Введение

Парадигма подхода к хирургическому лечению изменилась с 1987 года, когда впервые была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. С того времени концепция минимально-инвазивного лапароскопического доступа приобрела повсеместную популярность, охватывая все хирургические специальности, позволяя выполнять многочисленные оперативные пособия и манипуляция и открывая новые горизонты для развития того или иного метода лечения.

За последние несколько десятилетий значимо быстрый технологический прорыв был отмечен во многих отраслях. В большинстве случаев результатом явилось внедрение в повседневную жизнь всевозможных роботизированных систем. Сегодня роботы можно увидеть и дома, и в открытом космосе, и в медицинских учреждениях.

В настоящее время урология пребывает в революционном состоянии в связи с полноценным повсеместным широким внедрением роботических хирургических систем. Применение роботической консоли, позволяющей дистанционно, с максимальной точностью, полностью контролировать движения находящихся в организме человека инструментов, позволило роботической технологии оставить позади традиционную лапароскопическую технику. Сегодня большинство случаев, при которых ранее использовалась лапароскопия, могут быть выполнены технически проще и элегантнее при помощи роботической хирургической системы da Vinci.

К настоящему робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РРП) является наиболее распространенной роботической операцией по всему миру. На лицо рост быстрой популяризации данной процедуры: в 2003 году было выполнено 2648 РРП, а уже в 2004 году - 9000 случаев. К 2005 году данный показатель составил около 16500 случаев (20% от всех выполненных радикальных простатэктомий за год). Уже в 2008 году 80% всех радикальных простатэктомий в США выполнены при помощи робота da Vinci (по данным сайта www.intuitivesurgical.com только в США за год было выполнено 72 тыс. РРП). К 2013 году данный показатель составил 97%. Имеет место более чем 6500 публикаций, посвященных роботической хирургии, более 3500 систем da Vinci инсталлированы в более чем 2000 медицинских учреждениях по всему миру. В 2012 году выполнено 450000 роботических операций по всему миру, одной из наиболее популярных из которых является радикальная простатэктомия.

РРП - является наиболее технически сложной процедурой, требующей навыков в прецизионной диссекции и наложении швов.

К настоящему времени радикальная простатэктомия с роботической ассистенцией во многих странах мира стала «золотым» стандартом лечения локализованного рака предстательной железы. Происходит это благодаря проведению сравнительного анализа эффективности и безопасности различных доступов для выполнения радикальных операций при раке простаты. При этом становится ясно, что «роботический» подход в большинстве аспектов превосходит открытую радикальную операцию. Живя в эпоху высоких технологий, несложно предположить, что спустя некоторое время у нас появятся все более прогрессивные и улучшенные модели роботизированных систем, что может привести к тотальной «роботизации» некоторых видов оперативных вмешательств, в т.ч. радикальной простатэктомии. Уже сейчас становится ясно, что в настоящее время, урология и роботизированные хирургические системы идут в ногу. Сегодня доступны данные о большей эффективности некоторых робот-ассистированных манипуляций по сравнению с традиционными, что невозможно игнорировать в эпоху доказательной медицины. Однако, принципы последней непреклонны и необходимо выполнение еще большого числа обширных, мультицентровых, рандомизированных исследований для получения ответов на имеющиеся в настоящее время многочисленные вопросы относительно эффективности, безопасности и экономической целесообразности применения радикальной простатэктомии с роботической ассистенцией.

Являясь пионерами роботической хирургии в России (роботическая программа начата в ноябре 2008 года) и обладая максимальным в Российской Федерации опытом выполнения РРП (около 1000 случаев), а также пройдя все этапы формирования, поддержания и бесперебойной реализации роботической программы решено было данную работу представить к защите по монографическому типу, поскольку классический тип диссертационной работы не позволит по нашему мнению максимально и всеобъемлюще отобразить все те научные и практические задачи и этапы, с которыми мы столкнулись в ходе внедрения роботической программы.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения больных, страдающих локализованной формой рака предстательной железы, путем создания научно-образовательной и организационной программы роботической хирургии.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. создать алгоритм развития и выделить основные этапы формирования роботической программы;

2. изучить факторы, влияющие на период обучения робот- ассистированной простатэктомии и создать пошаговый алгоритм обучения робот-ассистированной простатэктомии;

3. создать алгоритм действий направленный на улучшение

результатов выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии;

4. создать пошаговый алгоритм выполнения робот- ассистированной радикальной простатэктомии у различных групп больных с раком предстательной железы;

5. изучить безопасность и эффективность выполнения робот-

ассистированной простатэктомии у различных групп больных с раком предстательной железы;

6. изучить результаты выполнения робот-ассистированной

радикальной простатэктомии;

7. обосновать целесообразность создания отечественного ассистирующего мехатронного хирургический комплекс для выполнения операций в урологии.

В основу данной работы положен анализ 630 случаев выполнения роботической радикальной простатэктомии в клинике урологии МГМСУ. Отдельно проанализирована группа сложных больных.

Научная новизна исследования

1. Впервые проанализирован мировой опыт создания «роботической программы»¹.

2. Создан алгоритм и этапы формирования «роботической программы», а также обоснована ее целесообразность и целостность¹¹.

' Колонтарев, К.Б. История развития роботических технологий в медицине / К. Б. Колонтарев, А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2014. - Т. 32. - №4. - С.125-140.

^и Колонтарев, К.Б. Радикальная простатэктомия с роботической ассистенцией: анализ первых 80 случаев / К.Б. Колонтарев, П.И. Раснер, Д.Ю. Пушкарь // Онкоурология. - 2010. - № 3. - C. 37-42.

3. Создан пошаговый алгоритм обучения робот-ассистированной простатэктомии¹¹¹.

4. Обоснована целесообразность создания отечественного ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии .

