СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Сосудистые расстройства, осложняющие течение опухолевого заболе­вания, описаны более 100 лет тому назад. К ним относят мигрирующий тромбофлебит, паранеопластический абактериальный тромботический эн­докардит, выпотной перикардит, кардиомиопатия при карциноидном син­дроме, миокардиодистрофии.

Мигрирующий тромбофлебит (аллергический блуждающий флебит) — негнойное воспалительное заболевание сосудов, поражающее поверхностные вены нижних и верхних конечностей, в некоторых случаях — глубокие ве­ны. Относится к группе системных гиперергических васкулитов. Заболева­ние поражает преимущественно мужчин молодого возраста.

Мигрирующий тромбофлебит обнаруживают в 31 % случаев рака тела и хвоста поджелудочной железы, а также при раке легкого, желудка, желч­ного пузыря, простаты; в единичных случаях — при раке мочевого пузыря, прямой кишки, шейки матки, меланоме, лимфосаркоме, миеломной болез­ни. Считают, что это осложнение развивается у 2-3 % всех пациентов со злокачественными опухолями. Примерно в ¹/3 случаев развитие тромбоф­лебита предшествует выявлению опухоли и поэтому имеет важное диагно­стическое значение.

Для клинической картины характерно внезапное появление уплотне­ния различной длины по ходу поверхностных вен нижних конечностей. Кожа над пораженными участками гиперемирована, болезненна и отечна. Такие зоны попеременно возникают на разных венах, как бы «перескаки­вая» с одного места на другое. Иногда одномоментно появляются несколь­ко очагов воспалительного процесса на разных венах и конечностях, в том числе на руках. Общее самочувствие в большинстве случаев не страдает, иногда отмечается незначительное, но стойкое повышение температуры. При множественных поражениях сосудов — повышенная утомляемость и

слабость. Симптомы заболевания обостряются в летний период, усилива­ются после продолжительного пребывания на ногах. В клиническом ана­лизе крови обнаруживаются признаки воспаления: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Тромбофлебит, сопутствующий опухолевым процессам, отличается мигрирующим характером и рецидивирующим течением, осложняющимся повторными инфарктами легких, плохо поддающимся антикоагулянтной терапии. При радикальном удалении опухоли возможно стойкое излечение от тромбофлебита. Кроме того, используют следующие группы препара­тов: антикоагулянты, антиагреганты; флеботоники; антибиотики (при на­личии инфекционного компонента); противовоспалительные препараты; иммуномодуляторы; компрессионное белье.

Описаны единичные случаи сочетания рака шейки матки и молочной железы с множественным артериитом конечностей и гангреной пальцев кистей и стоп.

Паранеопластический абактериальный тромботический эндокар­дит. Развивается главным образом у пациентов со злокачественными опу­холями желудка, поджелудочной железы, легких, матки. Абактериальный тромботический эндокардит может поражать все створки клапанов, чаще митрального и аортального. Патогенез синдрома точно не известен. Пред­полагают, что важную роль играет диссеминированное внутрисосудистое свертывание, активизация которого часто развивается при злокачествен­ных новообразованиях. У значительной части пациентов можно обнару­жить неспецифические дегенеративные изменения клапанного эндокарда. Фокальное обнажение основного вещества соединительной ткани и колла­геновых волокон вызывает адгезию и агрегацию тромбоцитов, образование фибрина и образование тромбов. Образующиеся вегетации редко вызыва­ют дисфункцию клапанов, но могут служить источниками тромбэмболии. Они могут также инфицировать и вызывать развитие инфеционного эндо­кардита. В клинике часто паранеопластические абактериальный эндокар­дит остается нераспознанным. Предположить этот диагноз позволяет воз­никновение системной тромбэмболии при отстутсвии других возможных причин, как, например, тромбофлебит глубоких вен, мерцательная арит­мия, аневризма левого желудочка с тромбозом.

до фебрильных цифр, не уступающим антибактериальной терапии. Таким образом, подозрение на возникновение абактериального тромботического эндокардита в случае «беспричинных» тромбэмболий позволяет в ряде случаев выявить ранее не диагностированную курабельную опухоль. Спе­цифические методы лечения отсутствуют.

Выпотной (экссудативный перикардит) развивается иногда у паци­ентов с лимфогранулематозом и другими злокачественными лимфомами без специфического поражения сердечной сорочки. Такие перикардиты мо­гут появляться в довольно ранней стадии болезни, плохо поддаются проти­воопухолевому лечению, но довольно быстро уступают кортикостероид­ным гормонам. Этим они, в частности, отличаются от послелучевых пери­кардитов, развивающихся обычно через довольно большой срок после об­лучения и не уступающих кортикостероидной терапии. В некоторых случа­ях патогенез выпотных перикардитов обусловлен нарушениями гемодина­мики, вызванными сдавлением крупных сосудов увеличенными лимфати­ческими узлами средостения. У пациентов этой группы лучший терапевти­ческий эффект достигается облучением пораженных лимфатических узлов или применением сочетанной химиотерапии. В клинической картине забо­левания решающее значение имеет скорость образования жидкости в пери­кардиальной полости, ее количество является второстепенным фактором. При медленном образовании экссудата происходит относительная адапта­ция, и даже его значительные объемы (более 1000 мл) могут не вызывать особых жалоб и ухудшения состояния пациента. Если происходит стреми­тельное накапливание выпота, возможно развитие крайне тяжелой ситуа­ции за несколько часов.

острой сердечной недостаточности и смертельного исхода. Признаки там­понады сердца — резкое усиление выраженности всех симптомов перикар­дита (отека, который может принять характер асцита, одышки), к которым присоединяется нарушение сознания (возбуждение или подавленность, страх смерти). В дальнейшем, при отсутствии срочной помощи, возможна потеря сознания, коллапс и летальный исход.

