекции, путей передачи, состояние коллективного иммунитета и др. ) и проводится контроль за проведением противоэпидемических мероприятий.

Активное раннее выявление.

Проводят однократное бактериологическое исследование зева:

- Больных ангинами, ларингитами, фарингитами, а также больных ОРЗ с подозрением на дифтерию в течение не менее 3-х дней от первичного обращения. Материал забирается до начала лечения антибиотиками или сы­вороткой в день обращения (в исключительном случае- на следующий день при активном посещении больного). Доставка материала в лабораторию должна быть проведена в течение 2-3 часов с момента взятия.

- Лиц, вновь поступающих в детские сады, школы-интернаты, специ­альные учреждения для детей с поражением центральной нервной системы, в санатории для детей с туберкулезной интоксикацией, детские и взрослые (психоневрологические) стационары на плановое лечение.

Для раннего выявления больных дифтерией ежегодно проводят одно­кратный осмотр детей и подростков ЛОР-специалистами, а в случае об­наружения большого числа оториноларингологических больных осуществ­ляют бактериологическое обследование этой группы.

В очагах дифтерии после госпитализации больного за контактными ус­танавливают медицинское наблюдение с ежедневной термометрией. Не реже 1 раза в 3-е суток консультация врача ЛОР и инфекциониста до закрытия оча­га. Выявленные температурящие лица подлежат провизорной госпитализа­ции.

Г о с п и т а л и з а ц и я б о л ь н ы х дифтерией обязательна. Немедленной госпитализации в боксы или отдельные палаты инфекционных больниц подлежат больные дифтерией, с клиническим подозрением на диф­терию, с диагнозами "ангина", "круп" из очага дифтерийной инфекции, бак­терионосители токсигенных коринебактерий дифтерии(т. к. д.).

При подозрении на дифтерию больные госпитализируются в диагно­стический стационар без проведения предварительного бактериологического обследования и введения противодифтерийной сыворотки (при условии гос­питализации в течение первых 3-х часов после выявления больного).

Р а н н е й п р о в и з о р н о й госпитализации подлежат:

Непривитые дети в случае заболевания ангиной с осложнениями или стено­зирующим ляринготрахеитом (крупом). Больные тяжелыми ангинами, боль­

ные ангинами из закрытых детских учреждений и общежитий, при неблаго­приятных бытовых условиях. Лица, принадлежащие к контингентам "риска заболевания" дифтерией.

Носители нетогсигенных коринебактерий дифтерии не подлежат госпи­тализации и лечению антибиотиками. Им проводят консультацию врача ота- ларинголога с целью диагностики и лечения хронической патологии.

У с л о в и я л е ч е н и я и выписки из стационара. При подозрении на токсическую форму дифтерии показано немедленное введение противодифтерийной сыворотки. При невозможности быстрой транспортировки больного в стационар можно вводить последнюю сыворотку на медицинском, фельшерском пунктах (МП, ФАП, ФП), на дому.

Бактериологическое обследование подозрительных на дифтерию лиц осуществляют в день поступления и затем в течение 2-х дней подряд (до на­чала лечения антибиотиками).

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ КОНТАКТИРОВАВШИХ.

Выявляют всех лиц, соприкасавшихся с больным(носителем токсиген- ных коринебактерий дифтерии) по месту жительства, учебы, работы, в дет­ском учреждении и назначают бактериологическое обследование их и меди­цинское наблюдение за ними в течение 7 дней с момента изоляции больного или носителя. Окончательные границы очага определяют после получения всех сведений и результатов бактериологического и серологического обсле­дования.

Выделители токсигенных бактерий к посещению детских учреждений не допускаются и изолируются в стационар, где 2-х кратно с интервалом в 1 день до начала антибактериальной-терапии обследуются бактериологически.

Изоляцию носителей т. к. д прекращают после 2-х кратного бак­териологического обследования с отрицательным результатом, проводимого с интервалом 1-2 дня и не ранее, чем через 3 дня после отмены антибиотиков.

Вопрос о допуске в коллектив взрослых или детей носителя с затяжным выделением токсигенных к. д. , продолжающимся несмотря на проведение 2­х курсов санации, решается комиссионно с участием эпидемиолога, пе- диатра(терапевта) и врача отоляринголога при условии создания в кол­

лективе прочной иммуной прослойки.

Иммунологический контроль. Состояние иммунитета против диф­терии у детей и подростков проверяют с помощью РПГА с дифтерийным ди- агностикумом. Для оценки фактической привитости детей и подростков ассо­циированными вакцинами со столбнячным компонентом сыворотки крови необходимо параллельно испытывать с дифтерийным и столбнячным анти­генными диагностикумами. Определение уровня и напряженности иммуните­та в организованных коллективах необходимо проводить не менее чем в 2-3-х учреждениях одного типа при обследовании каждой возрастной группы. Вы­явление в каждой возрастной группе до 10% серонегативных лиц может слу­жить условным показателем защищенности детей и подростков и хорошо по­ставленной прививочной работы в районе.

Выявленные серонегативные лица подлежат реиммунизации.

