16.3 Рак яєчників

Рак яєчників як причина смерті займає перше місце серед усіх раків жіночих статевих органів. Від раку яєчників у цілому світі помирає більше жі­нок, ніж від раку шийки матки та раку ендометрія разом узятих.

Епідеміологія. Високий рівень захворюванос­ті на рак яєчників спостерігається в індустріально розвинених країнах, що свідчить про вплив зов­нішнього середовища. Винятком є Японія, де рі­вень захворюваності та смерті від раку яєчників найнижчі в світі.

У США епітеліальні пухлини яєчників найчас­тіше спостерігаються серед світлошкірого дорос­лого населення. Частота їх зростає в постменопа­узальному періоді. У віковій групі 40...44 роки зах­ворюваність складає 15...17 на 100.000 населен­ня. Водночас у віковій групі 75...79 років захворю­ваність доходить до 50...55 випадків на 100.000 населення. Навпаки, герміногенні пухлини яєч­ників частіше виникають у дітей та молодих жінок.

Захворюваність на рак яєчників у Швеції 15,1, в Японії 2,8, в Україні 15,3 на 100.000 жіночого населення. Протягом першого року після встанов­лення діагнозу в Україні помирає майже 40% хво­рих на рак яєчників.

Етіологія. Відомо, що частота раку яєчників зростає в преклімактеричному та клімактерично­му періоді, коли підвищується гіпоталамо-гіпофі- зарна активність. Експериментальні дані свідчать про появу пухлин яєчників в умовах довготривало­го підвищення рівня гонадотропінів в організмі.

Про зв'язок ендокринного дисбалансу та раку яєчників свідчить вища частота раку яєчників у жі­нок з низькою кількістю вагітностей. Якщо прий­няти за одиницю ризик захворіти в одинокої жін­ки, то в жінок з 1—2 вагітностями він становить 0,5...0,95. У жінок з кількістю вагітностей більшою, ніж три, ризик захворіти становить 0,35...0,75. Тоб­то фактори, які зменшують число овуляторних ци­клів, наприклад, збільшення кількості вагітностей та родів, знижують ризик захворіти на рак яєчни­ків.

відчутно знижує секрецію гонадотропінів, змен­шує ризик захворіти на рак яєчників.

Діагностичне та терапевтичне опромінення не збільшує частоту раку яєчників. Не доведена оста­точно асоціація з хімічними канцерогенами. Лише деякі дослідження засвідчили зв'язок раку яєчників з тріазиновими гербіцидами. Не знайдено зв'язку з впливом фарб, смол, гудрону, антраценвмісних сполук. Iмовiрнiсть захворіти на рак яєчників збіль­шує контакт з азбестом, тальком.

Є генетично детермінований рак яєчників. На щастя, він не дуже поширений і становить 5...10% від усіх раків яєчників.

Особи, що мають кілька близьких родичів (1-го ступеня родинного зв'язку), хворих на рак яєчни­ків, мають дуже високий ризик захворіти на такий рак. Ця категорія жінок підлягає докладному спос­тереженню. Серед хворих на рак яєчників вони складають 0,5%.

Гістогенез. Злоякісні пухлини яєчників гісто- генетично неоднорідні і можуть походити прак­тично зі всіх структурних компонентів яєчника. Але початок розвитку злоякісних пухлин яєчників дають переважно три типи клітин (целомічний епі­телій, статеві клітини, стромальні) — відповідно, епі­теліальних, стромальних, герміногенних процесів.

В ембріогенезі яєчники розвиваються із стате­вого тяжу потовщеного целомічного епітелію. Це- ломічним епітелієм вкриті яєчники дорослої жін­ки. Саме цей серозний мезотеліальний клітинний шар є джерелом виникнення епітеліальних раків. Целомічний епітелій має здатність диференціюва­тися в ендометріоїдний, муцинозний, серозний типи клітин. Більшість епітеліальних пухлин яєчни­ків мають саме ці характеристики. Епітеліальні пух­лини складають 80% всіх пухлин яєчників.

