Тактика лечения пациентов с опухолями единственной почки

В период с 2004 по ноябрь 2013 года в отделении пересадки почки Г АУЗ РКБ МЗ РТ наблюдалось 27 пациентов с опухолью единственной почки.

У 11 больных после операции выявлено повышение уровня мочевины максимально до 16,7 ммоль/л, креатинин после операции был повышен у 14 больных, максимально до 210 мкмоль/л.

Из 27 пациентов с опухолью единственной почки у 10 больных наблюдалось проростание опухоли в ЧЛС. Всем этим пациентам выполнена резекция почки с частичной резекцией ЧЛС. Наблюдение за данной группой больных составило 3 года; рецидива опухоли отмечено не было. СКФ составила в раннем (неделя после операции) и отдалённом промежутке времени (через 3 года) 70 и 72 мл/мин/1,73 м², а по данным ренограммы 75 % и 68 %.

Анализируя данные биохимических показателей анализа крови (креатинина и мочевины) всей группы данных пациентов (таблица 8) можно сделать вывод, что резекция почки по поводу опухоли у пациентов с опухолью единственной почки оказывает примерно в половине случаев временное уменьшение функционального состояния почек, о чём можно судить и по СКФ по формуле Кокрофта-Голта в динамике (диаграмма 9).

Резекцию до 2/5 единственной функционирующей почки, пациенты перенесли вполне удовлетворительно. Оставшаяся часть почки, по данным СКФ (диаграмма 9) и радиоизотопной ренограммы, как на ранних (70 мл/мин/ 1,73 м²; 75%), так и на отдалённых сроках до 3 лет (73 мл/мин/1,73 м ; 69%), функционировала вполне нормально.

Троим пациентам выполнена резекция почки больше 2/5, что привело к переводу на программный гемодиализ одного пациента и двоим выполнено 7 и 10 сеансов программного гемодиализа, с последующим ростом креатинина крови через 5 лет до 200 мкмоль/л и мочевины до 15 ммоль/л.

Так же нами был проведен анализ данных выживаемоти.

У пациентов с опухолью единственной почки сопровождается возникновением затруднений при выборе тактики лечения. Конечно же, «золотым» стандартом хирургического лечения является органосохраняющая операция, благодаря выполнению которой можно сохранить функцию почки, что в свою очередь позволяет избежать развития хронической почечной недоста-

точности с последующей ЗПТ и сохранить качество жизни. Диаграмма 9. Динамическое изменения СКФ в динамике.

Диаграмма 10. Медиана выживаемости больных при опухоли единственной

почки.

Средние результаты биохимических показателей (мочевины, креатинина) у пациентов с опухолью почки и ХБП с противоположной стороны.

Обозначения в таблице: мочевина (М) моль/л; креатинин (Кр) мкмоль/л

Таким образом, выявление рака в единственной оставшейся почке не должно быть причиной отказа от оперативного лечения, так как только активная хирургическая тактика позволяет добиться благоприятных результатов лечения у этой категории больных.

Клинические наблюдения

1. Пациентка, 51 год (№ медицинской карты 25137) поступила 22.10.11 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль единственной левой почки Т1ЬШМ0. Биохимия крови до операции: креатинин 92 ммоль/л, мочевина 6,1 мкмоль/л. По данной спиральной компьютерной томографии (рисунок 58) справа на месте почки определяется почечный зачаток 11*21*23 мм, функции нет. Левая почка компенсаторно увеличена в размерах, в области средней трети паренхимы определяется объёмное образование с бугристыми контурами 41*28*44 мм, накапливающее контраст, не прорастает в ЧЛС.

По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно снижена фильтрационная активность почки (рисунок 57).

Рисунок 57. Радиоизотопная ренография.

JTUM MrtTfc. IH

>■■■— ■ я. MWHMrbtfP IHiw-

Рисунок 58. СКТ. Опухоль единственной левой почки

FtWiil 41 ІІ-.і¹ ыJг■ I Р-Ч і.ІГМ'їи ^ІІШЯНШИРИПИІШМ ПЛІ!

25.10.2011 г. выполнена энуклеорезекция левой почки по поводу опухоли.

Протокол операции: под комбинированным наркозом, люмботомиче- ским разрезом слева по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено послойно забрюшинное пространство слева. Мобилизована левая почка. В средней трети почки имеется опухолевидное образование диаметром 35 мм серо-жёлтого цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. Почка с целью гипотермии обложена крошками льда. С наложением мягкого зажима Сатинского на почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеация опухоли до здоровой ткани почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален. Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство через контрапертуру.

Послеоперационных осложнений не было.

Биохимия крови после операции: креатинин 58 мкмоль/л, мочевина 5,8 ммоль/л

Клинический диагноз: Рак единственной левой почки Т1аШМ0.

Срок наблюдения составил 2 года. Функции почки удовлетворительные по данным ренограмм и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).

