Тактика лечения пациентов с двусторонними опухолями почек.

По данным литературы двусторонний рак почек наблюдается в 3,1 - 4,7 % случаев (A.C.Novick и соавт., 1977, G. Grimaldi и соавт., 1998). В настоящее время в связи с улучшением диагностических возможностей прослеживается тенденция к увеличению частоты его до 5,2-5,8 % (Ю.Г.

В период с 2004 г. по ноябрь 2013 года в отделении пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ наблюдалось 48 пациентов с опухолями обеих почек.

У 23 пациентов с двусторонним РП выполнена вначале резекция с одной стороны и через 1 месяц нефрэктомия с другой; у 25- выполнена резекция почки с обеих сторон.

Нами выполнен анализ биохимических показателей анализа крови (креатинина и мочевины) у пациентов с двусторонними опухолями почек в динамике (таблица 6,7). У 5 больных после операции выявлено незначительное повышение уровня мочевины максимально до 10,5 ммоль/л, креатинин после операции был повышен у 7 больных максимально до 130 мкмоль/л.

Также нами проанализирована СКФ по формуле Кокрофта-Голта в динамике (диаграмма 2) . Анализируя данные результатов биохимических показателей анализа крови (креатинина и мочевины), СКФ до операции, через неделю после операции и через 3 года, можно сделать вывод, что резекция почки по поводу опухоли у больных с двусторонними опухолями не оказывает существенное влияние на функциональное состояние почек.

Двусторонняя резекция почек до 2/5 по поводу опухолей с промежутками 30-40 дней не является тяжёлым вмешательством для пациента, не сопровождается азотемией. Функция почек не страдает. По данным СКФ, биохимическим анализам (диаграмма 6, таблица 5) и радиоизотопной ренограммы как на ранних (85 мл/мин/ 1,73 м²; 89%) так и на оталённых сроках до 3 лет

(97 мл/мин/1,73 м ; 85%), существенные изменения не происходят. Это показывает, как важно сохранить хотя бы небольшую часть функционирующей паренхимы, так как она способствует вполне нормальной функции обеих почек.

При резекции почки по поводу опухоли и нефрэктомии с противоположной стороны с промежутками 30-40 дней, пациенты переносят удовлетворительно. Функциональная возможность оставшейся почки не страдает.

По данным СКФ, биохимическим показателям (диаграмма 6, таблица 6) и радиоизотопной ренограммы, как на ранних (67 мл/мин/1,73 м ; 85%), так и на отдалённых сроках до 3 лет (77 мл/мин/1,73 м²; 79%), существенных изменений не происходят.

Так же нами был проведен анализ данных выживаемоти. Мы применили методы описательной статистики с применением среднего и стандартного отклонения. С целью рассчета выживаемости применяли построение кривых Каплана-Майера, а для сравнения выживаемости применяли логранговый критерий (диаграмма 7-8).

Определение лечебной тактики при опухоли почки основывается на общем комплексном изучении пораженной опухолью почки, а также на тщательном исследовании противоположного органа.

Для более правильного формирования лечебной тактики необходимо оценить не только настоящее состояние обеих почек, но и их функциональные возможности. Неправильная оценка резервных возможностей противоположного органа может привести к непоправимым последствиям при выполнении ОСО.

Особенно значение необходимо акцентировать резервным возможностям противоположной почки, так как критическая оценка противоположного органа с выявлением его скрытой функциональной недостаточности определяет целесообразность органосохраняющего оперативного пособия.

При опухоли одной почки и поражении другой, необходимо определить последовательность оперативных вмешательств при опухоли почки и заболевании контралатерального органа; какой вид операции (органосохраняющая или органоуносящая) в зависимости от состояния противоположной почки

Диаграмма 6. Динамическое изменения СКФ в динамике.

Таблица №5, Средние результаты биохимических показателей (мочевины, креатинина) у пациентов с опухолью почки с обеих сторон.

