Диагностика рака гортани успехи и возможности

Программа скрининга населения по раку гортани была протестирована, и не может быть рекомендована. Сужение группы риска до тех, кто подвергается воздействию известных канцерогенов, таких как табак или алкоголь, все еще не является достаточным чтобы оправдать рентабельность, даже в группах риска населения.

Наличие осиплости голоса, боль в горле, затрудненное дыхание, дисфагия или ощущение «кома в горле» это все симптомы, наблюдаемые в начальных или не далеко запущенных стадиях рака гортани. Не редко метастатическое поражение лимфатических узлов является первым клиническим признаком рака гортани, опухоль мягких тканей шеи, в отсутствие очевидных признаков инфекции, следует оценивать с осторожностью. Глубина залегания, плотность и фиксированность являются подозрительными признаками. Первый симптом

болезни может быть связан со сдавлением соседних нервов. Необъяснимая боль в глубине шеи должна побудить врача заподозрить возможное поражение глотки или гортани.

Гистологические типы. Предраковые поражения гортани могут быть определены как повреждения, связанные с повышенным риском для последующего перерождения в инвазивный рак. В предыдущие годы, болезни ороговения или лейкоплакии предполагается имели наибольшее значение в оценке, однако в последнее время, классификация существенно опирается на степень атипии, так как это, очевидно, имеет отношение к прогнозу [18].

• I плоскоклеточная гиперплазия с или без кератоза, без атипии.

•II плоскоклеточная гиперплазия с или без кератоза, плюс атипия или дисплазия.

• III рак на месте.

• Карцинома с микроинвазивным или поверхностным стромальным вторжением.

• Инвазивная карцинома.

У пациентов групп I, II и III развивается инвазивная карцинома в 10, 24 и 58% случаев соответственно.

ICD-O (Международная классификация онкологических болезней) морфологический код гистотипов упомянутых в этом разделе, приведен в скобках. В этой главе будет рассмотрен плоскоклеточный рак (М8070/3), который на сегодняшний день является наиболее распространенной злокачественной опухолью (95%) гортани. Хорошо дифференцированные карциномы легко узнаваемы. Как правило встречаются эпителиальные жемчужины. Вариант веретеноклеточная карцинома (М8032/3) часто путают с саркомой: такие изменения происходят на истинных голосовых складках у пожилых пациентов. Так как нет сильных различий в клинической картине между этими видами карцином и плоскоклеточным раком, то выбирается одинаковая тактика лечения [19].

Анапластические карциномы не имеют плоскоклеточных или железистых клеток: они характеризуются высокой биологической агрессивностью и имеют неблагоприятный прогноз [20].

Веррукозные карциномы (М8051/3) - это низкодифференцированные сквамозные карциномы, обычно возникающие из слизистой оболочки ротовой полости но встречаются и в гортани. Это вялотекущее новообразование, которое может проявлять злокачественные особенности, такие как разрушение базальной мембраны, без верных признаков инвазии. Для этого типа опухоли недавно были определены сильные ассоциации с вирусом папилломы человека типов 16 или 18 [21].

Гистологическая классификация плоскоклеточного рака базируется на классификации ВОЗ созданной для рака гортани. Она основана на степени ороговения и сходстве карциномы с нормальным плоским эпителием.

Gi сильно дифференцирована

G2 умеренно дифференцирована

G.3 слабо дифференцирована или анапластическая

Диагностика плоскоклеточного рака не вызывает особых проблем для хорошо подготовленных патологоанатомов, особенно у пациентов с хорошо дифференцированной карциномой.

Аденокарциномы - истинные аденокарциномы, мукоэпидермоид и лимфоидно-кистозная карцинома - происходят из слизистых оболочек слюнных желез. Их можно найти, в частности, в гортани. Лимфоузлы шеи и кольцо Вальдеера-Пирогова являются наиболее частыми источниками лимфом головы и шеи. В кольце Вальдеера-Пирогова, лимфомы из миндалин и мягкого неба составляют 5% опухолей, и 2% обнаружены в основании языка. Большинство экстранодальных лимфом в области головы и шеи относятся к типу неходжкинских лимфом. Меланома и другие плазмоцитомы это гистотипы которые можно найти в ротоглотке и гортаноглотке. Другие опухоли, возникающие из поддерживающей ткани гортани включают фибросаркомы, рабдомиосаркомы, параганглиомы, невриномы и липомы [22].

