11.2. Рак ендометрія

Рак ендометрія нині є найчастішим раком статевих органів у жі­нок. Частота раку ендометрія зростає в усьому світі, особливо серед білого населення Європи і Америки. Захворюваність на рак ендо- метрія в Україні є досить високою (22 випадки на 100 000 жіночо­го населення).

Звичайно підвищена захворюваність на рак ендометрія пов'я­зана з безплідністю, пізньою менопаузою, синдромом Штейна — Левенталя, гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом і ожирін­ням. Часто рак ендометрія поєднується з фіброміомою матки або гормонопродукуючими пухлинами.

Але треба мати на увазі, що іноді (дещо менше від половини хворих) узагалі не можливо виявити будь-які гормональні по­рушення. У період менопаузи пухлина може виникнути на фоні атрофічного ендометрію і за відсутності гіпереестрогенемії. Такі пухлини мають гірший прогноз — вони зазвичай ендофітного типу з інвазивним ростом, швидшим прогресуванням і вираженим лім- фогенним метастазуванням.

Традиційно виділяють два патогенетичні варіанти раку ендо- метрія — гормонозалежний і автономний (гормононезалежний).

Наведені відомості слід ураховувати, щоб за наявності характерної клінічної симптоматики скерувати свою клінічну думку в напрямі можливості раку ендометрію. Варто пам'ятати і про основні гісто­логічні форми раку, які трапляються в ендометрії. Це — аденокар­циноми різного ступеня диференціації, світлоклітинний (мезонеф- роїдна аденокарцинома), серозний, залозистоплоскоклітинний, епідермоїдний і недиференційований рак.

Гістологічна будова пухлини, як і стадія процесу, має суттєве значення у виборі лікувальної тактики. Доволі частою патологіч­ною зміною ендометрія, з якою стикаються більшість гінекологів, є його гіперплазія. Вона проявляється як проста залозисто-кістозна гіперплазія (малігнізація в 1% випадків), залозисто-кістозна гі­перплазія з атипією (можливість малігнізації 8%), аденоматозна з атипією (малігнізація 25%). Ігнорування або недостатня увага до вищенаведених фактів може стати основною для діагностичних і лікувальних медичних помилок.

Рак тіла матки рідко буває безсимптомним — його першим і основним проявом є кров'янисті виділення, кровотечі в менопаузі чи в репродуктивному віці. Не менш важливим симптомом є поява лейкореї (білів).

Спостереження 75. Хвора Ч., 24 роки, вступила в онкоінсти- тут із скаргами на рясні нерегулярні менструації. З гінекологічно­го анамнезу вияснено, що у хворої нерегулярні менструації через 50—70 днів, рясні, що переходять у кровотечі. Вагітностей не було і не застосовувала контрацепції. У поліклінічного гінеколога протя­гом семи років проводилася гормонотерапія без особливого ефек­ту. Після чергової метрорагії проведено діагностичне вишкрібання каналу шийки матки. Після детального клінічного обстеження про­ведена розширена екстирпація матки з придатками. Виявлено, що порожнина матки за розміром 4,5 х 3 см, у правому куті є дрібні горбисті розростання, що розповсюджуються на дно і лівий кут. Ка­нал шийки матки у складках без пухлинних змін. У лівому яєчнику кіста з гладкими стінками. Результат гістологічного дослідження: ви- сокодифереційована аденокарцинома, в основному з екзофітним ростом у вигляді поліпоподібних розростань. Інфільтративний ріст

у напрямку м'яза не глибше від 1 мм. Загальна товща ракових роз­ростань становить 20% товщі міометрію. Ракові розростання визна­чаються на дні матки і протягом 1 см по стінці матки, решта слизо­вої оболонки матки у стані залозистої гіперплазії. Слизова оболон­ка внутрішнього зіву і середньої частини каналу шийки матки без особ ливостей.

Висновок. У молодої жінки на фоні тривалої дисфункції системи гіпоталамус — гіпофіз — яєчники виник рак ендометрія, у зв'язку з чим була виконана операція. При мікроскопічному дослідженні ви­даленого препарату виявлено всі стадії проліферації: залозиста гі­перплазія, атипова гіперплазія, рак. Треба думати, що при своєчасній ревізії порожнини матки можна було діагностувати процес на стадії передпухлинних змін (наприклад атипової гіперплазії), для лікуван­ня яких можливо було б достатньо консервативних заощадливих методів (гормонотерапія) і обширної операції вдалось б уникнути (за Е. Г. Но виковою і Е. Т. Антощечкіною з кн.: Ошибки в клинической онкологии / под ред. В. И. Чиссова и А. Х. Трах тенберга).

