ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основу настоящего исследования составляет опыт работы урологических отделений Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко и 3 Центрального военного клинического госпиталя им.

Проблема хирургического лечения опухолей мочевого пузыря является одной из наиболее актуальных в современной урологии.

Состояние пациента, страдающего раком мочевого пузыря, отягощается часто возникающими сложностями оттока мочи из верхних мочевых путей с реальной угрозой нарушения функции почек. Кроме лечения органного рака врачу приходится решать и столь трудную задачу, как восстановление нарушенного оттока мочи (77, 79, 105, 220, 244, 333, 346). Сегодня около 70% больных инвазивными формами рака мочевого пузыря умирают в течение 3 лет после хирургического вмешательства (90, 212, 227). Более чем у половины пациентов в течение 3-5 лет после выполнения органосохраняющих операций возникают рецидивы (91, 309, 356,364).

Между сторонниками радикальной цистэктомии и приверженцами органосохраняющего принципа в лечении инвазивного рака мочевого пузыря продолжаются дискуссии 93,219,245,336,345).

Методы замещения мочевого пузыря являются весьма важными для повышения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде (34, 58, 206, 213, 227). Особую значимость проблема заместительной пластики мочевого пузыря обретает после радикальной цистэктомии по поводу инвазивного рака (29,31,33, 148, 197,228).

Хотя радикальная цистэктомия имеет многочисленных сторонников и оправдывает укоренившийся термин “золотого стандарта” в лечении инвазивных опухолей мочевого пузыря, отношение к данной операции неоднозначное (102,110,114,118,244,336,344).

Большое влияние на послеоперационную выживаемость пациентов оказывают адекватные показания и техническое исполнение обеих составляющих - цистэктомия и деривация мочи (30, 50,62,130,218,259,275, 331).

Поиски оптимальных вариантов реконструктивных операций после цистэктомии предпринимались еще в начале прошлого века, но и сегодня выбор наиболее оптимального метода отведения мочи остается одной из актуальных проблем урологии (15,22,33, 79,93,103,203,210,213, 350). Для реконструкции нижних мочевых путей после цистэктомии используются различные сегменты кишечника, однако пока не найдено идеальной замены естественному мочевому пузырю (32,62,66, 129,259,277,325).

В литературе практически не освещены вопросы о морфологических изменениях стенки мочевого кишечного резервуара, функциональных состояниях почек, мочевых путей после кишечной пластики.

Таким образом, изучение вопросов хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря, методов деривации мочи, морфо­функциональных изменений мочевых путей, улучшения качества жизни пациентов сохраняет свою актуальность, что в свою очередь определило цель и задачи настоящего исследования.

В целях решения поставленных при выполнении данной научной работы задач по улучшению результатов хирургического лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря нами проведен анализ лечения 143 человек, у которых удалось проследить отдаленные результаты и динамику функциональных изменений мочевых путей в сроки до 5 лет. В выборку для настоящего исследования вошли больные с Т2а, Т2Ь, ТЗа, ТЗЬ, Т4а при отсутствии метастазов.

Мужчин было 117, женщин 26. Все пациенты были в возрасте от 37 до 78 лет, средний возраст составил 62±1,2 года.

По результатам проведенного исследования все больные были разделены на следующие группы:

I группа - 33 (23,1%) человека, которым выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря;

И группа — 42 (29,4%) человека, которым выполнена резекция мочевого пузыря;

III группа - 68 (47,5%) человек, которым выполнена цистэктомия с различными методами деривации мочи:

а) создание илеокоидуита (операция Брикера) - 7 человек;

б) создание мочевого резервуара (операция Коек) - 15 человек;

в) создание артифициального мочевого пузыря (операция Studer) - 41 человек;

г) уретерокутанеостомия - 5 человек.

По гистологической структуре опухоли у 91,0% больных был переходно-клеточный рак, у 5,3% больных - плоскоклеточный рак, у 2,4% больных - аденокарцинома, у 1,3% - железисто-плоскоклеточный рак.

