V. ДИФТЕРІЯ
Дифтерія - гостре інфекційне захворювання, що викликається дифтерійною паличкою, передається від людини до людини повітряно-краплинним шляхом або через будь-які предмети, до яких торкався хворий.
Захворювання характеризується загальною інтоксикацією, місцевим (на місці вхідних воріт інфекції) запальним процесом (переважно слизових оболонок, рідше поверхні поранень шкіри) з утворенням типових фібринозних нашарувань (плівок).Етіологія. Збудником є дифтерійна паличка (паличка Леффлера і Клепса). Дифтерійні палички виробляють сильний екзотоксин (отруту). За здатністю утворювати токсини всі
дифтерійні палички діляться на токсигенні і нетоксигенні. Захворювання викликають тільки токсигенні палички. Палички чутливі до температури і прямого сонячного світла, але досушування (особливо в слизу) переносять добре і зберігаються Тривалий час.
Епідеміологія, Джерелом інфекції є хвора людина або здоровий носій токсиноутворюючих дифтерійних паличок. Передача інфекції здійснюється переважно повітряно-краплинним шляхом. Кількість хворих за останні 10 років по місту Чернігову коливалась від 1 (1999,2000 р.) до 43 (1996 р.).
Вхідними воротами служать слизові оболонки зіву, носа, верхніх дихальних шляхів, рідше очей, статевих органів, а також пошкоджених шкірних покривів.
Захворювання виникає тільки при наявності чутливості організму людини, яка визначається рівнем антитоксичного імунітету.
Хворий може бути заразним вже в останні дні інкубаційного періоду, а також протягом усього періоду хвороби. Велику епідеміологічну небезпеку становлять ті, які хворіють атиповими формами дифтерії, що протікають під виглядом ангіни.
Число здорових носіїв токсиноутворюючих типів дифтерійної палички в багато разів вище від числа хворих.
Розвиток захворювання. На місці вхідних воріт дифтерійна паличка розмножується і виділяє екзотоксин, який викликає місцеву і загальну токсичну дію.
В результаті цього на місці розмноження (слизова зіву, носу і т.п.) утворюється фібринозна плівка, яка є найбільш характерною ознакою дифтерії. Загальнотоксична дія обумовлена токсином, що поступає в кров. Токсин приводить до характерного ураження нервової і серцево-судинної системи.Клінічні прояви. Інкубаційний період при дифтерії 2-10 днів. В залежності від локалізації процесу розрізняють дифтерію зіву; носа, дихальних шляхів, ока, статевих органів, вуха, шкіри. Кожна із можливих форм розрізняється по важкості протікання.
Найчастіше (90 - 95%) зустрічається дифтерія зіву. Розрізняють 1) локалізовану, 2) поширену, 3) токсичну форми дифтерії зіву.
1. При локалізованій формі нашарування (плівки) розміщуються тільки на мигдаликах і не виходять за їх межі. Захворювання розпочинається гостро, з підвищенням температури тіла до 38 - 390 С і появою слабо виражених симптомів інтоксикації (загальне недомагання, головний біль, незначні болі при ковтанні). Стан дитини мало змінений, спостерігається незначне збільшення шийних лімфатичних вузлів, які дещо болючі і рухливі. Нашарування (плівки) важко знімаються штапелем, що часто є важливою діагностичною ознакою про наявність саме дифтерії. Після зняття плівок поверхня мигдаликів кровоточить.
2. При поширеній дифтерії зіву (зустрічається рідше, ніж локалізована) наліт поширюється за межі мигдаликів на слизову оболонку дужок м'якого піднебіння і язичка. Симптоми інтоксикації виражені помірно (характерні загальна "розбитість", слабкість, головний біль, порушення сну; іноді блювота; дитина бліда, в'яла, скаржиться на біль в горлі; лімфатичні вузли збільшені до розміру великого бобу, але набряку шийної клітковини навколо лімфатичних вузлів не буває).
3. Токсична форма - це найбільш важка форма дифтерії зіву. Захворювання розпочинається гостро: з перших годин хвороби температура тіла до 40°, діти в'ялі, сонливі, виражена слабкість, головний біль і біль в горлі. В зіві з перших годин дифузне почервоніння, набряк.
Нашарування (плівки) спочатку мають вигляд ніжної павутиноподібної сітки чи желеподібної плівки, які легко знімаються, але на їх місці швидко утворюються нашарування товсті, сірого кольору, які повністю покривають поверхню мигдаликів, переходять на дужки, язичок, тверде піднебіння. Ці нашарування важко знімаються шпателем. З роту специфічний солодкувато - приторний запах.Характерне ураження лімфатичних вузлів і поява набряку шийної клітковини (тканина навколо лімфатичних вузлів). Набряк може свідчити про важкість захворювання (І ступінь набряк до середини шиї, П ступінь - набряк до ключиці, Ш ступінь - набряк нижче ключиці). Збільшуються всі шийні лімфатичні вузли, іноді вони утворюють великий конгломерат величиною з куряче яйце. При натискування вони болючі, а шкірні покриви над ними не змінені.
Ускладнення. Найбільш типові ускладнення дифтерії виникають з боку серцево-судинної системи (міокардит запалення м'язу серця), периферичної нервової системи (неврит і поліневрити з паралічами кінцівок, розладами ковтання, мови), нирок (нефрит - запалення нирок), надниркових залоз (гостра наднирникова недостатність).