Признаки и симптомы. Хрипота является основным симптомом, который заставляет пациентов обращаться за медицинской консультацией. Это ранний симптомом поражения гортани, но для поражения надгортанника является поздним симптомом. В последнем случае, дисфагия ощущение инородного тела, частый кашель являются ранними симптомами, а хрипота появляется только тогда, когда процесс вторгается в плоскость голосовой щели. Опухоли подскладочного пространства могут проявиться только при вовлечении голосовых складок[23] .

Полное обследование уха, носа и горла с использованием зеркала и оптического ларингоскопа должно быть первым этапом диагностического обследования по поводу рака гортани. Использование гибкого фиброларингоскопа увеличивает достоверность ларингоскопии у больных, у которых ранее гортани трудно поддавалась визуализации. Подвижность голосовых складок и экспансия опухоли по отношению к гортани должны быть тщательно изучены [23].

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография являются в настоящее время единственными полезными из радиологических методов для постановки диагноза.

Оценка ответа после химиотерапии и/или лучевой терапии становится все

более уместной с ростом популярности подходов по сохранению органа. В этих случаях скорость сокращения объема опухоли, как правило, имеет большое значение в принятии клинического решения, но отек и/или фиброз, могут исказить картину. Клиническое исследование, так и рентгенологическая картина могут оказаться недостаточными. ПЭТ с определением 2 - (F-18) флюоро-2-D- глюкозной активности как было показано, может быть полезной в различении доброкачественных и злокачественных изменений после лучевой терапии и для оценки ответа опухоли, но использование этого метода все-таки должно быть отдельным клиническим случаем [24, 25, 26].

Прямую ларингоскопию полезно будет дополнять

микроларингоскопическим исследованием, которое облегчает точное определение величины опухоли, даже если учесть, что рутинное использование эндоскопической техники, все больше уменьшаться.

Забор материала для гистологического подтверждения может быть достигнуто как путем прямой ларингоскопии так и при эндоскопии. Так как прямая ларингоскопия требует общей анестезии, она не может быть выполнена у пациентов с большой степенью стеноза, или если не проводилась заранее трахеотомия. Однако, трахеотомии в анамнезе, как было доказано, повышают риск рецидивов опухоли из анастомоза, выбор между эндоскопией и прямой ларингоскопией становится очевидным и должен рассматриваться очень тщательно. В случае небольших процессов, прямая ларингоскопия предпочтительней. Это может обеспечить оптимальную визуализацию и возможность использовать микроскоп, а также возможность выполнения терапевтических резекций во время диагностической процедуры (предрак).

Стадирование. Четвертое издание (1987) (4.1) Международного

противоракового союза (UICC), четвертое издание классификации TNM (1987) (4.1) были идентичны классификации Американского объединенного комитета рака (AJC) [27].

Поскольку классификация TNM не требует использования KT или MPT, то опухоли, оцененные стандартными радиологическими методами, должны быть исследованы заново [28]. Объем опухоли, что особенно важно, для того чтобы прогнозировать ответ к радиотерапии, экспансию в преднадгортанное пространство и вовлечение хрящей гортани, могут быть оценены с помощью KT или MPT.

Среди поражений надскладочного отдела, которые представляют большинство опухолей, стадия Тг объединяет различные виды раков по объему и/или поверхностному распространению. Чрезскладочное поражение трудно классифицировать, потому что каждая опухоль должна быть отнесена к определенному отделу (надскладочному, складочному, подскладочному).

Малые «краевые» опухоли могут быть ошибочно классифицированы как запущенные (T₄), даже если прогноз благоприятный. Стадии Ti и Тг означающие ограниченность поражения подлежат консервативной терапии (частичная резекция или лучевая терапия).