Локализация: боковые стенки - 45 (31,4%) человек, задняя стенка - 27 (18,8%) человек, передняя стенка - 19 (13,6%) человек, шейка - 20 (14,0) человек, мочепузырный треугольник - 14 (9,7%) человек, верхушка - 18 (12,5%) человек. Множественные опухоли мочевого пузыря диагностированы у 23 (16,1%) человек.

Объем оперативного вмешательства определялся распространенностью процесса, степенью инвазии стенки мочевого пузыря и функциональным состоянием больного.

В ходе данного научного исследования изучалась степень выраженности морфологических изменений в мочевом пузыре до операции, кишечной стенки мочевого резервуара в послеоперационном периоде. Анализу подвергнуты применявшиеся для постановки диагноза методы, а

также контроль за динамикой функциональных изменений почек и мочевых путей в послеоперационном периоде.

Проанализированы данные лабораторных анализов крови и мочи, результаты применения лучевых методов диагностики (рентгенологические, ультразвуковые, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, остеосцинтиграфия), эндоскопических методов диагностики (цистоскопия, лапароскопия). Для выявления нарушений функционального состояния мочевых путей и их динамики в послеоперационном периоде применялись урофлоуметрия, лучевые методы исследования.

При обращении пациента к урологу после изучения жалоб, анамнеза и клинических признаков удалось заподозрить опухоль мочевого пузыря. Наиболее частыми клиническими признаками оказались гематурия (91,6%), дизурия (71,2%), боли над лоном (39,8%).

У 23 (16,1%) человек выявлено повышение уровня креатинина до 2,0 мг% и у 24 (16,8%) - повышение азота мочевины до 27 мг%.

У 49 (34,3%) выявлено снижение количества эритроцитов крови до 2,8x10/6 мл и у 51 (35,7%) - снижение уровня гемоглобина до 101 мг/мл.

Степень кровотечения не отражает величины опухоли и глубины инвазии стенки мочевого пузыря.

У 85 (59,4%) человек выявлены клетки рака при цитологическом исследовании осадка мочи.

Всем больным при поступлении в стационар выполнялась цистоуретроскопия с обязательным морфологическим исследованием, что в дальнейшем определяло тактику хирургического лечения.

Анализ результатов выполненных выделительных урограмм и нисходящих цистограмм позволил сделать вывод о том, что у 67,9% пациентов имелись рентгенологические признаки рака мочевого пузыря.

При оценке результатов ультразвуковых исследований мочевого пузыря признаки выявлены у 89,6% больных.

Компьютерно-томографические признаки были выявлены у 92,3% больных. Различия между стадиями Т2, ТЗ, Т4 обнаружены у 50,3% больных.

Магнитно-резонансные томографические признаки выявлены у 95,6% больных. Различия между стадиями Т2, ТЗ, Т4 удалось обнаружить у 82,1% больных.

При выполнении компьютерной томографии и магнитно- резонанансной томографии не всегда представляется возможным дифференцировать воспалительный генез увеличения тазовых лимфатических узлов от метастатического поражения. В связи с этим 11 (7,7%) больным выполнено лапароскопическое удаление лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием.

Только комплексное обследование больных раком мочевого пузыря позволяло определить характер опухоли, стадию заболевания, показания к виду оперативного вмешательства.

Из 143 пациентов, подверітлихся оперативному лечению, у 33 выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря, что составило 23,1%. При Т2а стадии оперировано 25 (75,8%), при Т2Ь - 8 (24,2%) пациентов.

У 42 (29,4%)пациентов выполнена “открытая” резекция мочевого пузыря: при Т2а - 11 (26,2%), при Т2Ь - 29 (69,0%), при ТЗа - 2 (4,8%).

Основным методом лечения инвазивных форм рака мочевого пузыря являлась радикальная цистэктомия. Выполняется двусторонняя тазовая лимфаденэктомия в сочетании с удалением единым блоком предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря с покрывающей его висцеральной брюшиной и околопузырной клетчаткой.

покрывающей его брюшиной и околопузырной клетчаткой, передняя стенка влагалища, шейка матки и матка с придатками.

