ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Разнообразие гистологического строения, сложная классифи­кация и невыясненный гистогенез многих опухолей слюнных же­лез, которые в общсм-то встречаются нечасто, являются причи­нами диагностических затруднений и ошибок.

Прорастание опухолевыми клетками капсулы — плохой про­гностический признак, несмотря на зрелое микроскопическое строение опухоли. Поэтому необходимо осмотреть все новообра­зование, удаленное в пределах здоровых тканей во время опера­ции— биопсии. По результатам исследования маленького кусоч­ка опухоли обычно нельзя с уверенностью сказать о ее малигни­зации. В то же время иссечение таких кусочков лишь приводит к рассеиванию опухолевых клеток по операционной ране.

Классификации, насчитывающие более 40 новообразований слюнных желез и которые включают такие термины, как фибро- миксо-хондро-остео-эпителиома, слишком громоздки и мало удобны в практической работе.

Поэтому мы пользуемся следующей классификацией опухолей слюнных желез.

A. Преимущественно эпителиальные опухоли.

Доброкачественные:

аденома,

аденолимфома.

Условнозлокачественные и злокачественные: муко-эпидермоидная опухоль, ацинозноклеточная карцинома, апокриновый рак.

Б. Преимущественно миоэпителиальные опухоли.

Доброкачественные: доброкачественная миоэпителиома.

Условнозлокачественные и злокачественные: смешанная опухоль, цилиндрома, рак.

B. Опухоли универсальной локализации и метастатические но­вообразования.

Опухоли первых двух групп можно считать специфическими для слюнных желез, хотя они встречаются и в тканях губ, в сли­зистой оболочке полости рта, челюсти, языке, глотке, коже и др.

Наиболее часто поражается околоушная слюнная железа, за­тем — подчелюстная, твердое и мягкое небо и подъязычная же­леза.

Доброкачественные опухоли

Аденома

Эта инкапсулированная опухоль встречается редко. Различа­ют альвеолярную, тубулярную и переходную формы аденомы.

В альвеолярной или ацинозной аденоме в зависимости от со­става паренхиматозных элементов выделяют несколько типов. Это базофильная, светлоклеточная, ацидофильная и сальнокле­точная аденомы.

Клетки базофильной аденомы отличаются выраженной базо­филией и мелкой зернистостью цитоплазмы. Она напоминает се­розные отделы околоушной железы. Некоторые клиницисты от­мечали увеличение опухоли во время приема пищи и ее уменьше­ние по утрам.

Светлоклеточная аденома состоит из клеток с темными, экс­центричными ядрами и светлой цитоплазмой, по строению напо­минает гипернефроидный рак почки. Она встречается как со­ставная часть других опухолей слюнных желез.

Ацидофильная аденома (аденома-онкоцитома, онкоцитома) построена из клеток кубической и треугольной формы, которые образуют ацинусы с просветами различной величины, а также солидные, трабекулярные тяжи и сплошные поля. Их цитоплаз­ма мелкозернистая, ацидофильная, содержит много гликогена. Ядра круглые, овальные, пикнотичные, лежат у основания клет­ки (рис. 93).

Эти клетки были названы онкоцитами. Они образуются из же­лезистых и покровных клеток экскреторных ходов. Их количест­во в слюнных железах увеличивается с возрастом.

Для сальноклеточной аденомы характерны клетки, напомина­ющие элементы сальных желез.

Островки сальных железок встречаются и в нормальных слюнных железах, а также в смешанных опухолях.

Аденолимфома (сосочковая лимфоматозная кистоаденома, лимфоматозная аденома, опухоль A. Warthin)

Она чаще встречается у мужчин после 40 лет. Вследствие на­копления слизи эта опухоль может быстро увеличиваться, сопро­вождаясь нерезкими болями. Как правило, она находится на по­верхности околоушной железы в ее нижнем отделе, иногда — вне капсулы железы.

Аденолимфома большой не бывает. Она плоская, овальной формы, мягкой или плотной консистенции (в зависимости от раз­вития кист).

Эпителий, выстилающий эти кисты, образует ветвящиеся со­сочки (рис. 94). Стенки кист двуслойные. Внутренний слой состо­ит из светлых эпителиальных клеток с оксифильной цитоплаз­мой и пикнотичными ядрами, напоминающими онкоциты, а на­ружный слой — из уплощенных, полигональных и кубических клеток, которые лежат на хорошо развитой основной мембране. Содержимое кист мелкозернистое. ПАС-реакция содержимого по­ложительная, не дает метахромазии с толуидиновым синим и не изменяется под воздействием гиалуронидазы.