Як бачимо, кардинальною лікарською помилкою щодо діагнос­тики раку тіла матки є недооцінка скарг пацієнтки на кров'янисті виділення.

Спостереження 76. Хвора Х., 38 років, вступила для лікуван­ня в гінекологічне відділення онкодиспансеру зі скаргами на аци­клічні кров'янисті виділення. Вважає себе хворою п'ять місяців, коли після закінчення менструації з'явилися кров'янисті виділення. Звернулася в поліклініку до акушера-гінеколога, який поставив діа­гноз „ендометрит” і призначив спринцювання з чистотілом, алое внутрішньом'язево, фізіотерапією. Поліпшення не відбулося. Па­цієнтка зі своєї ініціативи звернулася до онкогінеколога, який після огляду хворої провів діагностичне вишкрібання. Гістологічний діа­гноз — аденокарцинома тіла матки. Клінічний діагноз — рак тіла матки ІІ стадії. Акушер-гінеколог, до якого вперше звернулася хвора, не­

достатньо уважно поставився до скарг хворої і провів тільки по­верхневе обстеження, не виконав обов'язкового вищкрібання по­рожнини матки і в результаті назначив неадекватне лікування. За­раз хворій показане комбіноване лікування — екстирпація матки з додатками з наступною променевою терапією.

Висновок. Звернувши увагу на таку скаргу, лікар зобов'язаний до кінця з'ясувати генез цього явища, включаючи кюретаж порож­нини матки і гістологічне дослідження матеріалу або передання па­цієнтки в руки досвідченого гінеколога, або ще краще — онкогінеко- лога, який здатний довести справу до кінця, з'ясувати не лише суть захворювання, гістологічну будову пухлини, а й стан параметріїв, а також регіонарних лімфатичних вузлів і наявність віддалених мета­стазів. При будь-яких атипових кров'янистих виділеннях необхідно виключити патологію шийки матки — цервікальну карциному, ви­конавши ендоцервікальний вишкріб. Нехтування цього правила є серйозною лікарською помилкою.

Спостереження 77. Хвора Н., 39 років, вступила в онкологічний диспансер із діагнозом рак лівої грудної залози І стадії (T₂N₀M₀). Проведено радикальну лівобічну мастектомію. Діагноз рТ^йМй G₂ ER(-) PR(-). У післяопераційному періоді у хворої виникла мат­кова кровотеча. Діагнозовано вагітність 8 тижнів; проведено dbrasoi cavi uteri, виписана додому в доброму стані. Ад'ювантна терапія не проводилася. Через три місяці повторно вступила з матковою кровотечею. Діагнозовано вагітність 6 тижнів. Знову проведено вишкрібання порожнини матки. Через 6 місяців після мастектомії знову вступила в онкоклініку зі скаргами на щільні лімфатичні вуз­ли в лівій аксилярній ділянці. Метастаз видалено і розпочато хіміо­терапію. Через тиждень повторно почалася маткткова кровотеча. За детального клінічного обстеження виявлено велику фіброміому матки, яка була причиною повторних кровотеч.

Висновок. Були допущені помилки як стосовно лікування раку грудної залози (мабуть, був хірургічний дефект у проведенні акси- лярної лімфаденектомії, так і в обстеженні хворої при появі матко­вих кровотеч: фіброміома була прийнята за вагітність).

Для діагностики раку ендометрія використовують неінвазивні та інвазивні методи дослідження. Велике значення приділяємо анам­незу, зокрема гінекологічному.

Біль появляється пізно і звичайно свідчить про запущеність про­цесу. У таких ситуаціях можлива поява циститу, піометри. Загаль­ний стан хворих довгий час залишається задовільним, що може вводити в оману лікаря. При І стадії матка, як правило, не збіль­шена, це спостерігається тільки при переході в ІІ—IV стадії. Під час огляду дзеркалами можна відмітити сукровичні виділення з шийки матки, кров'янисті виділення посилюються після пальпації. Стан параметрія краще визначається при пальпації через пряму кишку, про що слід пам'ятати при дослідженні пацієнтки. Основою діагнозу раку параметрія є морфологічне дослідження — біоптат отримують із порожнини матки і окремо з цервікального каналу. Докладніше визначити локалізацію та розміри пухлини дозволяє ультрасоно- графія з доплерометрією. Рідше використовують лімфографію. Підозріння на рак ендометрія повинно виникнути в лікаря будь- якого фаху, до якого вперше звернулася пацієнтка з кров'янистими виділеннями з матки. Треба пам'ятати, що найтривожнішим симп­томом є атипові маточні кровотечі. Легковажне ставлення до цього симптому є однією з основних діагностичних помилок в онкогіне- кології.