Строма яєчників має мезенхімальне похо­дження і включає клітини теки, гранульози, кліти­ни Сертолі, клітини Лейдіга, фібробласти. Ці кліти­ни є гістогенетичним джерелом групи пухлин строми статевого тяжа. Майже всі вони— текоми, гранульозоклітинні пухлини, андробластоми (пух­лини Сертолі-Лейдіга), гілюсклітинні пухлини є гормонопродукуючими, як і тканини, з яких вони походять.

Статеві, герміногенні клітини походять зі сму­жок, тяжиків, пов'язаних з поверхневим епітелієм, що вростають у середину органа. Потім вони від­окремлюються від поверхні, проліферують, утво­рюючи острівці, які надалі формують основну ма­су коркової речовини яєчників. Саме там форму­ються премордіальні фолікули.

Герміногенні пухлини можна уявити як зло­якісну проліферацію статевих клітин, які далі не диференціюються. Термін дисгермінома означає проліферацію анапластичних, найменше дифе­ренційованих незапліднених статевих клітин.

Іншу групу складають пухлини, що походять зі статевих клітин після фертилізації, з тканин ран­нього етапу ембріонального розвитку. Найменш зріла з них ембріональна карцинома. Тканини, що розпочали диференціацію по екстраембріональ- ному шляху, є джерелом злоякісних пухлин ендо- дермального синуса та хоріокарцином яєчника. З тканин, що диференціюються по ембріональному (соматичному) шляху, можуть виникати зрілі та незрілі тератоми.

Патологічна анатомія. Подаємо модифі­ковану класифікацію ВООЗ пухлин яєчників:

I. Епітеліальні пухлини.

A. Серозні.

B. Муцинозні.

C. Ендометріоїдні.

D. Світлоклітинні (мезонефроїдні).

E. Бреннера.

F. Змішані епітеліальні.

G. Недиференційовані карциноми.

H. Некласифіковані.

Всі названі підтипи пухлин можуть траплятися як доброякісні, пограничні та злоякісні.

II. Пухлини строми статевого тяжа.

A. Гранульозо-текаклітинні.

B. Андробластоми (Сертолі, Лейдіга).

C. Гінандробластоми.

D. Некласифіковані.

Hазванi підтипи трапляються в доброякісному та злоякісному варіантах.

III. Ліпідо-клітинні пухлини

IV. Герміногенні пухлини.

A. Дисгермінома.

B. Пухлини ендодермального синуса.

C. Ембріональна карцинома.

D. Поліембріома.

E. Хоріокарцинома.

F. Тератома:

• незріла

• зріла (солідна, кістозна)

За винятком зрілої тератоми, всі герміногенні пухлини поводяться як злоякісні.

Серозні папілярні цистаденокарциноми трап­ляються в 45...60% випадків, муцинозні — 10...15%.

Серозні цистаденокарциноми двобічні, мають солідно-кістозну будову, проростають зовнішню капсулу і можуть проникати в суміжні органи і тка­нини, утворюючи конгломерати з виходом у че­ревну порожнину. Метастази в сальник створю­ють «панцир», який зростається з очеревиною та петлями кишок. Асцитична рідина спочатку сероз­на, на пізніших стадіях — геморагічна. Часті метас­тази по глісоновій капсулі печінки та в піддіафраг- мальному просторі.

Для муцинозних цистаденокарцином харак­терна кістозна будова, багатокамерність. Малі ка­мери наповнені пухлинними структурами, великі — псевдомуцинозним вмістом. При перфорації або пункції пухлини муцинпродукуючий епітелій може імплантуватися на поверхню очеревини. У такій ситуації він продовжує продукувати муцин, що має драглисту консистенцію та накопичується в че­ревній порожнині. Такий стан має назву псевдо- міксоми очеревини.