Основным вопросом, который нам приходилось решать после выполнения радикальной цистэктомии, являлось отведение мочи. Мы использовали следующие варианты отведения мочи:

1. Создание илеокоидуита (операция Брикера) - 7 (10,3%) человек.

2. Создание мочевого резервуара (операция Коек) - 15 (22,1%) человек.

3. Создание артифициального мочевого пузыря (операция Studer) - 41 (60,3%) человек.

4. Уретерокутанеостомия - 5 (7,3%) человек.

Основным методом деривации мочи являлось создание артифициального мочевого пузыря: при Т2а - у 6 (8,8%), при Т2Ь - у 8 (11,8%), при ТЗа-у 17 (25,0%), при ТЗЬ-у 10 (14,7%) человек.

Мочевой резервуар сформирован при Т2а - у 2 (2,9%), при Т2Ь - у 3 (4,5%), при ТЗа - у 2 (2,9%), при ТЗЬ - у 4 (5,9%), при Т4а - у 4 (5,9%) человек.

Большое значение придавалось предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больного. Для профилактики пареза желудочно-кишечного тракта мы используем гастростому. Гастростома удалялась на 6-7-е сутки. Формируем мочевой резервуар большего объема до 700-800 мл. Из сформированного мочевого резервуара удаляем катетер на 21-е сутки после выполнения ретроградной резервуарографии.

Показаниями к операции Брикера мы считаем тс случаи, когда невозможно выполнить операции Studer или Коек ввиду тяжелого состояния больного, тяжелой сопутствующей патологии, возраста (более 70 лет).

Уретерокутанеостомию выполняем по жизненным показаниям у тяжелых, ослабленных больных с выраженной анемией, двусторонним гидронефрозом, хронической почечной недостаточностью, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Радикальная цистэктомия является травматичным оперативным вмешательством. В раннем послеоперационном периоде (до 3 мес) возникли следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны — 5,3%, эвснтрация кишечника — 1,8%, несостоятельность швов мочевого резервуара - 3,6%, парез кишечника - 5,3%, пиелонефрит - 8,9%, тромбоэмболия легочной артерии - 1,8%, пневмония - 1,8%, метаболические нарушения - 10,7%. В позднем послеоперационном периоде развились следующие осложнения: пиелонефрит - 10,7%, рефлюкс мочи в верхние мочевые пути - 1,8%, стриктура уретры - 4,8%, камни мочевого резервуара - 7,1%, метаболические нарушения — 8,9%, камни почек - 5,3%, частичное недержание мочи - 17,1%, стриктура инвагинационного клапана - 1,8%, камни приводящего в мочевой резервуар сегмента подвздошной кишки - 1,8%.

У 1 больной через 3 года образовались камни в приводящем в мочевой резервуар сегменте подвздошной кишки в результате стриктуры инвагинационного клапанного механизма в месте фиксации лавсановой сетки по окружности инвагината. Выполнена реконструктивная операция. Лавсановая сетка иссечена. Стенка кишки рассечена в продольном направлении. Удалены камни из приводящего сегмента кишки, проведено бужирование инвагинационного отверстия. Стенка кишки ушита в поперечном направлении.

У пациентов после кишечной пластики из подвздошной кишки развивается дефицит витамина В 12, который приводит к анемии и неврологическим нарушениям. Для профилактики данного состояния мы назначаем витамин В 12 в течение 6 мес.

В целях изучения морфологических изменений, развивающихся в стенке артифициального мочевого пузыря, сформированного из сегмента подвздошной кишки, проведены гистологические исследования у 33 пациентов через 1-2-3-4-5 лет после операции. Определяется зависимость

между длительностью существования мочевого резервуара и изменениями слизистой подвздошной кишки, а именно: укорочение и утолщение ворсин, сглаживание ворсин собственного слоя, расширение кишечных крипт, неравномерное распределение их в собственном слое слизистой оболочки, что приводит к уменьшению слизеобразования. С течением времени претерпевает изменения и мышечная оболочка кишки: происходит ее гипертрофия, что способствует сократительной способности артифициального мочевого пузыря.

