Пухлини яєчників

Пухлини яєчника трапляються в жінок будь-якого віку, пере­важно після 40 років. Захворюють 14,8 жінки на 100 тис. жіночого

населення. Летальність протягом одного року становить 35%; 70— 80% жінок з раком яєчника вступають для первинного лікування в III—IV стадіях, що свідчить про труднощі ранньої діагностики.

З організаційної погляду найважливішим є формування груп ризику, в які входять жінки, старші за 40 років, з наявністю ознак гіперестрогенії і порушенням ліпідного і вуглеводневого обміну. Трубна безплідність і генетична предиспозиція також належать до відомих факторів ризику.

Початковий рак яєчників не має специфічних клінічних симптомів на ранніх стадіях. Для раннього раку яєчника характерний безсимп- томний перебіг. 80% випадків захворювання діагностуються в III—IV стадіях. На ранніх стадіях діагностика — це звичайно „знахідка” при УЗД. З початку захворювання процес не викликає будь-яких пору­шень загального стану. З розвитком процесу появляється втомлю­ваність, слабість, пітливість, погіршення загального стану, періодич­ні тупі болі внизу живота. При поширеному раку яєчників можуть спостерігатися синдроми стиснення порожнинних органів (кишко­ва непрохідність), асцит. При текомах, фібромах у 40% випадків, інколи при аденокарциномах, розвивається картина полісерозиту — синдром Мейгса, що має значення для вибору тактики лікування.

Гормонопродукуючі пухлини поділяють на фемінізуючі та маскулінізуючі пухлини.

Клінічні симптоми фемінізуючих пухлин залежать від віку хворої, в якому вони себе проявляють: у дівчаток спостерігається перед­часне статеве дозрівання; у зрілому віці — гіперплазія ендометрія з менорагіями; у менопаузі — метрорагії. Фемінізуючі пухлини за перебігом менш злоякісні, ніж інший оваріальний рак, але виника­ють „пізні” рецидиви.

Маскулінізуючі пухлини — аренобластоми (андробластома) про­являються ознаками дефемінізації (подовження міжменструаль- них інтервалів, вторинна аменорея, атрофія грудних залоз), а відтак і маскулінізації (гірсутизм, збільшення клітора, зміна голосу, гіпертрихоз, акне).

Бідність клінічних проявів, наявність прихованих форм захво­рювання значно утруднюють ранню діагностику раку яєчників.

Навіть у тих випадках, коли хворі звертаються до лікаря протягом першого місяця після виникнення симптомів, захворювання в 70% випадків діагностується на III—IV стадіях хвороби.

Основним засобом діагностики залишається гінекологічний огляд хворої з обов'язковим абдомінально-ректальним дослі­дженням. Малі і середні пухлини локалізуються звичайно в тазі, позаду від матки; великі пухлини — спереду від матки; інтралі- гаментарні відтискають матку вбік і догори. Пальпація і перкусія дають змогу оцінити стан печінки, сальника, наявність асциту.

Трансабдомінальне (а особливо трансвагінальне) ультра­звукове обстеження стало обов'язковим скринінговим методом інструментального обстеження в комплексній діагностиці яєч­никових неоплазм. Саме УЗД-картина часто визначає тактику лікування.

Доволі інформативним є визначення сироваткового рівня пухлинноасоційованих антигенів у сироватці крові імунофер- ментним методом або при радіоімунному аналізі. Специфічним для епітеліальних пухлин яєчників є підвищення рівня СА-125 (ракового вуглеводного антигену) понад 35 ОД/мл. Підвищені рівні а-фетопротеїну та в-хоріонічного гонадотропіну, лактатде­гідрогенази визначаються при герміногенних пухлинах яєчника: дисгерміномі, тератобластомі, хоріоепітеліомі.

Хоча в діагностиці раку яєчників неінвазивним сонографічним методам віддається перевага, для диференціації природи асциту можуть бути застосовані лапароскопія. При лапароскопії слід уни­кати пункційної біопсії пухлини яєчника з нерозірваною капсулою, що сприяє поширенню ракових клітин.

У вирішенні диференціально-діагностичних питань важливу роль відіграють інші ендоскопічні дослідження: фіброгастроскопія, колоноскопія.Використовуютьрентгенологічніметодидослідження: флебографія, екскреторна урографія, іригоскопія, рентгеноскопія грудної клітки і травного тракту. Лімфографія, особливо пряма, інформує про стан можливого метастазування в лімфатичні вузли.