Кардиомиопатия при карциноидном синдроме. Карциноид — это опухоль, состоящая из высокодифференцированных клеток, содержацих секреторные гранулы, в которых происходит синтез серотонина, дофамина и гистамина. Весь класс этих опухолей получил название АПУД (Amine Precurses Uptake Decarboxylation). Эти опухоли могут быть как доброкаче­ственными, так и злокачественными.

Паранеопластические миокардиодистрофии. К этиологическим факторам паранеопластических миокардиодистрофий относятся: опухоли кишечника, поджелудочной железы (65 %), реже — бронхов, надпочечни­ков, нервной системы, рак щитовидной железы, злокачественные опухоли надпочечников. Патогенез развития миокардиодистрофий многогранен. Могут иметь роль обменно — эндокринные нарушения. При катехолами­новых дистрофиях миокарда, тиреотоксикозе, феохромоцитоме чрезмер­ное адренергическое воздействие на сердце сопровождается повышением перекисного окисления липидов и повреждением мембран кардиомиоци­тов и лизосом, приводит к выделению лизосомальных протеолитических ферментов и нарушению ферментных систем катионного транспорта.

Важным звеном в патогенезе миокардиодистрофий является нарушение белкового обмена с изнашиванием сократительных белков, снижением утилизации и ресинтеза макроэргических фосфатов, что приводит к нару­шению преобразования химической энергии АТФ в механическую энер­гию мышечного сокращения.

Миокардиодистрофии при раке щитовидной железы развиваются на фоне гормональных нарушений, проявляющихся гипотиреозом или гипертиреозом.

Миокардиодистрофия при тиреотоксикозе повышается температуратела, возрастает систолическое и пульсовое АД, отмечается усиление пульсации аорты. сонных и бедренных артерий, иногда усиливается вер­хушечный толчок, определяется учащенный, высокий, скорый и полный пульс. Первые симптомы собственно миокардиодистрофии субъективные. Появляются жалобы на одышку при физической нагрузке, иногда на ко­лющие боли, реже на ощущение перебоев в работе сердца. В этот период I тон сердца имеет повышенную звучность, может определяться функцио­нальный систолический шум, отмечается выраженная тахикардия, редко экстрасистолия (в основном суправентрикулярная). На ЭКГ чаще выявля­ется повышение амплитуды зубцов Р и R, в меньшей степени зубцов Т, ин­тервал Q-Т укорочен. Если лечение тиреотоксикоза не проводится, то одышка прогрессирует, переносимость пациентом физической нагрузки снижается, над сердцем выслушивается систолический шум, чаще возни­кает экстрасистолия, появляется постоянная тахисистолическая мерца­тельная аритмия, которой могут предшествовать пароксизмы мерцания предсердий, и развивается сердечная недостаточность с признаками застоя в легких, а затем и в большом круге кровообращения (увеличение печени, отеки, иногда асцит). В этой стадии болезни на ЭКГ отмечаются снижение амплитуды, иногда деформация зубцов Р и комплекса QRS, уплощение или инверсия зубца Т, появление выраженного зубца U, снижение сегмен­та ST, удлинение интервала Q-Т. Весь указанный симптомокомплекс обо­значают как тиреотоксическое сердце. Устранение тиреотоксикоза в ста­дии тяжелых нарушений кровообращения может привести к значительно­му снижению степени сердечной недостаточности.

Миокардиодистрофия при гипотиреозе развивается постепенно и проявляется преимущественно симптомами снижения сократительной функции сердца, к которым следует относить и ранние признаки снижения

сердечного выброса — жалобы пациентов на слабость, утомляемость, зяб­кость конечностей, предшествующие появлению одышки при физической нагрузке. Характерна постепенно нарастающая брадикардия, но в случае возникновения мерцательной аритмии (обычно у пациентов пожилого воз­раста) этот симптом утрачивает диагностическое значение, т. к. возможны эусистолический и даже тахисистолический варианты аритмии. Перкуторно и рентгенологически обнаруживается увеличение размеров сердца. Патог­номоничным для гипотироза является выпот в перикард, даже массивный. Тоны сердца приглушены. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа всех зуб­цов, особенно Р и Т, иногда инверсия зубца Т; комплекс QRS нередко де­формирован за счет нарушений внутрижелудочковой проводимости.

Миокардиодистрофия катехоламиновая(m. catecholaminica) При ка­техоламиновых дистрофиях миокарда (феохромоцитоме) чрезмерное адре­нергическое воздействие на сердце сопровождается повышением перекис­ного окисления липидов и повреждением мембран кардиомиоцитов и ли­зосом, приводит к выделению лизосомальных протеолитических фермен­тов и нарушению ферментных систем катионного транспорта. Проявляется болями в области сердца, тахикардией, экстрасистолией.

Обычно устранение патологической причины ведет к постепенной нормализации ультраструктур миокардиальной клетки, что обусловлено внутриклеточными регенераторными процессами. Пациентам рекоменду­ется исключить физическое и психоэмоциональное перенапряжение. Дие­та должна быть богата витаминами и белками. Коррекция электролитных нарушений проводится назначением препаратов калия, магния (калия хло­рид, панангин или аспаркам) и богатыми солями калия продуктами (изюм, курага, чернослив, капуста, печеный картофель). При нарушениях ритма препаратами выбора являются бета — адреноблокаторы в индивидуально­подобранных дозах. Широко испольуются средства, улучшающие метабо­лические процессы в миокарде: тиотриазолин, милдронат, триметазидин, витамины группы В.