Морфологические изменения слизистой подвздошной кишки можно разделить на первую фазу, продолжающуюся до 1-2 лет, когда преобладают воспалительные изменения слизистой кишки (воспалительная фаза), и вторую фазу, продолжающуюся до 4-5 лет, когда преобладают атрофические изменения слизистой кишки (атрофическая фаза).

Незначительность микроворсин в отдаленные сроки после операции определяет картину примитивного эпителия мочевых путей. О подобии железистого эпителия позволяет говорить преобладание бокаловидных клеток. Морфологически данная картина приближена к свойствам уротелия и характеризует защитную поверхность внутренней сферы мочевого резервуара. Данное строение уменьшает абсорбционную функцию слизистой подвздошной кишки. Подобные изменения приводят к минимуму возможность метаболических осложнений.

За время наблюдения за пациентами мы не наблюдали опухолевой индукции кишки.

Наряду с морфологическими изменениями кишечной стенки происходят и физиологические изменения. Патофизиологические изменения наиболее выражены в раннем послеоперационном периоде. Резорбция компонентов мочи большой поверхностью слизистой стенки кишки, а именно аммония и хлоридов, вызывает значительные электролитные изменения у больных, которые проявляются ацидозом и развитием почечной

недостаточности. Резорбция компонентов мочи может создавать видимость тяжелых почечных нарушений, которые не соответствуют реальной почечной функции.

Собственная пластинка слизистой играет важную роль в защитной функции. Лимфоциты и плазматические клетки образуют вторую защитную линию, направленную против бактерий и других антигенов, которые проникли в ткани через эпителиальный слой. После попадания антигена плазматические клетки вырабатывают иммуноглобулин IgA, который воздействует на этот антиген. IgA обладает способностью попадать в эпителиальные клетки и выделяться ими в просвет кишки. Выключение из пищеварительного процесса значительного сегмента подвздошной кишки приводит к нарушению защитных свойств организма, что может приводить к различного рода инфекционным осложнениям.

Таким образом, при кишечной пластике мочевого пузыря происходят значительные патофизиологические изменения кишечной стенки, требующие медикаментозной коррекции.

В нашем исследовании мы провели оценку функционального состояния верхних мочевых путей и сформированных мочевых резервуаров. Состояние верхних мочевых путей оценивали по данным выделительной урографии, состояние артифициального мочевого пузыря и мочевого резервуара - по данным ретроградной цистографии и ретроградной резервуарографии. Сроки наблюдения составили до 5 лет. Анализу подвергнуты 148 выделительных урограмм и ретроградных цистограмм. Стриктуры уретерокишечного анастомоза не выявлено. Артифициальный мочевой пузырь имеет сферическую форму с достаточной емкостью. Антирефлюксный механизм обеспечивает антеградный поток мочи и препятствует рефлюксу мочи в верхние мочевые пути. У 2 пациентов возникла стриктура уретро-пузырного анастомоза, потребовавшая проведения бужирования.

Оценка функции артифициального мочевого пузыря проводилась с помощью урофлоуметрии. Урофлоуметрия выполнена 121 пациенту в сроки от 3 мес до 5 лет. Максимальная скорость потока мочи достигает 21,0±5,2 мл/с, средняя скорость потока мочи - 10,9±2,7 мл/с.

Также выполнялась цистометрия. Объем резервуара достигал 700-800 мл. Давление в резервуаре вне сокращений было примерно одинаковым и определялось на уровне 18-20 см вод. ст. Остаточная моча не првышала 50- 60 мл.

Наиболее информативными методами оценки функционального состояния почек в послеоперационном периоде и при диспансерном наблюдении являлись динамическая нефросцинтиграфия и цветное дуплексное сканирование сосудов почек. Динамическая нефросцинтиграфия выполнена у 169 пациентов, цветное дуплексное сканирование сосудов почек - у 121 пациента. Функциональное состояние почек исследовалось до операции, затем ежегодно в течение 5 лет.