Ураховуючи неспецифічну картину перебігу хвороби, хворі з раком яєчника нерідко стають пацієнтами непрофільних медичних закладів — хірургічних чи загальногінекологічних відділень. Це не­гативно впливає як на якість діагностики, так і на адекватність ви­бору терапії. Навіть тоді, коли лікування раку яєчників розпочина­ється в ранніх стадіях, недостатня ознайомленість лікарів загально- лікувальної мережі з природою цього захворювання і адекватними методами лікування може призвести до серйозних помилок.

Лікування раннього раку яєчників має певні особливості. На відміну від раку інших гінекологічних локалізацій, поширення раку яєчників визначається лише при хірургічному втручанні і необхідне для визначення стратегії післяопераційного лікування.

Рак яєчників I стадії має мікроскопічне поширення за межі яєчни­ка майже у третини хворих. При пухлинах, обмежених одним яєч­ником з непошкодженою капсулою, у 30% випадків наявні ракові клітини в перитонеальних змивах, у 15% — вони виявляються на поверхні діафрагми, у 10% — наявні метастази в парааортальних лімфатичних вузлах. Ось чому сучасне лікування раку яєчників неможливе без виконання процедури хірургічного стадіювання. Остання включає як обов'язкові:

1) перитонеальні змиви (цитологічне вивчення змивів, зібраних відразу після лапаротомії з очеревини дугласового простору, ла­теральних каналів, поверхні великого сальника, печінки, нижньої поверхні діафрагми справа і зліва);

2) пальпаторний контроль усіх перитонеальних поверхонь;

3) біопсія всіх підозрілих на метастази ділянок;

4) інфраколярна оментектомія;

5) біопсія зростів, що прилягають до пухлини;

6) рандомізовані біопсії з ретровезикальної очеревини та оче­ревини дугласового простору;

7) біопсії з очеревини латеральних каналів;

8) біопсії здухвинних і парааортальних лімфатичних вузлів.

Визначаючи покази для хірургічного лікування раку яєчників

і обсяг операції, необхідно враховувати вік хворої, бажання збе­регти репродуктивну функцію.

складові комплексного обстеження — УЗД, КТ, кваліфіковане мор­фологічне обстеження. Негативні показники пухлинних маркерів СА-125; НЕ-4 не є достатньо визначальними, особливо на ранніх стадіях.

Негайне оперативне лікування показане при солідних пухлинах яєчників не залежно від віку хворої і величини пухлин, кістозних пух­лин в пре- і менопавзальному віці; незалежно від розміру кіст, кістоз­них пухлин більше за 8 см у діаметрі в жінок репродуктивного віку.

Маткова серозна оболонка та ендометрій є найчастішим місцем прихованого метастазування раку яєчників. Частота прихова­ного ураження протилежного яєчника становить 10—40%. Саме тому оптимальним обсягом оперативного втручання для раку яєчників I стадії є пангістеректомія з бісальпінгоофоректомією, оментектомією. Лише молодим пацієнткам, що прагнуть зберегти дітородну функцію і мають високодиференційований рак яєчників IA стадії, підтверджений процедурою хірургічного стадіювання, за відсутності змін з боку другого яєчника та інших патологічних змін у тазі можна виконати органозберільну операцію — однобічну аднексектомію. Хвора після цього підлягає ретельному спостере­женню. Крім того, від неї слід отримати згоду на можливе вида­лення залишеного яєчника після закінчення планування сім'ї.

При виявленні злоякісної пухлини яєчника показано адекват­не хірургічне втручання. При цьому необхідно зберігати прин­ципи абластики і онкологічного радикалізму. Доцільно виконати екстирпацію матки з придатками, субтотальну резекцію великого сальника. За наявністю показів проводиться також перитонеумек- томія і параортальна лімфодисекція.

У жінок репродуктивного віку і за ІА стадії раку можлива орга- нозберігальна операція, при цьому слід притримувати індивідуаль­ного підходу і враховувати результати цитологічного дослідження змивів із черевної порожнини (обов'язково негативні), біопсії дру­гого яєчника (відсутність ураження), дослідження сальника і лім­фатичних вузлів (інтактні).

Високодиференційований рак яєчників із цитологічно під­твердженою IA або IB стадіями не вимагає ад'ювантної хіміо­терапії.

Іс стадія раку яєчників будь-якого ступеня диференціації, помірно- і низькодиференційований рак яєчників I стадії вима­гають монохіміотерапії цисплатином або одним з алкілуючих агентів.