5. Создан пошаговый алгоритм выполнения робот-

ассистированной радикальной простатэктомии у различных групп больных

v

с раком предстательной железы .

6. На основе проведенного анализа представлен алгоритм

интраоперационных действий направленный на улучшение

функциональных результатов выполнения робот-ассистированной

v1

радикальной простатэктомии .

7. Определено место роботической хирургии в лечении больных раком предстательной железы^v11.

Практическая значимость работы

В результате проведенной работы определено место роботической хирурги в лечении больных раком предстательной железы. Роботическая радикальная простатэктомия внедрена в рутинную практику хирургического лечения больных с раком простаты. Создан атлас пошагового выполнения робот-ассистированной

^ш Колонтарев, К.Б. Индивидуальная кривая обучения технике выполнения радикальной робот- ассистированной простатэктомии на примере трех специалистов, работающих в одной клинике / К.Б. Колонтарев, П.И. Раснер, Д.Ю. Пушкарь и др. // Урология. - 2014. - №6. - С. 61-68.

^iv Колонтарев, К.Б. Анализ практического применения робот-ассистированной радикальной простатэктомии / К.Б. Колонтарев, А.В. Говоров, П.И. Раснер и др. // Известия Кабардино-балкарского государственного университета.

^v Колонтарев, К.Б. Методология проспективного сравнительного исследования результатов выполнения открытои и роботической нервосберегающеи радикальной простатэктомии / К.Б. Колонтарев, А.С. Казаков, Д.Ю. Пушкарь / / Известия Кабардино-балкарского государственного университета. - 2014. - Т.4. - №5. - С.90-93.

^vi Пушкарь, Д.Ю. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия / Д.Ю.Пушкарь, К.Б. Колонтарев, А.В. Говоров - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 384 с.

^vii Пушкарь, Д.Ю. Онкоурология. Национальное руководство: Глава 1. Рак предстательной железы. Робот- ассистированная радикальная простатэктомия / Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер, К.Б. Колонтарев и др.; под ред. академика РАМН В.И. Чисова, проф. Б.Я. Алексеева, проф. И.Г. Русакова - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 688 с. - С.173-190.

радикальной простатэктомии. Выявлены технические особенности выполнения РРП у группы сложных больных. Обоснована целесообразность и определен пошаговый алгоритм создания роботической программы. Определен пошаговый алгоритм обучения роботических хирургов. Создана программа обучения робот- ассистированной простатэктомии. Обоснована целесообразность выполнения РРП у группы сложных больных. Обосновано создание отечественного ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Приоритетными факторами успеха роботической программы являются: адекватное финансирование первые 5-7 лет; формирование потока пациентов и формирование роботической команды. Предложенный алгоритм создания роботической программы позволит эффективно внедрить роботическую хирургию в клиническую практику.

2. Разработанная программа обучения роботической хирургии позволит обеспечить эффективную подготовку специалистов роботических хирургов.

3. Созданный пошаговый атлас выполнения робот- ассистированной радикальной простатэктомии позволит определить оптимальную хирургическую тактику выполнения оперативного лечения для достижения максимальных функциональных результатов

4. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия является безопасной и эффективной операцией у больных с локализованным раком предстательной железы

5. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия может быть эффективно применена у сложной группы пациентов с локализованным раком предстательной железы.

6. Обоснование целесообразности создания отечественного ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии позволит продолжить работу в рамках государственного заказа № 13411.0008799.13.109 «Разработка технологии и организация производства ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии» от 26 июня 2013 года.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты используются в клинической работе на кафедре урологии МГМСУ им А.И.Евдокимова. Материалы диссертации используются при чтении лекций слушателям ФДПО на кафедре урологии МГМСУ. Полученные результаты являются основой для продолжения работы по созданию отечественного ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании кафедр урологии и хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России 25.12.2014 г.

Результаты работы доложены на II, III, IV и V Всероссийской урологической видеоконференции в г. Москва в 2010-2013 гг., на VI-VII конгрессах Российского общества онкоурологов в г. Москва в 2011-2012 гг. и на Юби-лейной конференции Российского общества онкоурологов в г. Обнинск в 2014 г., на XII- XIV съездах Российского общества урологов в г. Москва и в г. Саратов в 20122014 гг., на конференции ERUS (European Robotic Urology Symposium on Latest Developments in Robotic Surgery) в г. Лондон, Велико-британия в 2012 г., на международной конференции PROSCA в г. Марсель, Франция в 2013 г., на 4 конгрессе эндоурологов в г. Батуми в 2014 г., на Конференции с международным участием «Робот-ассистированная хирургия» в г. Москве в 2014 г., а также на ежегодном конгрессе Европейской ас-социации урологов в г. Стокгольм, Швеция в 2014 г., на ежегодном конгрессе Американской урологической ассоциации в Орландо, США в 2014 г.

По теме диссертации опубликованы 1 монография, 52 печатных работы, десять из которых в печатных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

В ходе работы над диссертацией автором выполнено более 250 ассистенцией в ходе проведения робот-ассистированной радикальной простатэктомии, также освоена техника выполнения вмешательства в качестве консольного хирурга. Автор первым из России прошел обучение РРП в ходе проводимого под эгидой Европейской ассоциации урологов исследования по созданию программы обучения РРП Pilot Study II. Автор является одним из разработчиков отечественного ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии, создаваемого в рамках государственного заказа № 13411.0008799.13.109 «Разработка технологии и организация производства ассистирующего мехатронного хирургического комплекса для выполнения операций в урологии» от 26 июня 2013 года.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 306 страницах, в 6 главах, дополненных вводной частью, заключением и выводами. Работа включает в себя 8 таблиц, 2 диаграммы, 96 рисунков и 3 приложения.