ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Расширенная цистэктомия является общепризнанным и единственным радикальным методом лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (РМП).

Особенностью РМП является частое рецидивирование. Большинство рецидивов после РЦ происходят в первые 2-3 года после операции. Локальные рецидивы с частотой 4-29% и отдаленные 22-38% от общего числа больных. Однако вопросы выживаемости больных РМП после РЦ в зависимости от степени инвазии опухоли и статуса ЛУ изучены не достаточно (D.Tilki et al., 2010; H.Abol-Enein et al., 2011; M.May et al., 2011; A.P. Mitra et al., 2011).

После экстирпации МП возникает необходимость реконструкции нижних мочевыводящих путей (НМП). Пересадка мочеточников на кожу или в сигмовидную кишку, были первыми методами деривации мочи в клинической практике (J.Simon,1852).

Некоторым образом улучшили ситуацию континетные кожные мочевые резервуары низкого давления, создаваемые из детубуляризированных участков тонкой или толстой кишки с механизмами, предотвращающими непроизвольное истечение мочи. Приемуществом этого метода деривации мочи является наличие эфферентного механизма удержания мочи, отсутствие необходимости наружных приспособлений для сбора мочи и лучшее КЖ пациентов. Однако, таким больным необходима интермиттирующая самокатетеризация через стому для опорожнения мочевого резервуара.

Значительным шагом вперед стало создание ортотопических мочевых резервуаров, которые обеспечивали возможность естественного мочеиспускания по уретре. Изначально ортотопическая цистопластика (ОЦ) выполнялась только у мужчин, поскольку считалось, что у женщин существует высокий риск локального рецидива и дисфункций

мочеиспускания. По мере накопления опыта и знаний о механизме функционирования рабдосфинктера у женщин ОЦ стала операцией выбора у большинства пациенток после РЦ (A.Stenzl et al., 2001, 2003; R. Lee et al., 2014).

РЦ с деривацией мочи у больных РМП являются двумя этапами одной операции. Целесообразно распределение осложнений на связанные и не связанные с методом отведения мочи. Таким образом, необходимость изучения выживаемости в зависимости от степени инвазии РМП, метастатического поражения ЛУ, отдаленных результатов после РЦ, выбора оптимального метода деривации мочи определяет актуальность настоящей работы.

Степень разработанности темы. Ортотопическая реконструкция МП на сегодняшний день считается лучшим методом континетной деривации мочи. Ортотопические неоцистисы создаются из сегмента желудка, тонкой или толстой кишки (M.C. Adams et al., 1988; D.Hauri, 1996; P.J. Chadwick et al., 2000; R.E.

Требует изучения накопительно-эвакуаторная функция различных видов ортотопического неоцистиса у мужчин и у женщин, с целью определения оптимального способа его формирования.

Важными показателями, характеризующими успешность хирургического вмешательства являются послеоперационные осложнения и КЖ больных. Ранние осложнения после РЦ хорошо изучены, в том время как отдаленные результаты после различных методов дервиации мочи освящены значительно меньше (R.E. Hautmann et al., 2011). Поздние осложнения и отдаленные результаты РЦ с различными методами отведения мочи требуют дальнейшего изучения.

В отечественной и зарубежной литературе мало публикаций использующих современную классификацию послеооперационных осложнений по Clavien-Dindo. P.D. Yoon et al. (P.D. Yoon et al., 2013) провели анализ пяти основных мировых урологических журналов, использование стандартизованной классификации послеоперационных осложнений по

Clavien-Dindo было только 21,4% статей в 2010 году и всего 50,2% в 2012 году.

Цель исследования: Улучшить результаты радикальной цистэктомии с деривацией мочи у больных раком мочевого пузыря.

Задачи:

1. Изучить выживаемость больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии в зависимости от степени инвазии опухоли и наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы

2. Определить частоту местного рецидивирования у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии

3. Разработать новый способ диагностики степени инвазии рака мочевого пузыря

4. Разработать новый метод выполнения цистэктомии у женщин и новые способы формирования ортотопического неоцистиса

5.

6. Проанализировать поздние осложнения у больных раком мочевого пузыря после цистэктомии с различными методами деривации мочи, определить методы их профилактики и коррекции

7. Изучить состояние уродинамики верхних мочевыводящих путей после различных методов отведения мочи

8. Изучить зависимость развития метаболических нарушений после различных методов деривации мочи

9. Изучить качество жизни пациентов после различных методов надпузырного отведения мочи

Научная новизна. Впервые изучена выживаемость больных РМП после РЦ в зависимости от состояния регионарных ЛУ, степени инвазии и гистопатологической градации опухоли. Проанализирована у них частота местного рецидивирования.

Разработан способ диагностики РМП (патент № 2332168 от 01.06.2007 г.), при котором при трансректальной биопсии под ультразвуковым контролем на основании полученного гистологического материала содержащего ткань стенки МП и основание опухоли можно судить о степени инвазии РМП.

Предложены новый метод выполнения цистэктомии у женщин (патент № 2332933 от 19.02.2007 г.) и новые способы ортотопической

илеоцистопластики (патенты № 2408305 от 08.06.2009 г. и № 2514530 от 04.03.2014 г.). Разработана модификация ортототопической цистопластики из сегмента желудка (патент № 2294156 от 27.02.2007 г.). На большом клиническом материале проанализированы поздние осложнения у больных РМП после РЦ с различными методами деривации мочи, определены методы их профилактики и коррекции.

Впервые исследованы уродинамические показатели у больных с различными видами ортотопического неоцистиса. Изучено состояние уродинамики ВМП при различных способах деривации мочи. Определена зависимость развития метаболических нарушений после различных методов деривации мочи. Разработан комплекс мероприятий по их предупреждению и коррекции. Изучено КЖ больных после замещения мочевыводящих путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта, разработаны принципы их реабилитации.