Майже всі неепітеліальні пухлини м'ясисті, не- кістозні. Вони рідко бувають великих розмірів. Гра- нульозоклітинні пухлини частіше однобічні, рельє­фно-горбисті від білого до жовтушного кольору капсули; консистенція щільна або «мозкоподібна», м'яка, що залежить від наявності стромального компонента. Текоми-фіброми становлять 2...3%. Пухлини солідної будови — капсула білувата, на розрізі солідні ділянки жовто-оранжевого кольо­ру, трапляються ділянки некрозів і крововиливів.

Дермоїдні кісти яєчників — це вроджені куле- видні утвори з гладкою поверхнею, однобічні, різного розміру, якщо комбінуються з псевдому- цинозними кістомами, то сягають великих розмі­рів. Локалізуються частіше спереду від матки, стін­ки щільні, з характерним вмістом рудиментарних тканин і органів.

У 5% випадків трапляються метастатичні пух­лини яєчників. Найчастіше метастазують в яєчники раки шлунка і раки грудної залози (метастази Кру­кенберга). Метастатичні пухлини частіше двобічні, солідні, можуть сягати великих розмірів.

Регіонарними лімфатичними вузлами для раку яєчників є затульні, загальні і зовнішні клубові, бічні сакральні, парааортальні та пахвинні лімфа­тичні вузли.

Усі інші метастатичні ураження лімфатичних вузлів класифікуються як віддалені метастази, в то­му числі і пахвинні.

Пухлини жіночих статевих органів

— 193 —

Спеціальна онкологія

— 194 —

Клініка. Рак яєчників не має специфічних клі­нічних симптомів на ранніх стадіях. При пошире­них раках яєчників можуть спостерігатися синдро­ми стиснення порожнинних органів (кишкова не­прохідність), асцит. При текомах, фібромах у 40% випадків, інколи при аденокарциномах розвиваєть­ся картина полісерозиту — синдром Мейгса, що має значення для вибору тактики лікування.

Гормонопродукуючі пухлини діляться на фе­мінізуючі та маскулінізуючі.

Клінічні симптоми фемінізуючих пухлин зале­жать від віку хворої, в якому вони себе проявля­ють: у дівчаток спостерігається передчасне стате­ве дозрівання; у зрілому віці— гіперплазія ендо- метрія з менорагіями; в менопаузі— метрорагії. Фемінізуючі пухлини за перебігом менш злоякісні, ніж інші оваріальні раки, хоча дають «пізні» реци­диви.

Маскулінізуючі пухлини аренобластоми (анд- робластома) проявляються ознаками дефемінізації (здовження міжменструальних інтервалів, вторин­на аменорея, атрофія грудних залоз), а відтак і маскулінізації (гірсутизм, збільшення клітора, зміна голосу, гіпертрихоз, акне).

Діагностика. Бідність клінічних проявів, на­явність прихованих форм захворювання значно утруднюють ранню діагностику раку яєчників. На­віть у тих випадках, коли хворі звертаються до лікаря протягом першого місяця після виникнення симптомів, захворювання в 70% випадків діагнос­тується на III—IV стадії хвороби.

Основним джерелом залишається гінеколо­гічний огляд хворої з обов'язковим абдомінально- ректальним дослідженням.

Трансабдомінальне (а особливо трансвагіналь- не) ультразвукове обстеження стало обов'язковим скринінговим методом інструментального обсте­ження в комплексній діагностиці яєчникових нео­плазм. Саме УЗД-картина часто визначає тактику лікування.

Доволі інформативним є визначення сироват­кового рівня пухлинноасоційованих антигенів у си­роватці крові імуноферментним методом або при радіоімунному аналізі. Специфічним для епітеліаль­них пухлин яєчників є підвищення рівня СА-125 (ра­кового вуглеводного антигена) понад 35 ОД/мл. Рівні а-фетопротеїну та в-хоріонічного гонадот- ропіну визначаються при герміногенних пухлинах яєчника: дисгерміномах, тератобластомах, хоріо- епітеліомі.

Хоча в діагностиці раку яєчників неінвазивним сонографічним методам віддається перевага, для диференціації природи асциту можуть бути засто­совані лапароскопія та кульдоскопія. При лапаро- скопії слід уникати пункційної біопсії пухлини яєч­ника з нерозірваною капсулою, що сприяє поши­ренню ракових клітин.