2. Пациент 52 лет (№ медицинской карты 27619) поступил 19.11.07 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль единственной левой почки среднего сегмента Т1ЬШМ0.

Биохимия крови до операции: креатинин 101 ммоль/л, мочевина 7,7 мкмоль/л По данным СКТ почек (рисунок 59): справа - почка не визуализируется, удалена, ложе удаленной почки замещено восходящим отделов толстой кишки.

Слева - почка несколько увеличена, в верхней и средней трети определяются подкапсульные кисты размерами 12,15 и 20 мм в диаметре. В средней трети почки определяется гиподенсивное образование с нечеткими бугристыми контурами, неравномерно накапливающее контрастное вещество, размерами 53x53x49 мм, пролабирующее в сторону почечного синуса, деформирующее и оттесняющее чашечки и шейки верхней и средней группы чашечек. Образование на уровне средней трети связано с одной из кист. ЧЛС контрастиру- ется своевременно. Мочеточник не изменен. Получено контрастирование почечной вены и артерии, которые обычного калибра, контрастируются равномерно. Паранефральная клетчатка не изменена. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Умеренно выраженный кальциноз стенок брюшного отдела аорты, другие крупные сосуды брюшной полости без патологических изменений. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Свободная жидкость не обнаружена.

Рисунок 59. СКТ. Опухоль единственной левой почки

По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно снижена фильтрационная активность почки (рисунок 60).

Рисунок 60. Ренограмма.

Протокол операции: под общим наркозом, люмботомическим разрезом по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено забрюшинное пространство слева. Мобилизована левая почка. В средней трети почки, ближе к «воротам», имеется опухолевидное образование диаметром 40 мм серокоричневого цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. С наложением мягкого зажима Сатинского на почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеорезекция почки по поводу опухоли до здоровой ткани левой почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатичесчкими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален. Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением двух дренажных трубок в околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.

Заключение гистологии: светлоклеточная аденома.

Биохимия крови после операции: креатинин 158 мкмоль/л, мочевина 9,3 ммоль/л.

Время холодовой ишемии составило 20 минут.

Послеоперационных осложнений не было.

Клинический диагноз: Опухоль единственной левой почки Т1аШМ0.

Сроки наблюдения составило 5 лет. Функции почки удовлетворительные по данным ренограмм и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).

3. Пациент 63 лет (№ медицинской карты 21151) поступил 26.09.07 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль единственной правой почки. Кисты правой почки.

Биохимия крови до операции: креатинин 172 ммоль/л, мочевина 12 мкмоль/л По данным УЗИ правой почки: Размер 114*59 мм. Паренхима - 17 мм. ЧЛС - 27 мм. Полость не расширена. В паренхиме средней трети на границе с ЧЛС тонкостенное жидкостное образование 28*22 мм+ несколько мелких кисточек диаметром до 9 мм. На нижнем сегменте почки визуализируются неправильной формы солидное образование общим размером 60*29 мм (рисунок 61).

(Ml S^Ior IIlOJ MIC6

ЛКЙ KA7AN С7'4 4ви№іиІ.

Рисунок 61. УЗИ правой почки. Опухоль отмечена стрелками.

Динамическая ренография: левая почка не виализируется, размеры и форма правой почки не изменены, почка без чётких контуров, отмечается задержка рфп на уровне члс. Справа значительная задержка выведения рфп, снижена фильтрационная активность почек (рисунок 62).

Рисунок 62. Ренограмма правой почки.

По данной СКТ почки выявлено объёмное образование лоханки правой почки и кисты правой почки (рисунок 63).

Рисунок 63. Опухоль лоханки единственной правой почки.

Протокол операции от 10.10.07 г.: Под общим наркозом, люмботомиче- ским разрезом по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено забрю- шинное пространство справа. Мобилизована правая почка. В средней сегменте почки в области лоханки имеется опухолевидное образование диаметром 60 мм серо-коричневого цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. С наложением мягкого зажима Сатинского на почечную сосудистую ножку почки произведена резекция почки и частично лоханки, в которую прорастала опухоль 1*2 см. Установлен внутренний мочеточниковый стент. Дефект лоханки ушит. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален. Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.

Гистологические заключения: № 35806-11 Опухоль правой почки - по- чечно клеточный рак, смешанный вариант; № 35802-05 линия резекции - паренхима почки с зернистой дистрофией нефронов; №35812-13 Околопочечная жировая клетчатка - жировая ткань.

Биохимия крови после операции: креатинин 270 ммоль/л, мочевина 13,2 мкмоль/л.

Время ишемии составило 30 минут.

Послеоперационных осложнений не было.

Клинический диагноз: Рак единственной правой почки T2N0M0. Кисты правой почки.

Срок наблюдения составил 5 лет. Через 3 года функции почки по данным ренограмм (75%); лабораторных показателей крови (мочевина 10 ммоль/л, креатинин 220 мкмоль/л). Рецидива опухоли нет.