Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Настоящее исследование основано на изучении результатов лечения пациентом с опухолями почек, находившихся на обследовании и лечении в отделении пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с 2004 г.

Как показывает анализ данных исследований, вид хирургического доступа является одним из важнейших этапов оперативного вмешательства.

С целью уменьшения травматичности хирургического лечения опухолей почек, был внедрен в клиническую практику доступ: высокая косая люм- ботомия с резекцией ХІ ребра. Анатомическая оценка применяемого доступа указывает на небольшую травматичность, так как не повреждает крупные нервы и сосуды. Анализ объективных параметров операционной раны указывает на достаточную точность проекции разреза над зоной операции. Представленный доступ создает достаточное операционное поле, позволяет манипулировать под постоянным визуальным контролем, обнажать всю поверхность почки, а почечные сосуды проецируются практически в центре раны. Достоинством данного метода является отсутствие необходимости вскрытия плевральной полости, рассечения диафрагмы и возможность полного выделения почки, что позволяет расширить возможность выполнения резекции почки при различной локализации новообразований.

Для предотвращения развития почечной недостаточности требуется сохранение максимального объема почечной паренхимы в условиях минимального времени ишемии. Современные клинические данные предпологают безопасное время тепловой ишемии 20 минут и более двух часов для холодовой (Guazonni G., 2009). Встречаются и другие данные, о том что при необходимости перекрытия почечного кровотока продолжительность тепловой ишемии не должна превышать 20 минут, холодовой - 35 минут (R.

Интраоперационных осложнений, летальных исходов не было. Троим пациентам выполнена резекция единственной почки больше 2/5, что привело к переводу на программный гемодиализ одного пациента и двоим выполнено 7и 10 сеансов программного гемодиализа, с последующим постоянным уровнем креатинина крови 200 мкмоль/л и мочевины 15 ммоль/л в течении трёх лет.

Прогрессирование заболевания выявлено у 5 (3,9%) из 162 пациентов, в среднем через 26 месяцев после окончания лечения. Местный рецидив диагностирован у одного (1,5%) со стадией T2N0M0 c верифицированной гистологией - светлоклеточный рак, отдаленные метастазы - у 2 (5,4%) больных T2N0M0 и Т1ЬШМ0, по данным гистологий которых выявлен светлоклеточный и зернисто-клеточный рак соответственно.

Нами выработана тактика органосохраняющих операций при опухолях почек, расположенных с обеих сторон и при хронической болезни почек с противоположной стороны (рисунок 64).

Рисунок 64. Тактика лечения при опухоли почки и ХБП противоположной стороны.

При поражении противоположного органа ХБП в определении показаний к ОСО большое значение имеет наличие почечной недостаточности.

У больных с опухолью почки и наличием конкрементов с противоположной стороны, прежде всего необходимо определить последовательность лечебной тактики (рисунок 64). У больных с опухолью почки при выявлении ХБП с противоположной стороны, в первую очередь необходимо определить

последовательность лечебных мероприятий, после чего следует решить вопрос о характере хода операции на пораженной опухолью почке.

Для более правильного формирования лечебной тактики пациентов с двусторонними опухолями почек, необходимо оценить не только настоящее состояние обеих почек, но и их функциональные возможности (рисунок 65).

Неправильная оценка резервных возможностей противоположного органа может привести к непоправимым последствиям при выполнении ОСО.

Особенное значение необходимо уделять резервным возможностям противоположной почки, так как критическая оценка противоположного органа с выявлением его скрытой функциональной недостаточности определяет целесообразность органосохраняющего оперативного пособия.

Если по поводу опухоли почки выполнена ОСО, то ситуация не критична, как у пациентов с единственной почкой. Необходимо отметить, что возможность поражения противоположного органа спустя иногда довольно длительное время после удаления опухоли, является веским показанием в пользу выполнения ОСО.

Рисунок 65. Тактика лечения при двусторонних опухолях.

При опухоли одной почки и поражении другой, необходимо определить последовательность оперативных вмешательств при опухоли почки и заболевании контралатерального органа; какой вид операции (органосохраняющая или органоуносящая) в зависимости от состояния противоположной почки.