Обозначения в таблице: мочевина (М) ммоль/л; креатинин (Кр) мкмоль/л

Таблица №6, Средние результаты биохимических показателей (мочевины, креатинина) у пациентов с опухолью почки с обеих сторон. Выполнено вначале резекция почки с одной стороны и нефрэктомия с другой стороны через месяц.

Обозначения в таблице: мочевина (М) моль/л; креатинин (Кр) мкмоль/л.

Диаграмма 7. Медиана выживаемости после резекции почки при двусторонних опухолях.

Медиана выживаемости больных с двусторонней опухолью почки составила 49,2 мес. (диагр. 7).

Диаграмма 8. Выживаемость по поводу двусторонних опухоля почек при

различных хирургических методиках.

При двусторонней опухоли почки медиана выживаемости после резекции почки составила 49,2 мес., после нефрэктомии 39,6 мес., после рентгенэндоваскулярной окклюзии 50,4 мес.

Мы считаем, что выбор стороны первоначального вмешательства должен основываться на общем подходе, а именно, выраженности клинических проявлений опухоли с каждой стороны, соматического состояния пациента, его возраста, а также, на характеристике новообразования: размеры, локализацию и направление роста, которые нередко не соответствуют стадии опухоли. При выраженной клинической симптоматике (интенсивная боль, массивная макрогематурия), оперативное вмешательство должно осуществляться на стороне большего поражения в целях быстрой и адекватной нормализации состояния больного и создания условий для подготовки его к операции на почке с противопожной стороны.

При бессимптомном же двустороннем РП или при незначительно выраженных клинических проявлениях, первую операцию необходимо проводить на стороне не столько наименьшего поражения (определенной на основании стадии заболевания), сколько более удобной с технической точки зрения осуществления ОСО. Это позволяет сократить сроки подготовки к операции на противоположной почке и осуществить последнюю на фоне относительно хорошего функционирования резецированной почки, что сводит к минимуму угрозу возникновения ОПН в ближайшем послеоперационном периоде, возможную при операции на единственной почке при предварительном удалении более пораженной.

Таким образом, как показывает наш опыт, при двустороннем РП только активная хирургическая тактика с широким использованием ОСО позволяет добиться продления жизни, улучшить качество жизни, а в ряде случаев и излечения больных.

Клинические наблюдения

1. Пациент 55 лет (№ медицинской карты 10238) поступил 11.04.11 в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: двусторонние опухоли почек. Макрогематурия.

В ноябре 2011 года на УЗИ, СКТ почек в Республиканском онкологическом центре выявили опухоли почек.

Жалобы при поступлении на примесь крови в моче с червеобразными сгустками.

Биохимия крови до операции: креатинин 69 ммоль/л, мочевина 5,4 мкмоль/л По данным УЗИ: из паренхимы средней трети правой почки исходит изогипоэхогенное образование 28*19 мм.

По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно снижена фильтрационная активность почек (рисунок 49).

Выполнили цистоскопию: выявили макрогематурию из левого устья мочеточника.

13.04.11 г. выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия сегментарной левой почечной артерии с целью купирования макрогематурии, как первый этап перед оперативным лечением (рисунки 50-52).

Рисунок 49. Ренограмма.

Рисунок 50. Обзорная аортоангиография почек

Протокол операции: под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 20,0, произведена пункционная катетеризация правой бедренной артерии. Катетер проведен в абдоминальный отдел аорты. Аортоартериография. Селективная катетеризация правой и левой почечных артерий.

На снимках: Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте. Добавочная артерия левой почки. В среднем сегменте левой почки визуализируется округлое образование с патологической гиперваскуляризацией. В правой почке выявлена неровность верхнелатерального контура.

Суперселективная катетеризация афферентной артерии левой почки. РЭО сферами эмболизата «СООК». Контрольная артериография: Окклюзия артерий образования левой почки. Катетер удалён. Г емостаз прижатием в течение 10 минут. Асептическая повязка. Реакции и осложнений- нет.