Міокардит - виникає в кінці першого, на початку другого тижня хвороби. Діти скаржаться на слабкість, погіршення самопочуття. Стан стає важким: наростає блідість, синюшність губ, зниження рухової активності, порушення ритму серцевої діяльності. Міокардит - часта причина смерті хворого.
Типові ускладнення дифтерії - це периферичні паралічі (різке зниження рухів кінцівках). Паралічі виникають на другому тижні захворювання (ранні ускладнення). Уражаються, як правило, черепні нерви, в результаті чого виникає параліч м'якого піднебіння, голос стає гнусавим, дитина не може проковтнути їжу (їжа виливається через ніс). Рідше спостерігається опущення повік, перекошеність обличчя через параліч лицевого та окорухового нервів. На 4-5 тиждень хвороби виникають пізні паралічі, які проявляються різким зниженням рухів у кінцівках. Крім того, інколи виникає параліч м'язу діафрагми, що різко затрудняє дихання або воно може зупинитися.
Перераховані симптоми зустрічаються окремо чи в різних комбінаціях і можуть загрожувати життю дитини. Ускладнення з боку нервової системи (паралічі), при відсутності ураження діафрагми і дихальних м'язів, зникають через 1-3 місяці з повним відновленням функції останніх.
У минулому в 20 - 30%, а зараз в 1 - 2% випадків зустрічається дифтерія гортані, при якій дифтерійний процес локалізується на її слизовій оболонці. На фоні підвищення температури і загальної слабкості, в разі дифтерії гортані, виникає осиплість голосу, яка наростає, переходячи на повну втрат) голосу і появу "гавкаючого" кашлю (катаральна стадія захворювання). У подальшому розвиваються явища звуження (стенозу) верхніх дихальних шляхів з появою свистячого шуму при вдосі, затруднення дихання (стенозуюча стадія захворювання). При прогресуванні хвороби (наростанні стенозу) дитина стає неспокійною, збудженою, у неї затьмарюється свідомость, понижується артеріальний тиск, виникають судоми (асфіксичнастадія захворювання). Від кисневої недостатності може наступити смерть. Весь цей симптомокомплекс носить назву дифтерійного справжнього крупу.
Розвиток дифтерійного крупу обумовлюється, як появою плівчастих відкладень на слизовій гортані, так і в результаті спазму гортанної мускулатури.
У випадку виникнення дифтерійного крупу інколи необхідно хворому надавати оперативну допомогу, після чого всі явища затруднення дихання зникають.
Лікування. Успіх в лікуванні залежить виключно від своєчасного введення протидифтерійної антитоксичної сироватки. Доза сироватки залежить від форми і важкості дифтерії.
Раннє введення сироватки забезпечує добрий результат навіть при важких токсичних формах.
При локалізованих формах сироватку вводять одноразово, а при необхідності - через 24 години повторно. При токсичних форма її вводять 2 рази на добу протягом перших 2 чи 3-х днів лікування. Для зменшення симптомів інтоксикації показані внутрішньовенні інфузії (реополіглюкін, гемодез, 10% розчин глюкози, 4% розчин гідрокарбонату натрію, гормональні препарати, гепарин).
Забороняється піднімати дитину і навіть садити в ліжку. Всі процедури проводяться в лежачому положенні.
Для попередження розвитку паралічів призначають вітаміни (В-І, В-6, В-12).
Велике значення в лікуванні дифтерії має фактор догляду.
Лікування бактеріоносіїв. Носії нетоксигенних дифтерійних паличок не потребують ізоляції і спеціального лікування. При носійстві токсиноутворюючої дифтерійної палички призначають еритроміцин, тетрациклін та інші антибіотики.
Профілактика,
1. Раннє виявлення хворого;
2. Ізоляція хворого (госпіталізація в лікарню).
2.1. Всі діти і дорослі, що спілкувалися з хворим, повинні бути обстежені на носійство. Дітей і дорослих допускають в колективи лише після бактеріологічного обстеження і дезинфекції вогнища;
2.2. Виписані з лікарні діти, що перехворіли дифтерією, допускаються в дитячий колектив після двохразового додаткового обстеження на носійство з негативним результатом.
3. Основне значення в профілактиці має активна імунізація: застосовують дифтерійний анатоксин у складі комбінованої АКДП вакцини (асоційована кашлюково-дифтерійно-правцева вакцина). Вакцинацію починають у віці 3-х місяців. Вводять 0,5 мл вакцини АКДП 3-хразово з інтервалом 30-40 днів. Через 1,5 року проводять першу ревакцинацію тією ж вакциною і в тій же дозі. Другу і третю ревакцинацію проводять в 6 і 11 років АДП анатоксином (асоційований дифтерійно-правцевий анатоксин) в дозі 0,5 мл. Діти, які мають відносні протипоказання для введення вакцини, прищеплюються АДП анатоксином.
4. Після ізоляції хворого в приміщенні (квартирі) проводять повну, заключну дезинфекцію
5. Важливе значення в профілактиці дифтерії має виявлення і лікування бактеріоносіїв токсигенних дифтерійних паличок.