Теоретическая и практическая значимость. С целью улучшения диагностики РМП разработан и внедрен новый способ определение степени инвазии РМП. Разработан новый способ хирургического лечения РМП у женщин.

Изучены отдаленные результаты и поздние осложнения у больных после РЦ и различных методов деривации мочи. Разработаны и внедрены способы их профилактики и эффективной коррекции.

Разработаны новые способы ортотопической илеоцистопластики. Разработана модификация ортотопического неоцистиса из сегмента желудка, позволяющая придать мочевому резервуару сферическую конфигурацию.

По результатам уродинамического исследования накопительно-эвакуаторной функции ортотопических резервуаров установлено, что оптимальным для пациентов с уродинамических позиций является неоцистис, сформированный из сегмента подвздошной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Радикальная цистэктомия обеспечивает точное патоморфологическое стадирование первичной опухоли мочевого пузыря, увеличение степени инвазии опухоли (pT) ведет у снижению выживаемости больных после радикальной цистэктомии.

2. Радикальная цистэктомия обеспечивает точное состояния статуса регионарных лимфатических узлов. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (pN) существенно снижает выживаемость у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии.

3. Вероятность возникновения местного тазового рецидива у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии существенно выше при экстравезикальном распространении опухоли и метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.

4. Радикальная цистэктомия с различными методами деривации мочи является сложным оперативным вмешательством, сопровождающееся большим количеством послеоперационных осложнений в отдаленном периоде катамнестического наблюдения.

5. Наряду с описательной классификацией отдаленных послеоперационных осложнений, может быть использована общепринятая стандартизованная современная классификация по Clavien-Dindo.

6. При создание ортотопического неоцистиса из сегмента подвздошной кишки создаются оптимальные условия для функционирования нижних мочевыводящих путей.

7. У всех больных при реконструкции мочевыводящих путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта происходят метаболические изменения, у большей части пациентов они носят компенсированный характер. Предрасполагающим и усугубляющим фактором метаболических нарушений является длительный контакт мочи со слизистой стенки резервуара. При формировании артифициального мочевого пузыря из сегмента тонкой или толстой кишки у больных развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз. При создании резервуара из сегмента желудка может развиваться клинически выраженный гипокалийемический метаболический алкалоз.

8. Меры, направленные на профилактику возможных метаболических изменений у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с различными методами отведения мочи существенно уменьшают частоту этих осложнений.

9. Регулярное динамическое наблюдение за уродинамикой верхних мочевыводящих путей и функциональным состоянием почек в отдаленном катамнестическом периоде у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с различными методами отведения мочи позволяет выявить развитие гидроуретеронефроза на раннем этапе, верифицировать причину и определить оптимальную тактику лечения.

10. Ортотопическая реконструкция мочевого пузыря и континентная кожная деривация мочи являются лучшими методами деривации мочи, как в медицинском, так и социальном аспектах, обеспечивающие высокое качество жизни у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии.

Личное участие автора. Автор лично подготовил план, программу и задачи исследования. Участие автора выразилось в определении основной идеи работы, осуществлении диагностических мероприятий, в качестве ассистента и оператора выполнены 352 радикальные цистэктомии с различными методами отведения мочи, послеоперационном ведении больных, ретро- и проспективном анализе историй болезней, разработке тактических алгоритмов в лечении больных на разных стадиях патологического процесса. Автором самостоятельно сформирована база данных, реляционная база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов. В различные сроки катамнестического периода наблюдения курировал и проводил контрольное обследование прооперированным больным. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Достоверность и обоснованность результатов исследования. Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборки, с использованием современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненного научного исследования. Анализ материалов исследования всех группах пациентов проведен с учетом

задач исследования.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научнопрактической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Новоабзаково, 2005); VI Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005); научнопрактической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (СПб., 2005); Российской онкологической конференции «Методы

диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб., 2005); 3-ей Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб., 2006); 887-е заседании

урологического общества им. С.П. Федорова (СПб, 2006); XIV международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы в онкоурологии» (Харьков, 2006); 894-е заседание Санкт- Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (СПб, 2007); II конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2007); научной конференция «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (СПб, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы

инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (СПб, 2007); 3-й Межрегиональной научно-практической конференции: «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (СПб, 2008); Невском радиологическом форуме (СПб, 2009); 904-е заседании урологического общества им. С.П. Федорова (СПб, 2009); 2357 заседании Хирургического общества Пирогова (СПб, 2010); 4-й Северо-восточной конференции Европейской ассоциации урологов (Рига, 2010); XII Съезде Российского общества урологов (Москва, 2012); VIII Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2013); XIII Конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2013); второй конференции секции по уролитиазу европейской ассоциации урологов (Копенгаген, 2013).

Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные в диссертации новые способы диагностики степени инвазии РМП и создания ортотопических неоцистисов внедрены в практическую деятельность урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5), отделения урологии ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова министерства здравоохранения Российской Федерации (СПб, Пискаревский 47), отделения урологии СПб ГБУЗ Городская клиническая больница святителя Луки (СПб, Чугунная ул.46), Клиническом научно-практическом центре специализированных видов медицинской помощи (онкологический) (СПб, пос. Песочный, Ленинградская ул., 68а лит.А), ФГУЗ Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России (СПб, Культуры пр. 4).

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах хирургического факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Северо-западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 81 научная работа, в том числе 12 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получены 5 патентов на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 426 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 10 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 93 таблицами, 140 рисунками, 3 формулами. Библиографический указатель включает 318 источников, из них 41 отечественных и 277 иностранных.