Осложнения

Как и для любой операции, важную роль в оценке ее безопасности играет частота развития осложнений. В работах до 2010 года процент пациентов, у которых развились какие-либо осложнения при выполнении РАРП и РПП, составили 8-40% и 4,8-37%, соответственно [80, 94, 103, 125, 148, 149].

Таблица 1.1. Критерии оценки хирургических осложнений Martin [152]

В 2002 году Martin предложил использовать определенные критерии для систематизации осложнений той или иной операции.

Carlsson et al. проанализировав результаты выполнения радикальной простатэктомии у 1,738 пациентов, пришли к выводу, что РПП ассоциирована с большей частотой возникновения таких осложнений, как травма прямой кишки, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония и развитие раневой инфекции в сравнении с РАРП [80]. Общая частота развития осложнений составила 15,7% у пациентов после РАРП и 22,8% в группе РПП. Применение системы Clavien выявило меньшую частоту осложнений в группе РАРП по сравнению с группой РПП (Clavien I (0,5% vs 7,4%), Clavien II (4,8% vs 24,3%), Clavien IIIb (3,4% vs 11,3%) и Clavien IV (0,2% vs 1,4%)) [80]. Следует отметить, что в группе РПП пациенты были старше, значение ПСА - выше, а стадия заболевания Т3 встречалась чаще. Di Pierro et al. [94], напротив, не отметили значимого различия в частоте развития осложнений в группах РАРП и РПП (40% vs 37%, р=0.653). При этом осложнения Clavien I-II чаще наблюдались у пациентов группы роботической хирургии по сравнению с группой РПП (84% и 46% соответственно), в то время как осложнения Clavien IIIa-IIIb чаще встречались у пациентов группы открытой радикальной простатэктомии по сравнению с группой РАРП (54% и 16% соответственно). Относительно высокая частота осложнений авторами исследования объяснялась тем фактом, что у оперировавшего хирурга еще не закончился процесс обучения технике РАРП и применением системы градации осложнений Clavien [60, 163, 103].

Как следует из анализа приведенных выше работ, пациенты после РАРП реже сталкиваются со стриктурой уретро-шеечного анастомоза по сравнению с больными, перенесшими открытую операцию (0,2%-28,7% vs 2,6%-29,3% соответственно) [76, 80, 83, 94, 125, 141, 149]. Авторы считают, что на вероятность развития данного осложнения влияют многочисленные факторы, такие как неадекватное сопоставление слизистой шейки мочевого пузыря и уретры, недостаточная герметичность анастомоза, ишемия шейки мочевого пузыря и плохая визуализация зоны выполнения анастомоза. Очевидно, что благодаря превосходной визуализации роботическая технология позволяет выполнить уретро-шеечный анастомоз качественнее, что приводит к снижению частоты возникновения стриктур. Важным фактором является применение модифицированной техники выполнения анастомоза непрерывным швов, обеспечивающим идеальную герметичность.

За последнее два года был проведен ряд больших популяционных исследований, в задачи которых входила оценка частоты осложнений после РПП и РАРП. Все эти публикации продемонстрировали превосходство РАРП над РПП [140, 223]. В вышеупомянутых статьях изучалось влияние различных факторов на риск развития осложнений (индекс массы тела (ИМТ), [169, 232, 239] операции на органах брюшной полости в анамнезе [111], объем простаты [62, 147, 154], клиническая стадия заболевания [118], а также наличие средней доли и операций на предстательной железе в анамнезе [127]). У пациентов с более высоким ИМТ отмечалось увеличение времени операции, однако с какими-либо осложнениями достоверной корреляции обнаружено не было. В исследовании Link et al. было показано, что большой объем предстательной железы коррелировал с увеличением продолжительности операции, большей кровопотерей, увеличением времени дренирования мочевого пузыря уретральным катетером и большей продолжительностью госпитализации [147]. Однако, в другом исследовании, выполненным группой авторов во главе с Allaparthi, подобной корреляции обнаружено не было [62].

