Наличие трансуретральной резекции простаты в анамнезе
В настоящее все чаще и чаще встречаются пациенты с раком простаты с наличием ТУРП в анамнезе (Рисунок 5.7 и Рисунок 5.8).
Рисунок 5.7 - ТУР-дефект по данным ТРУЗИ
Рисунок 5.8 - Удаленный макропрепарат простаты с наличием ТУР-дефекта
Это обусловлено широкой распространенностью заболеваемости доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и применением трансуретральной резекции как «золотого стандарта» хирургического лечения ДГПЖ [5,8].
Рак простаты при этом может быть диагностирован, как «случайная находка» при гистологическом исследовании резецированной ткани во время операции, так и после операции по данным биопсии, выполненной в связи с повышением уровня простат-специфического антигена (ПСА). В любом случае выполнение РРП у данной группы пациентов является серьезной проблемой даже для опытных хирургов, поскольку анатомия и топография в большинстве случаев резко изменена. После выполненной ТУРП в раннем послеоперационном периоде всегда имеет место воспаление предстательной железы. Вследствие воздействия энергии и в результате коагуляцонного некроза, определяется выраженное склерозирование окружающих простату тканей. При выполнении РРП наиболее сложным этапом в данном случае по нашему мнению является формирование шейки мочевого пузыря. Довольно часто отмечается повторный рост гиперплазированной ткани простаты, что может резко изменить анатомию и привести к отсутствию четкого понимания топографических взаимоотношений заинтересованных структур. Более того, наличие так называемого ТУР-дефекта ткани простаты, представленного наличием полости в предстательной железе, обеспечивает дислокацию баллона катетера Фоли указанную полость и приводит к формированию ложной границы шейки мочевого пузыря.По нашему мнению период между ТУРП и РРП должен составлять не менее 12-14 недель для регрессии воспаления и формирования окончательной послеопрационной картины. Каждому подобному пациенту показано предооперационное выполнение уретроцистоскопии. При этом должно быть оценено не только состояние тканей простаты, шейки мочевого пузыря и локализация устьев мочеточников, но и наличие активной фазы послеоперационного воспаления. Следует помнить, что в ряде случаев, после выполненной ТУРП возникают сложности в идентификации дислоцированных устьев.
К немногим положительным моментам предшествующего выполнения ТУРП следует отнести значимо меньшую степень кровотечения дорсального венозного комплекса, обусловленную наличием воспалительных изменений. Латеральная диссекция простаты должны выполняться с максимальной тщательностью. Для идентификации границы шейки мочевого пузыря следует руководствоваться принципами, описанными нами выше, в частности, визуализация границы жировой ткани при переходе с мочевого пузыря на простату. Учитывая отсутствие изменений анатомических ориентиров с латеральных сторон простаты, осторожное сдавление латеральных границ предстательной железы с обеих сторон при помощи роботических инструментов, с формированием углублений в месте пузырнопростатического соединения может также оказать значимую помощь при идентификации границы шейки мочевого пузыря.
В большинстве случаев шейка мочевого пузыря открывается достаточно широко и в зачастую может создаться ложное впечатление о неправильном выполнении диссекции непосредственно на передней стенке мочевого пузыря, а не в зоне шейки. С осторожностью следует относиться к реэпителизированной ткани простаты. Данный феномен очень часто встречается после ТУРП и может маскировать ткань простаты. После окончания формирования передней полуокружности шейки мочевого пузыря крайне важно идентифицировать устья мочеточников в его просвете. В некоторых случаях целесообразно применение индигокармина.
Формирование задней полуокружности шейки мочевого пузыря является самым сложным этапом.
При этом возможны два варианта, описанных в литературе [14]. В первом случае имеет место повторное разрастание гиперплазированной ткани. Чаще всего это происходит у пациентов, перенесших ТУРП более 5 лет назад. При этом анатомия задней полуокружности шейки мочевого пузыря выраженно изменена и ключевым моментом является раннее понимание произошедшего, что позволит приспособиться к создавшейся ситуации и избежать ошибок в выборе границы диссекции. Во втором случае повторное разрастание ткани отсутствует, но выраженную сложность представляет собой реэпителизированная область в месте выполненного недавно ТУРП, делая практически невозможным четко определить границы диссекции. При этом следует начать деликатную пошаговую диссекцию и быть готовым к изменению направления резекции в любой момент. Важнейшим моментом в обоих случаях является выбор правильного угла резекции по направлению к предполагаемому месту локализации семенных пузырьков. Очень важно идентифицировать при этом вертикально направленные волокна детрузора, позволяющие быть уверенным в правильности выбранного слоя. При идентификации указанных волокон необходимо идти четко через эти структуры, что приведет непосредственно к месту расположения семенных пузырьков.В виду наличия воспалительных изменений и рубцовой ткани, рассечение фасции Денновилье может быть также затруднительным. Боязнь травмы прямой кишки может привести к сознательному выбора более близкого к простате слоя диссекции, что в итоге может привести к ее повреждению и наличию положительного хирургического края. Избежать травмы прямой кишки позволит применения острого пути диссекции фасции Денновилье. При этом очень важно ориентироваться на преректальную жировую ткань. Исключить предполагаемую травму прямой кишки можно при помощи введеного в нее пальца ассистента или при помощи так называемого «пузырькового теста» (Bubble test). Для выполнения последнего следует заполнить операционное поле раствором и ввести в прямую кишку ректальную трубку, заполненную воздухом.
Присутствие пузырьков воздуха в операционном поле свидетельствует о наличии травмы прямой кишки. При интраоперационной диагностике травмы прямой кишки следует выполнить ушивание последней. При этом важно четко визуализировать границы повреждения и применить многорядную технику наложения швов. При сомнениях в состоятельности швов следует наложить временную колостому.Как и в случае наличия средней доли, у пациентов с наличием ТУРП в анамнезе показано выполнение реконструкции шейки мочевого пузыря. При этом мы также используем «candy» шов вместо техники «теннисной ракетки».
В настоящее время имеется несколько публикаций по сравнению показателей эффективности радикальной простатэктомии у пациентов с наличием ТУРП в анамнезе и без таковой. При выполнении лапароскопической операции были отмечены увеличение времени операции, а также большая частота развития осложнений у пациентов с наличием ТУРП в анамнезе. В отличие от
ЛРП, применение роботической техники выполнения радикальной простатэктомии, не приводит к каким-либо значимым изменениям интра- и постоперационных показателей у пациентов с трансуретральной резекцией простаты в анамнезе по сравнению с контрольной группой.
5.2.3
Еще по теме Наличие трансуретральной резекции простаты в анамнезе:
- Трансуретральная резекция мочевого пузыря
- Оценка хирургического края резекции простаты
- Особенности анамнеза пациентов в зависимости от наличия лактазной недостаточности
- Основными методиками хирургического лечения аденомы простаты
- Рак простаты
- 20.6. Пухлини простати
- Простатит
- 12.4. Рак предстательной железы (простаты)
- Вес и рак простаты
- Рак простати
- Сосудистые ножки простаты
- Расположение нервных волокон в простате пациента из группы ПФР
- Расположение нервных волокон в простате пациента из группы ХФР