У вирішенні диференціально-діагностичних пи­тань важливу роль відіграють інші ендоскопічні до­слідження: фіброгастроскопія, колоноскопія. Ви­користовуються рентгенологічні методи дослі­дження: флебографія, екскреторна урографія, іригоскопія, рентгеноскопія грудної клітки і шлун­ково-кишкового каналу. Лімфографія, особливо пряма, інформує про стан можливого метастазу­вання в лімфатичні вузли. Комп'ютерна томографія також дає інформацію про стан заочеревинних лімфатичних вузлів, ураження паренхіми печінки.

Враховуються епідеміологічні фактори:

• порушення репродуктивного гомеостазу — пізня поява менструацій та рання менопауза мають значення для діагностики епітеліальних і герміно- генних пухлин; пізня менопауза сприяє виникнен­ню пухлин строми статевого тяжа (фолікуломи, текоми);

• генетичний анамнез: пробанди сімейного фо­ну, пухлини в близнюків;

• наявність оперованих з причини раку груд­ної залози, товстої кишки, шлунка, доброякісних кіст яєчника.

Лікування. Лікування раннього раку яєчників має певні особливості. На відміну від раків інших гінекологічних локалізацій, поширення раку яєч­ників визначається лише при хірургічному втру­чанні і необхідне для визначення стратегії після­операційного лікування.

Майже третина хворих з I стадією раку яєч­ників має мікроскопічне поширення за межі яєч­ника. При раках, обмежених одним яєчником з не- пошкодженою капсулою, в 30% випадків наявні ракові клітини в перитонеальних змивах, в 15%

вони виявляються на поверхні діафрагми, в 10% наявні метастази в парааортальних лімфатичних вузлах. Ось чому сучасне лікування раку яєчників неможливе без виконання процедури хірургічно­го стадіювання. Остання включає як обов'язкові:

• перитонеальні змиви (цитологічне вивчення змивів, зібраних відразу після лапаротомії з очере­вини дугласового простору, латеральних каналів, поверхні великого сальника, печінки, нижньої по­верхні діафрагми справа і зліва);

• пальпаторний контроль усіх перитонеальних поверхонь;

• біопсія всіх підозрілих на метастази ділянок;

• інфраколярна оментектомія;

• біопсія зростів, що прилягають до пухлини;

як додаткові:

• рандомізовані біопсії з ретровезикальної оче­ревини та очеревини дугласового простору;

• біопсії з очеревини латеральних каналів;

• біопсії здухвинних та парааортальних лімфа­тичних вузлів.

Маткова серозна оболонка та ендометрій є найчастішим місцем прихованого метастазування раку яєчників. Частота прихованого ураження про­тилежного яєчника складає 10...40%. Саме тому оптимальним обсягом оперативного втручання для раку яєчників I стадії є пангістеректомія з бі- сальпінгоофоректомією, оментектомією. Лише мо­лодим пацієнткам, що прагнуть зберегти дітородну функцію та мають високодиференційований рак яєчників IA стадії при відсутності змін з боку дру­гого яєчника та інших патологічних змін у тазу може бути виконана органозберігаюча операція — од­нобічна аднексектомія. Хвора після цього підлягає ретельному спостереженню. Крім того, від неї слід отримати згоду на можливе видалення зали­шеного яєчника після закінчення планування сім'ї.

Високодиференційовані раки яєчників з цито­логічно підтвердженою IA або IB стадіями не ви­магають ад'ювантної хіміотерапії.

IC стадія раку яєчників будь-якого ступеня ди­ференціації, помірно- і низькодиференційовані раки яєчників I стадії вимагають монохіміотерапії цисплатином або одним з алкілуючих агентів.

З ад'ювантною метою може бути використа­не інтраперитонеальне введення радіактивного фосфору ³²Р. Однак цей підхід не набув великого поширення.