Ряд работ были посвящены изучению влияния опыта хирурга на вероятность развития осложнений. Zom et al., включили в свое исследование 700 пациентов, которым РАРП была выполнена одним специалистом. Авторы разделили их в хронологическом порядке на 3 группы (1 - 300, 300 - 500, 501 - 700 пациент) и показали, что продолжительность операции и объем кровопотери прогрессивно уменьшаются по мере накопления хирургом опыта выполнения операции [240].

Ou et al. в своем исследовании применили схожий подход [179]. Авторы разбили исследуемую группу пациентов на 4 подгруппы по 50 человек в каждой и показали, что количество осложнений существенно ниже в последней подгруппе по сравнению с остальными 150 пациентами (18% vs 12% vs 18% vs 0%, p= 0.017)

В других публикациях авторами оценивалось влияние предшествующего опыта выполнения лапароскопических и открытых вмешательств на риск развития осложнений при РАРП.

Согласно данным литературы не было выявлено статистически значимых различий в риске развития осложнений при использовании чрезбрюшинного и внебрюшинного доступов [84]. Также не влияла на число осложнений техника сохранения шейки мочевого пузыря [108] и интрафасциальное выделение сосудисто-нервных пучков [139,205].

Мультивариантный анализ причин развития осложнений после РАРП и РПП был выполнен лишь в двух исследованиях. Novara et al. показали, что объем простаты и предыдущий опыт хирурга являются независимыми друг от друга факторами риска развития осложнений любой степени тяжести. В то же время количество ранее выполненных простатэктомий влияет на вероятность развития только «тяжелых» осложнений [177]. Agarwal et al. проанализировали 300 случаев выполнения РАРП [59]. Они пришли к выводу, что уровень ПСА и наличие сопутствующей сердечной патологии влияет на вероятность развития общемедицинских осложнений, тогда как возраст, сумма баллов по шкале Глисона, наличие гиперлипидемии и гастроэзофагального рефлюкса коррелирует с развитием хирургических осложнений любой степени тяжести.

Ряд работ посвящен оценке влияния различных техник перевязки и пересечения дорсального венозного комплекса (ДВК) на исход операции.

Целая группа исследователей изучали влияние задней, передней и полной реконструкции мышечно-фасциальных структур в области уретровезикального анастомоза на результаты операции [129, 137, 184].

Большинство работ показали, что ни один из видов реконструкций не оказывал влияние на риск развития осложнений и результаты операции. Лишь у Sammon et al. было продемонстрировано сокращение продолжительности дренирования мочевого пузыря у пациентов с тотальной реконструкцией мышечно-фасциальных структур (7.7 ± 2.4 дня vs 9.2±4.2 дня, p= 0.03) [199]. Сравнение передней реконструкции со стандартной методикой не показало значимых различий в достигнутых результатах.

Рандомизированные работы, изучавшие влияние применения наплетённого рассасывающегося без узлового материала с разнонаправленными насечками и обычного наплетённого шовного материала, используемого для формирования анастомоза на развитие осложнений, не дали однозначного ответа [198, 230] Williams et al. в своей работе показали, что применение безузлового шовного материала значительно уменьшает продолжительность дренирования мочевого пузыря, тогда как Sammons et al. такого эффекта не обнаружили. Проведенный анализ показал отсутствие статистически значимых различий между двумя видами шовного материала.

На кафедре урологии МГМСУ в 2012 году было проведено пилотное проспективное сравнительное исследование, основанное на анализе результатов хирургического лечения 84 пациентов в возрасте от 57 до 78 лет с локализованным раком предстательной железы, которые были подвергнуты РАРП. Всем пациентам оперативное лечение было выполнено при помощи роботической хирургической системы ДаВинчи S одним специалистом. При этом 42 пациентам (I группа) уретро-везикальный анастомоз был выполнен с использованием наплетённого рассасывающегося безузлового материала с разнонаправленными насечками (Quill). Другим 42 пациентам (II группа) анастомоз выполнялся с использованием традиционного шовного материала. Было оценено влияние шовного материала на время выполнения анастомоза. В группе I было отмечено статистически значимое меньшее время выполнения уретро-везикального анастомоза, по сравнению с аналогичным показателем группы II (13 мин vs 19 мин; P < 0.001). Кроме сокращения времени выполнения анастомоза других различий между группами обнаружено не было [208].