Биохимия крови после ангиографии: креатинин 132 ммоль/л, мочевина

5,7 мкмоль/л

Через 14 дней данный пациент (№ медицинской карты 11799) поступает вновь в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: двусторонние опухоли почек.

Биохимия крови при поступлении: креатинин 100 ммоль/л, мочевина 8,4 мкмоль/л

По данным УЗИ: из паренхимы средней трети правой почки исходит изо-гипоэхогенное образование 28*19 мм. В средней трети левой почки такое же образование 35*24 мм. По данным динамической радиоизотопной рено- графии незначительно снижена фильтрационная активность почек (рисунок 53).

Протокол операции: Под комбинированным наркозом, люмботомиче- ским разрезом справа по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено послойно забрюшинное пространство справа. Мобилизована правая почка. В средней трети почки имеется опухолевидное образование диаметром 35 мм жёлтого цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. Почка с целью гипотермии обложена крошками льда. С наложением мягкого зажима Сатин- ского на почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеация опухоли до здоровой ткани почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален. Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.

Время ишемии составило 40 минут.

Послеоперационных осложнений не было.

Биохимия крови после операции: креатинин 133 ммоль/л, мочевина 9,4 мкмоль/л.

Гистология: почечно-клеточный рак.

Клинический диагноз: Рак правой почки Т1аШМ0. Опухоль левой почки. Состояние после резекции правой почки.

Далее этот же пациент 55 лет поступил 06.06.11г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль левой почки. Состояние после энуклеорезекции опухоли правой почки от 28.03.11 г..

Биохимия крови до операции: креатинин 90 ммоль/л, мочевина 4,8 мкмоль/л По данным УЗИ: из паренхимы средней трети левой почки исходит изогипоэхогенное образование 27*23 мм с признаками кровотока, в правой почке рецидива опухоли нет.

По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно снижена фильтрационная активность почек.

10.06.2011 г. выполнена энуклеорезекция левой почки по поводу опухоли.

Протокол операции: под комбинированным наркозом, люмботомиче- ским разрезом справа по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено послойно забрюшинное пространство слева. Мобилизована левая почка. В средней трети почки имеется опухолевидное образование диаметром 30 мм серо-жёлтого цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. Почка с целью гипотермии обложена крошками льда. С наложением мягкого зажима Сатинского на почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеация опухоли до здоровой ткани почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален. Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка. Время ишемии составило 45 минут.

Послеоперационных осложнений не было.

Биохимия крови после операции: креатинин 82 ммоль/л, мочевина 4,6 мкмоль/л

Гистология: почечно-клеточный рак.

Клинический диагноз: Рак левой почки Т1аШМ0. Состояние после резекции правой почки.

Сроки наблюдения составило 2 года. Функции почек удовлетворительные по данным ренограмм и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).

2. Пациентка 60 лет (№ медицинской карты 6379) поступила 07.03.11 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: двусторонние опухоли почек. Макрогематурия.

В 2010 году случайно выявили опухоли обеих почек. Выполнено РТК почек, которая подтвердила диагноз опухоли почек.

Жалобы при поступлении на примесь крови в моче.

Биохимия крови до операции: креатинин 49 ммоль/л, мочевина 3,5 мкмоль/л По данным СКТ почек (рисунок 54) по наружному контуру правой почки определяется неоднородной структуры мягкотканое образование 44*45 мм. По передней губе левой почки определяется неднородной структуры гиперваскулярное образование 39*61 мм.

Рисунок 54. СКТ почек. Двусторонние опухоли почек.

По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно имеются дефекты накопления левой почки (рисунок 55).

11. 03.11 г. под м/а выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия левой почечной артерии для стабилизации опухолевого процесса и в связи с тем, что опухоль левой почки больше, чем правой.

Протокол операции: Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 20,0, произведена пункционная катетеризация правой бедренной артерии. Катетер поведен в абдоминальный отдел аорты. Аортоартериография. Селективная катетеризация правой и левой почечных артерий.