Высокий процент привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах в сочетании с высоким процентом серонегативных лиц к столб­нячному анатоксину может свидетельствовать о недостоверности записей о прививках.

Высокий процент защищенности от дифтерии (по результатам РПГА) в сочетании с высоким процентом серонегативных лиц к столбнячному анаток­сину являются отражением напряженного эпидпроцесса дифтерии.

Для анализа состояния привитости населения каждой возрастной группы отбирают не менее 100 историй болезни (ф. 112у) и карт учета профилактических прививок (ф. 063у). Процент охвата иммуно­

профилактикой детей, прививаемых согласно схемы календаря прививок, должен составлять не менее 97-98, не менее чем 75% детей до одного года должны получить 3 прививки АКДС -вакцины или две-АКДС-М- анатоксином, не менее 75% детей в возрасте до 2-х лет должны получить первичную ревакцинацию. Процент охвата возрастными ревакцинациями в 9 и 16 лет должен достигать 97-98.

В детском учреждении при выявлении носителя токсигенного штамма контактировавшие с ним повторно обследуются бактериологически одно­кратно, при выявлении носителя нетоксигенного штамма повторное обследо­вание проводится по усмотрению эпидемиолога.

Носители токсигенных коринебактерий при поступлении в стационар дважды (с интервалом в один день) обследуются бактериологически; изоля­цию прекращают после двукратного отрицательного результата исследова­ния, проведенного с интервалом 1-2 дня, и не ранее чем через 3 дня после от­мены лечения антибиотиками ;при повторном и длительном высеве лечение продолжают.

С а н а ц и я н о с и т е л е й на месте (без госпитализации ) допуска­ется в коллективе детей и подростков с численностью не более 300 человек при условии полного охвата прививками против дифтерии, ежедневного ме­дицинского наблюдения, бактериологического обследования детей (1 раз в 2 недели) и персонала (еженедельно) и др. Носителей из числа взрослых лиц из коллектива не изолируют.

В окружении носителя, выявленного при профилактическом обследо­вании, контактировавшие не изолируются, если у них нет острых заболеваний носоглотки.

Проверка ранее проведенных профилактических мероприятий проводится так же, как и при дифтерии

Вакцинопрофилактика контактировавших.

Вакцинопрфилактика контактировавших и Патронаж контак­тировавших с носителем токсигенных штаммов дифтерийных коринебактерий проводится так же, как и при дифтерии.

Дезинфекционные мероприятия при дифтерии.

Т е к у щ а я д е з и н ф е к ц и я. Пол в комнате, где находится боль­ной, моют горячим 2% мыльно-содовым раствором. Белье, не загрязненное выделениями, замачивают в 0, 2% растворе хлорамина в течении 1, 5 час; за­грязненное выделениями белье обеззараживают в 1% растворе хлорамина в течении 5 час, или в 3% -в течении 50 мин.

Посуду с остатками пищи погружают в 1% раствор хлорамина на час; посуду без остатков пищи-в 0, 2% осветленный раствор хлорной извести на 30 мин. Остатки пищи засыпают сухой хлорной известью из расчета 100 г. извести на литр остатков с экспозицией один час.

Предметы ухода за больными (грелка, пузыри и т. д. ) замачивают в 0, 5% растворе хлорамина или осветленной хлорной извести в течение 30 мин. Игрушки моют горячей водой с мылом и обеззараживают в 0, 2% растворе хлорамина или в 0, 5% осветленном растворе хлорной извести в течение по­лучаса.

Санитарный узел убирают тряпками, смоченными в 0, 5% растворе хлорамина или осветленном растворе хлорной извести.

Ополоски из зева обеззараживают 3% раствором хлорамина в течение получаса или засыпают сухой хлорной известью из расчета 100 г. извести на литр ополосков с экспозицией 1 час.

Плевательницы, горшки, подкладные судна обеззараживают 0, 5% ос­ветленным раствором хлорной извести или хлорамина в течение получаса. Уборочную ветошь погружают в 0, 5% осветленный раствор хлорной извести на 30 мин. или в 3% раствор хлорамина на 50 мин.

Белье, посуда, игрушки, ополоски, а также ветошь могут быть обез­заражены кипячением в 2% растворе соды в течение 15 мин. с момента заки­пания.

З а к л ю ч и т е л ь н а я д е з и н ф е к ц и я. При заключительной де­зинфекции обеззараживанию подлежат: белье с постелей всей группы, посуда для еды и питья, игрушки, шкафы для хранения посуды, горшки, помещения группы и изолятора. Камерному обеззараживанию подвергают постельные принадлежности больного, одеяла со всех постелей группы и подушки с кроватей, близко расположенных к кровати больного, все матерчатые игрушки. При невозможности проведения камерной дезинфекции проводят обработку дезинфецирующими средствами.

Мягкую мебель, матрацы, одеяла, верхнее платье чистят щетками, смо­ченными в 1% растворе хлорамина. Помещение и предметы обстановки обез­зараживают 0, 5% раствором хлорамина с экспозицией один час.

Обеззараживание всех других предметов и вещей производят теми же средствами, как и при текущей дезинфекции.