Классификация TNM [27]

Первичная опухоль (T)

T?: первичная опухоль не может быть определена

То: нет признаков первичной опухоли

T_is: рак на месте

Надскладочный отдел

T_i: опухоль ограничивается одной из областей надскладочного отдела, подвижность голосовых складок нормальная

Тг: опухоль распространяется на слизистую оболочку более одной смежной области надскладочного отдела или на голосовую щель или за пределы надскладочного отдела (например, слизистая оболочка основания языка, валекулы, медиальная стенка грушевидных синусов) без фиксации гортани

Тз: опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок и/или распространяется на любую из следующих областей: заперстевидную область, пренадгортанный отдел

T₄: опухоль прорастает через щитовидный хрящ и/или распространяется на мягкие ткани шеи, щитовидной железы, и/или пищевода

Голосовая щель

T_i: опухоль ограничена голосовыми складками(ой) (может включать переднюю или заднюю спайки) подвижность нормальная

T_ia: опухоль ограничена одной голосовой складкой

Тіь: опухоль поражает обе голосовые складки

Тг: опухоль распространяется на надскладочное и/или подскладочное пространство, и/или с нарушением подвижности голосовых складок

Тз: опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок

T₄: опухоль прорастает через щитовидный хрящ и/или в другие ткани за пределами гортани (например в трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, глотку).

Подскладочный отдел

Tі: опухоль ограничивается подскладочным отделом

Тг: опухоль распространяется на голосовые складки подвижность нормальная или ограничена

Тз: опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок

T₄: опухоль прорастает через перстневидный или щитовидный хрящ и/или распространяется на другие ткани за пределы гортани (например трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод)

Регионарные лимфатические узлы (N)

N_x: региональные лимфатические узлы не могут быть оценены

No: нет метастазов в региональные лимфатические узлы

N_i: метастазы в одном из ипсилатеральных лимфатических узлов, до 3 см в наибольшем диаметре

N3: метастазы в одном ипсилатеральном лимфатическом узле от 3 см до 6 см в наибольшем диаметре, или в нескольких ипсилатеральных лимфатических

узлах, ни один из которых в наибольшем диаметре не превышает 6 см, или с обеих сторон или в контралатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем диаметре

N2_a: метастазы в одном ипсилатеральном лимфатическом узле от 3 см до 6 см в диаметре

N₂ι√ метастазы в нескольких ипсилатеральных лимфатических узлах, размером не более 6 см

N_2c: двусторонние метастазы или в контралатеральных лимфатических узлах, размером не более 6 см

N3: метастазы в лимфатические узлы более 6 см в наибольшем диаметре

Отдаленные метастазы (M)

M_x: отдаленные метастазы не могут быть определены

M₀: нет отдаленных метастазов

Mi: отдаленные метастазы

Стадирование

За исключением случаев с небольшими опухолями гортани, KT или MPT всегда должны проводиться, так как эти исследования позволяют визуализировать любую опухоль, ее экспансию на пренадгортанное и околосвязочное пространства и выявить вовлечение хрящей, а также мягких тканей и лимфатических узлов. Прямая ларингоскопия под общей анестезией проводится, когда гистологический диагноз не может быть поставлен при эндоскопии или когда должна быть исследована инвазия структур гортани (в основном для решения вопроса о хирургии). Предварительное проведение бронхоскопии было бы оправдано у таких пациентов, так как риск другой синхронной или метахронной опухоли дыхательных путей, как сообщалось, может быть выше на 20-30% [29, 30]. Поскольку аспект стоимости данной процедуры не описан в литературе, его не следует рассматривать в качестве стандартной процедуры.

Генетическое исследование может быть использовано для обнаружения раковых клеток в тканях с нормальной гистологической картиной.

Молекулярный анализ тканей краев ран прооперированных опухолей головы и шеи, может предотвратить локальные рецидивы опухоли [31, 32].

После местного регионального лечения, оценка результата может быть затруднена, особенно после лучевой терапии. Так как местное воспаление может затруднить правильную оценку, не рекомендуется проводить клиническую оценку, KT или MPT сразу после лучевой терапии. Это следует выполнить через 40 дней после завершения лучевой терапии. Эта оценка должна всегда должна базироваться на клинических данных и в особых ситуациях, таких, как наличие пострадиационных отеков, дополненные KT или MPT [31, 32].

1.3