Підходи до хірургічного лікування поширено­го раку яєчників відрізняються від основних засад хірургічного лікування раків інших локалізацій. Ос­танні грунтуються на принципах абластики та ан- тибластики і практично забезпечуються дотриман­ням зональності та футлярності в ході оперативно­го втручання.

Метою хірургічного втручання при II—IV ста­діях раку яєчників є максимально можливе вида­лення пухлинних мас, навіть при неможливості ви­далення всієї пухлини, тобто так звана максимальна циторедукція. Найчастіше обсяг циторедуктивних операцій включає пангістеректомію з бісальпінго- офоректомією, оментектомію, видалення імплан­татів раку по парієтальній та вісцеральній очере­вині, яке нераз супроводжується резекцією кишки, передбачуваною травмою сечоводів. Оптимальною циторедукцією вважається таке оперативне втру­чання, при якому діаметр залишкових вогнищ раку не перевищує 1 см. Циторедукція створює умови для подальшої хіміотерапії, дозволяючи подолати ряд фармакологічних та кінетичних бар'єрів. Хімі­отерапія, як правило, проводиться в ад'ювантному режимі. Неоад'ювантна хіміотерапія може поліп­шити операбельність, особливо при асцитній фор­мі раку яєчників.

Найефективнішою вважається комбінація цис­платину або карбоплатину з циклофосфамідом. Включення додаткових препаратів у схеми хіміо­терапевтичного лікування не сприяє збільшенню тривалості життя хворих. Лікування проводиться протягом 6...10 циклів при оптимальній циторе- дукції. Особливістю лікування раку яєчників є чер­гування оперативних втручань, які виконуються з метою циторедукції, та хіміотерапії. При неопти­мальній циторедукції після хіміотерапії виконуєть­ся повторна спроба зменшити обсяг пухлинних мас. Необхідність повторних операцій зумовлена тим, що пухлинні вогнища, які залишаються після хіміо­терапії, є резистентними до застосованих хіміопре­паратів. Видалення їх доцільне для поліпшення ефективності подальших циклів хіміотерапії і навіть з паліативною метою— як профілактика кишкової непрохідності. Отже, хворі на рак яєчників оперу­ються у середньому 2...3 рази з обов'язковим проведенням хіміотерапії між операціями.

Променева терапія. Останніми роками пока­зи до застосування променевої терапії помітно

скоротилися, що пов'язано з одного боку з недо­статньою її ефективністю, з іншого — із запрова­дженням у клінічну практику високоефективних хіміопрепаратів.

Однак іноді проводиться теле^-терапія при­цільно на вогнище при наявності солітарного ме­тастазу або рецидиву, які локалізуються в дугласо- вому просторі або параметрії. Особливо коли можливості хірургічного та хіміотерапевтичного лікування вичерпано. У випадках метастазів у бри­жу чи інші органи можна використати тотальне опромінення черевної порожнини «стрічковим» методом. Позитивний результат досягається при незрілих тератомах, дисгерміномах. При дисгер- міномах опромінення використовується і з ад'ю- вантною метою після оперативного втручання. Опромінюються ложе видаленої пухлини та зони регіонарного метастазування. Злоякісні серозні і муцинозні пухлини нечутливі до опромінення, те- коми і гранульозоклітинні раки мають низьку чут­ливість.

Прогноз. Результати лікування хворих на рак яєчників залежать від багатьох факторів: стадії хвороби, типу пухлини, її гістогенезу, ступеня ди­ференціації, від проведеного лікування, оптималь- ності циторедукції, інтенсивності доз застосованої хіміотерапії та ретельності диспансерного спосте­реження. П'ятирічне виживання хворих становить 30%, що відповідає відсотку процесів, діагностова­них на I і II стадії захворювання. Ці дані підтвер­джують значення ранньої діагностики раку яєч­ників.

Можливість подальшої працездатності оцінює трудова експертиза, враховуючи колишню про­фесію, загальний стан хворої, ускладнення після лікування і необхідність подальшого лікування для закріплення стабільності досягнутого ефекту.