С нашей точки зрения, двусторонний РП является абсолютным показанием к органосохраняющей операции. Но при этом встает вопрос о стороне первой операции. Лечебная тактика у таких пациентов зависит от возраста и общего состояния, характера роста, количества и локализации опухолевых узлов в обеих почках.

При бессимптомном же двустороннем РП или при незначительно выраженных клинических проявлениях, первую операцию необходимо проводить на стороне не столько наименьшего поражения (определенной на основании стадии заболевания), сколько более удобной с технической точки зрения осуществления ОСО. Это позволяет сократить сроки подготовки к операции на противоположной почке и осуществить последнюю на фоне относительно хорошего функционирования резецированной почки, что сводит к минимуму угрозу возникновения ОПН в ближайшем послеоперационном периоде, возможную при операции на единственной почке при предварительном удалении более пораженной.

Таким образом, как показывает наш опыт, при двустороннем РП только активная хирургическая тактика с широким использованием ОСО позволяет добиться продления жизни, улучшить качество жизни, обойтись без ЗПТ.

Нами выполнен анализ функциональных изменений в отдалённые и ранние промежутки времени у пациентов с единственной почкой, двустороннем опухолевым поражении почек и при наличии ХБП с противоположной стороны по СКФ, вычисленной по формуле Кокрофта-Голта (диаграмма 11).

Диаграмма 11. Динамическое изменения СКФ в динамике у пациентов с опухолью почки.

110

100

СКФ, ⁹⁰ мл/мин/1,73м80

70

60

50

исходно 1 неделя 3 года

? Резекция единственной почки (76-70-73)

? Двусторонняя резекция почек (90-85-97)

? Резекция почки+ НЭ с другой стороны (79-67-77) ■ Пациенты с ХБП (85-78-76)

Данная диаграмма показаний СКФ на ранних и отдалённых промежутках времени показывает, что резекция почки по поводу опухоли является оправданным методом лечения пациентов с данной патологией, так как способствует сохранению функциональной способности оставшейся части почки и обеспечивает удовлетворительное качество жизни пациенту.

Из 27 пациентов с опухолью единственной почки у 10 больных наблюдалось проростание опухоли в ЧЛС. Всем этим пациентам выполнена резекция почки с частичной резекцией ЧЛС. Наблюдение за данной группой больных составило 3 года; рецидива опухоли отмечено не было. СКФ составила в раннии (неделя после операции) и отдалённые промежутки времени (через 3 года) 70 и 72 мл/мин/1,73 м , а по данным ренограммы 75 % и 68 %. Анализируя же данные биохимических показателей анализа крови (креатинина и мочевины) всей группы данных пациентов (таблица 10), можно сделать вывод, что резекция почки по поводу опухоли у пациентов с опухолью единственной почки оказывает примерно в половине случаев временное уменьшение функционального состояния почек, о чём можно судить и по СКФ по формуле Кокрофта-Голта в динамике (диаграмма 3).

Резекция до 2/5 единственной функционирующей почки пациенты перенесли вполне удовлетворительно. Оставшаяся часть почки, по данным СКФ (диаграмма 3) и радиоизотопной ренограммы, как на ранних (70 мл/мин/ 1,73 м²; 75%), так и на отдалённых сроках до 3 лет (73 мл/мин/1,73 м ; 69%), функционировала вполне нормально.

Троим пациентам выполнена резекция почки больше 2/5, что привело к переводу на программный гемодиализ одного пациента и двоим выполнен 7 и 10 сеансов программного гемодиализа, с последующим ростом креатинина крови через 5 лет до 200 мкмоль/л и мочевины до 15 ммоль/л.

У пациентов с опухолью единственной почки сопровождается возникновением затруднений при выборе тактики лечения. Конечно же, «золотым» стандартом хирургического лечения является органосохраняющая операция, благодаря выполнению которой можно сохранить функцию почки, что в свою очередь позволяет избежать выполнения ЗПТ и сохранить качество жизни.

Таким образом, выявление рака в единственной оставшейся почке не должно быть причиной отказа от оперативного лечения, так как только активная хирургическая тактика позволяет добиться благоприятных результатов лечения у этой категории больных.