Спостереження 78. Медична сестра, 58-ми років, яка все жит­тя працювала патронажною сестрою в онкологічному кабінеті од­ного з провінційних міст, звернулася до молодого онколога, з яким

працювала перший рік, з питанням, що робити, бо в неї „відно­вилися менструації”, яких не було уже п'ять років.

Висновок. Причиною помилки стала недостатність онкогінеко- логічних знань молодого лікаря, брак практичного досвіду (пра­цював же він усього перший рік), невиправдана самовпевненість. Цим лікарем був автор цих рядків. Виявивши симптом метрорагії, треба пам'ятати, що атипові маткові кровотечі можуть бути викли­кані не тільки раком матки, але і прийомом антикоагулянтів, естро- геновою замісною терапією, тамоксифеном. Вони можуть походити також не з ендометрія, а з шийки матки, їх джерелом може бути по- ліпоз ендометрія. Як бачимо, кардинальною лікарською помилкою щодо діагностики раку тіла матки є недооцінка скарг пацієнтки на кров'янисті виділення.

При допомозі УЗД слід визначити товщину ендометрія, який у менопаузі не повинен перевершувати 5 мм. Товстостінний шар ен- дометрія в менопаузі свідчить про можливу залозисту гіперплазію. Оцінюючи дані ультрасонографічного дослідження, слід пам'ятати, що інформативність цього методу за первинної діагностики не пе­ревищує 67%. Причому інформативність УЗД у хворих постменопа- зуального періоду вища, ніж у перименопаузальному. Остаточний діагноз формулюється на основі класифікації за системою TNM, яка періодично удосконалюється і змінюється. Зараз актуальною є 6-та редакція, підготовлена до впровадження 7-ма. На ранніх стадіях основним методом лікування є хірургічний, чутливість пухлин ендо- метрія до променевої терапії є невеликою. Обсяг операції залежить від стадії і гістологіїі процесу. Обсяг операції збільшується за рахунок клубової лімфоаденектомії. За деяких особливих умов (папілярний

залозисто-серозний, мезонефроїдний, плоскоклітиний, або більше поширення раку) покази до заочеревинної лімфоаденектомії ста­ють більш імперативними. У разі переходу пухлини на цервікальний канал стає необхідною розширена екстирпація матки з придатками за Вертгаймом. Зниження обсягу операції, що часом спостерігаєть­ся в неонкологічних гінекологічних стаціонарах, є лікарською по­милкою. В окремих випадках виникають покази для застосування ад'ювантної променевої чи хіміотерапії. В ексклюзивних (відмова пацієнтки від операції або неможливість її виконання) — методом вибору стає поєднаний променевий спосіб лікування.

Променева терапія як самостійний метод лікування раку ендо- метрія застосовується в таких випадках: а) за місцевопоширених форм раку, переході пухлини на шийку матки, піхву, параметрій; б) при локалізованому ракові ендометрія за наявності некомпенсова- ної соматичної патології, коли хірургічне лікування не можливе; в) за наявності несприятливих факторів прогнозу (низько диферен­ційовані пухлини зі значним внутрішньоорганним поширенням); г) резектабельні форми пухлини з морфологічно підтвердженою глибокою інвазією міометрія або з поширенням на додатки.

Гормонотерапія (синтетичні прогестини) як самостійний метод застосовується в пацієнток із передраковими станами, з внутріш- ньоепітеліальним раком — CAIS, а також у випадку високодифе- ренційованого раку, коли радикальне лікування не можливе.

Ураховуючи зазначене, стає очевидним, що лікування раку ен- дометрія повинно проводитися тільки у спеціалізованих онкогі- некологічних відділеннях, де лікарі мають достатній досвід у ліку­ванні онкогінекологічних пацієнток, де можливе застосування до­даткової променевої чи гормональної терапії. Скеровування таких хворих у непрофільний, хай і в загальногінекологічному сенсі ви­сококваліфікований заклад є лікарською помилкою, яка зменшує шанси хворої на тривале видужання.

11.3.