Функциональное состояние почек в позднем послеоперационном периоде определяется методом деривации мочи. Кишечная пластика с формированием артифициального мочевого пузыря или мочевого резервуара из сегмента подвздошной кишки практически не приводит к нарушению функционального состояния почек. Изменения почечного кровотока являются наиболее ранним признаком развившихся функциональных нарушений. Выявлена зависимость между изменениями показателей динамической нефросцинтитрафии с показателями цветного дуплексного сканирования сосудов почек: эффективный почечный кровоток и скорость кровотока с индексом резистентности в артериях почки; фильтрационная функция почки и скорость клубочковой фильтрации со скоростью кровотока и изменением индекса резистентности в капиллярах паренхимы.

Данные, полученные нами при изучении отдаленных последствий кишечной пластики мочевого пузыря с созданием детубуларизированных

резервуаров, позволяют утверждать, что при правильном подборе пациентов для радикальной цистэктомии с последующей деривацией мочи в резервуары низкого давления, сформированные из подвздошной кишки по антирефлюксной методике, этот метод хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря является оптимальным, так как в подавляющем большинстве случаев функция почек не нарушается либо улучшается.

После уретерокутанеостомии отмечаются выраженные изменения функции почек, в меньшей степени - после операции Брикера.

Кишечная пластика мочевого пузыря из изолированного сегмента подвздошной кишки при соблюдении всех клинических и технологических требований является методом выбора в лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря. Лишь в тех случаях, когда данная операция противопоказана из-за тяжелого состояния пациента, можно использовать альтернативные методы оперативного лечения (уретерокутанеостомия, операция Брикера).

Определяется четкая зависимость между качеством жизни больных и методом деривации мочи после радикальной цистэктомии. Низкий уровень качества жизни отмечался у пациентов с мочевыми свищами при отведении мочи на кожу. В то же время преимущества “сухой” стомы воспринимались негативно из-за необходимости самокатетеризации. Наилучшее качество жизни отмечено у больных с артифициальным мочевым пузырем. Поздние осложнения и прежде всего обострение хронического пиелонефрита оказали большое влияние на качество жизни пациентов. Это же следует сказать и о проблеме недержания мочи после операции: хорошее удержание мочи в артифициальном мочевом пузыре способствовало значительному улучшению качества жизни. У всех пациентов восстановилось самостоятельное мочеиспускание, все они контролируют мочеиспускание в дневное время. Частичное недержание мочи отмечено у 4 пациентов. За счет формирования резервуара большего объема (700-800 мл) интервал между

мочеиспусканиями в дневное время составляет до 4 ч, а в ночное время - 6-8 ч. Также удлиняется время между катетеризациями у больных с мочевым резервуаром: днем - через каждые 4 ч, ночью катетеризация не проводится. Это позволяет больному иметь полноценный сон.

У пациентов, перенесших операцию Брикера, с течением времени прогрессирует хронический пиелонефрит. Неудовлетворительные результаты получены после уретерокутанеостомии. Данная операция является калечащей для больного. Практически все пациенты с течением времени погибают от прогрессирования хронической почечной недостаточности.

При анализе социально-бытовых факторов оценивался социально- бытовой статус: с нарушением - у 12 (18,8%) и без нарушения - у 52 (81,2%) пациентов.

Нарушение профессинально-трудового статуса выявлено у 17 (26,6%) лиц, перенесших радикальную цистэктомию.

При изучении социальной достаточности проводилась медико­социальная экспертиза для оценки категории жизнедеятельности: ограниченная - у 10 (15,6%), неограниченная -у 37 (57,8%) и инвалидность - у 17 (26,6%) пациентов.

При оценке качества жизни хорошие результаты отмечены у 43 (67,2%), удовлетворительные — у 12 (18,7%) и неудовлетворительные — у 9 (14,1%) пациентов.

Таким образом, определение качества жизни больных оказывается весьма ценным для оценки эффективности лечения и имеет прогностическое значение. После радикальной цистэктомии качество жизни выше у тех пациентов, которым деривация мочи осуществлялась путем создания артифициального мочевого пузыря как наиболее физиологического метода.

Больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу инвазивного рака мочевого пузыря, нуждаются в постоянном динамическом наблюдении и проведении всего комплекса реабилитационных мероприятий.