Риск сердечно-сосудистых осложнений у больных ИСАГ

Долгое время существовало мнение о физиологическом характере по­вышения САД с возрастом. При этом основным предиктором сердечно­сосудистых осложнений АГ считался уровень ДАД. Ошибочность этих по­ложений была убедительно доказана в современных популяционных иссле­дованиях.

Однако прямое сравнение «вклада» САД и ПД в общую и сердечно­сосудистую смертность привело к противоречивым результатам. Прогно­стическая роль офисного ПД была определена в проспективном Француз­ском исследовании (Benetos A., 1997). По результатам наблюдения за 12631 лицами с нормальным АД и 6824 пациентами с АГ уровень ПД больший 50 мм рт. ст. ассоциировался с повышением сердечно-сосудистой смертности на 40-48% независимо от исходного АД. Метаанализ баз данных трех круп­нейших исследований последних лет по проблеме ИСАГ - EWPHE (1991), Syst-Eur (1997) и Syst-China (1998) - продемонстрировал больший риск раз­вития всех смертельных и несмертельных исходов при повышении ПД, по сравнению со средним гемодинамическим АД (Blacher J., 2000). Важно от­метить, что прогностическая значимость ПД сохраняется и у пациентов, по­лучающих антигипертензивное лечение. Так, ПД являлось индикатором по­вышенного риска сердечной недостаточности, мозговых инсультов и общей смертности у больных ИСАГ, принимавших хлорталидон и атенолол в рам­ках исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program, 1991).

В то же время в испытании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial, 1973-1996) с общим количеством пациентов, превышающем 300 тыс., сердечно-сосудистая смертность была ассоциирована с САД, а ПД не имело самостоятельного прогностического значения (Domanski M., 2002). Отечест­венными авторами, в подтверждение вышеизложенному, отмечалось преоб­ладание смертности среди больных СДАГ при анализе данных проекта Ли­пидных Исследовательских Клиник (Шальнова С. А., 2001).

Взаимосвязи ИСАГ и цереброваскулярной болезни также оказались неоднозначными. По результатам Copenhagen С^у Heart Study (Nielsen W.B., 1995), относительный риск развития инсульта при изолированной диастоли­ческой, систолодиастолической АГ и ИСАГ составил у женщин 1,3, 3,2 и 4,1, соответственно. У мужчин он равнялся 1,4; 2,3 и 2,9. Следовательно, наибольшая вероятность развития инсульта была у женщин с ИСАГ. Анало­гичные сведения получены в ходе 20-летнего наблюдения когорты, состоя­щей из 14407 взрослых пациентов. Относительный риск всех инсультов при ИСАГ составлял 2,8 и превышал таковой при СДАГ (2,2). Однако наимень­шийриск, равный 1,5, был зафиксирован при пограничной ИСАГ (САД в пределах 140-159 мм рт. ст.) (Qureshi A.I., 2002). Вышеприведенные данные, полученные на европейской и американской популяциях, не соответствова­ли результатам крупных проспективных исследований, проведенных в Азии. В первом из них (Охасамское, Япония) оказалось, что риск развития инсуль­тов был ассоциирован с САД и ДАД, пульсовое АД имело наименьшее про­гностическое значение (Inoue R., 2006). Во втором (десятилетнее наблюде­ние 26587 жителей Китая) относительный риск развития инсультов был вы­ше при СДАГ, по сравнению с ИСАГ и изолированной диастолической АГ (Fang X.-H., 2006).

Следует заметить, что в большинстве как проспективных, так и попе­речных исследований учитывался уровень офисного ПД. Одним из первых, в котором изучалось и сравнивалось значение среднесуточного ПД, полу­ченного при СМАД, было исследование Progetto Ipertensione Umbria Monito- raggio Ambulatoriale (PIUMA, 1994).

ружена ассоциация высокого среднесуточного ПД с риском развития сер­дечно-сосудистых событий в общей популяции, тем не менее офисное ПД более точно предсказывало прогноз. По данным Охасамского (1997) и Дуб­линского (2005) исследований наибольшее влияние на сердечно-сосудистую смертность оказывал уровень среднесуточного САД. Однако ПД не включа­лось в модели риска. Общий вывод из приведенных выше фактов и наблю­дений заключается в том, что прогностическая значимость как офисного, так и среднесуточного ПД при оценке сердечно-сосудистого риска до сих пор остается предметом дискуссий.