На снимках: Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте. Добавочная артерия левой почки. В среднем сегменте левой почки визуализируется округлое образование с патологической гиперваскуляризацией. В правой почке - неровность верхнелатерального контура.

Суперселективная катетеризация афферентной артерии левой почки. РЭО сферами эмболизата «СООК».

Контрольная артериография: Окклюзия артерий образования левой почки. Катетер удалён. Гемостаз прижатием в течение 10 минут, полный. Асептическая повязка. Реакции и осложнения: нет.

Биохимия крови после ангиографии: креатинин 82 ммоль/л, мочевина 6,7 мкмоль/л

Данная пациентка (№ медицинской карты 11763) поступила вновь 07.03.11 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ.

Биохимия крови до операции: креатинин 89 ммоль/л, мочевина 3,6 мкмоль/л По данным динамической радиоизотопной ренографии слева- временные параметры в пределах нормы, справа - удлинено фильтрационно- эвакуаторное время (рисунок 56).

Протокол операции: Под комбинированным наркозом, люмботомиче- ским разрезом справа длиной около 15 см по методу Федорова выделено послойно забрюшинное пространство справа. Мобилизована правая почка. В нижнем сегменте почки имеется опухолевидное образование диаметром 45 мм серого цвета в собственной капсуле. Околопочечная жировая клетчатка удалена. С наложением мягкого зажима Сатинского на почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеация опухоли до здоровой ткани правой почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален. Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.

Макропрепарат: опухолевидное образование диаметром 45 мм серого цвета в собственной капсуле плотноэластичной консистенции отправлено на гистологическое исследование.

Гистология: высокодифференцированный рак, светлоклеточный вариант. Биохимия крови после операции: креатинин 89 ммоль/л, мочевина 5,1 мкмоль/л.

Клинический диагноз: Рак левой почки Т1ЬШМ0. Опухоль правой почки. Далее пациентка 60 лет (№ медицинской карты 16042) поступила 06.06.11 г. в отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: опухоль правой почки. Состояние после энуклеорезекции опухоли левой почки от 28.03.11 г. Биохимия крови до операции: креатинин 60 ммоль/л, мочевина 2,9 мкмоль/л По данным УЗИ: в проекции верхнего сегмента левой почки визуализируется бугристое образование 58*48 мм.

По данным динамической радиоизотопной ренографии незначительно снижена фильтрационная активность почек (рисунок 58).

10.06.2011 г. выполнена энуклеорезекция левой почки по поводу опухоли. Протокол операции: Под комбинированным наркозом, люмботомическим разрезом слева по методу Федорова с резекцией 11 ребра выделено послойно забрюшинное пространство слева. Мобилизована левая почка. В средней трети почки имеется опухолевидное образование диаметром 30 мм серо-жёлтого цвета. Околопочечная жировая клетчатка удалена. Почка с целью гипотермии обложена крошками льда. С наложением мягкого зажима Сатинского на почечную сосудистую ножку почки произведена энуклеация опухоли до здоровой ткани почки. Дефект почки ушит возвратными гемостатическими швами с использованием жировой клетчатки. Зажим Сатинского удален. Кровоток в почке восстановлен. Контроль гемостаза. Почка уложена. Послойные швы на рану с установлением активной дренажной трубки в околопочечное пространство через контрапертуру. Асептическая повязка.

Время ишемии почки составило 25 минут.

Послеоперационных осложнений не было.

Заключение гистологии: почечно-клеточный рак

Биохимия крови после операции: креатинин 117 ммоль/л, мочевина 6,6 мкмоль/л.

Клинический диагноз: Рак правой почки Т1аШМ0. Рак левой почки Т1ЪШМ0.

Срок наблюдения составил 2 года. Функции почек удовлетворительные по данным ренограмм и лабораторных показателей крови (мочевины, креатинина).

3.1.3