З ад'ювантною метою може бути використане інтраперито- неальне введення радіактивного фосфору ³²Р. Однак цей підхід не набув поширення.

Підходи до хірургічного лікування поширеного раку яєчників відрізняються від основних засад хірургічного лікування раку інших локалізацій. Останні грунтуються на принципах абласти­ки та антибластики і практично забезпечуються дотриманням зональності та футлярності в ході оперативного втручання.

Метою хірургічного втручання при розповсюдженому раку яєчників є максимально можливе видалення пухлинних мас, навіть за неможливості видалення всієї пухлини, тобто так звана максимальна циторедукція. Найчастіше обсяг циторедуктивних операцій включає пангістеректомію з бісальпінгоофоректомією, оментектомію, видалення імплантатів раку по парієтальній та вісцеральній очеревині, яке часто супроводжується резекцією кишки, запланованою травмою сечоводів. Оптимальною циторедукцією вважається таке оперативне втручання, за якого діаметр залишкових вогнищ раку не перевищує 1 мм. Циторедукція створює умови для подальшої хіміотерапії, дозво­ляючи подолати низку фармакологічних і кінетичних бар'єрів. За великих розмірів пухлини її перфузія погана, кровопоста­чання недостатнє. Хіміопрепарат не досягає погано перфузова- них мас. Їхню елімінацію забезпечує циторедуктивна операція. Крім того, така „нерадикальна” операція сприяє збільшенню фракції клітин, що перебувають у фазі росту та поділу і є чутли­вими до хіміотерапії. Саме циторедуктивна хірургія в комбінації з хіміотерапією похідними платини дали змогу досягти відчутного успіху в лікуванні поширеного раку яєчників.

Хіміотерапію найчастіше проводять після ініціального хі­рургічного втручання.

Променеву терапію проводять за наявності солітарного мета­стазу або рецидиву, які локалізуються в дугласовому просторі або параметрії. Особливо, коли можливості хірургічного та хіміотерапевтичного лікування вичерпано. У разі метастазів у брижу чи інші органи проводять тотальне опромінення черевної порожнини методом „смуг”. Позитивного результату досягають при незрілих тератомах, дисгерміномах. При дисгерміномах за­стосовують променеву терапію з ад'ювантною метою після опера­тивного втручання. Опромінюють ложе видаленої пухлини і зони регіонарного метастазування. Злоякісні серозні та муцинозні пух­лини нечутливі до опромінення, текоми і гранульозоклітинний рак мають низьку чутливість.

Застосування лапароскопічного методу операцій раку яєчни­ків, за всієї його прогресивності, створило нові проблеми, які тре­ба враховувати. Цей метод допустимо використовувати тільки за можливості проведення термінованого морфологічного обстежен­ня, що є вирішальним моментом у тактиці операції (хірургічне сту­

діювання). Тому, якщо неочіковано діагностовано злоякісний ха­рактер пухлини, під час операції треба забезпечити видалення пух­лини з черевної порожнини у спеціальному контексті і проведення хірургічного студіювання. Слід провести цитологічне дослідження перитонеальної рідини, мазків із поверхні очеревини, провести резекцію і морфологічне дослідження другого яєчника з відповід­ними наслідками. Нехтування цими вимогами може призвести до помилкового студіювання (ІА стадія замість дійсної ІІІ), що веде за собою призначення неадекватного лікування.

Спостереження 79. Хвора Л.Д.К., 42 років, заміжня, двоє ді­тей, скарг з боку геніталій немає. Протягом 2-х років хворіє на „ра­дикуліт”. Обстежувалася в невропатологів клінічними і радіологіч­ними методами. Отримувала бальнеологічне лікування з приводу попереково-крижового радикуліту. Лікувалася двічі на курорті „Не- мирів” із задовільним результатом. Болі швидко рецидивували і по­силювалися. Урешті хвора звернулась до гінеколога. Був діагносто­ваний рак яєчника з розповсюдженням у клітковину малого таза і дисемінацією по очеревині. Метастази в кістковий мозок. Паліатив­на хіміо- і променева терапія результату не дали, хвороба швидко прогресувала, і хвора померла при явищах уремії.

Висновок. Хвора два роки лікувалася з приводу „радикуліту”. Адекватне обстеження органів малого таза проведено не було. До гінеколога (тим більше до онкогінеколога) хвора не зверталася. У результаті лікування було не цілеспрямоване і закінчилося трагіч­ним фіналом.

11.4.