Строма опухоли густо инфильтрирована лимфоцитами со светлыми реактивными центрами. Местами лимфоидная ткань является основной.

В одних новообразованиях капсула толстая, фиброзная, в других — тонкая, особенно на границе со слюнной железой.

Чаще встречаются смешанные формы аденолимфом.

Мы наблюдали переходные формы аденолимфом из сосочко­вых разновидностей в солидные, которые состояли из очень светлых полигональных клеток. Содержимое кист распадалось, в них образовывались кристаллы холестерина, эпителий исчезал и появлялись гигантские клетки инородных тел, оставшийся эпите­лий метаплазировался в многослойный плоский.

Описаны опухоли с бокаловидными и сальными клетками, гнездами онкоцитомы и слизисто-эпидермоидной карциномы.

Аденолимфому можно принять за метастаз рака в лимфоузел или за метастазирующую аденому щитовидной железы. В по­следней можно обнаружить фолликулы с коллоидом, псаммозные тельца и, иногда, «луковицы» из клеток. Двуслойные стенки кист, достаточно дифференцированные клетки, которые не делятся ми­тотическим путем, отличают ее от раковой опухоли.

Миоэпителиома

Эту редкую опухоль трудно отличить от тубулярной аденомы. Она состоит из трабекул и солидных участков полигональных и кубических клеток, имеющих овальные и круглые ядра с доволь­но темным хроматином без различимых ядрышек. Клеточные границы плохо заметны, местами они очень четкие.

Стромы и кровеносных сосудов в опухоли очень мало. Подо­бие стромы возникает при секреции миоэпителиальными клетка­ми гиалинового вещества, образующего разветвленные про­слойки.

Злокачественные опухоли

Муко-эпидермоидная опухоль

Она появляется после 40 лет, ее злокачественные варианты— на седьмом десятилетии жизни. У половины больных отмечает­ся боль, а у четверти — парез лицевого нерва. Если опухоль до­брокачественная, эти симптомы не появляются.

Новообразование редко бывает больше 5 см в диаметре. Оно плотной эластической консистенции, малоподвижное, с плохо различимой капсулой, состоит из кист со слизистым секретом. Некоторые опухоли на разрезе солидные, серые, с неровной по­верхностью.

Муко-эпидермоидная опухоль построена из дифференциро­ванных (промежуточных), слизеобразующих клеток и плоского эпителия.

Интермедиарные (промежуточные) клетки полигональной и неправильной формы с хорошо заметной темной базофильной цитоплазмой и крупными гиперхромными ядрами, растут тяжа­ми, столбиками, сплошными полями или образуют небольшие скопления между слизеобразующими клетками. Если в опухоли

много недифференцированных клеток, она имеет солидное или трабекулярное строение, при этом клетки чаще инфильтрируют окружающие ткани.

Слизистые клетки образуют кисты разнообразной величины со слизистым содержимым. Так же, как и в аденолимфоме, в не­которых кистах этой опухоли эпителий погибает, их секрет и клеточный детрит рассасываются клетками инородных тел, и ки­сты зарастают волокнистой соединительной тканью.

Плоский эпителий с роговыми жемчужинами образует солидные гнезда и тяжи, а также выстилает стенки кист (рис. 96, а).

Встречаются сосочковые разрастания цилиндрических клеток, секретирующих небольшое количество слизи (рис. 96, б), и раз­бухшие, крупные клетки с очень светлой цитоплазмой, содержа­щей гликоген.

Строма опухоли волокнистая. Она слегка инфильтрирована лимфоцитами и сегментоядерными нейтрофилами, местами в ней очень много коллагеновых волокон.

Соотношение описанных клеток, кист, стромы, дистрофиче­ских и организационных процессов в опухоли чрезвычайно раз­нообразно. Вряд ли правильно все муко-эпидермоидные опухо­ли относить к карциномам. Последние диагностируются на ос­новании быстрого инфильтрирующего роста тканей, отсутствия или слабой выраженности капсулы у опухоли, в которой преоб­ладают промежуточные и плоские клетки, митотической актив­ности, клеточного атипизма, незначительного количества кист и слабого образования слизи клетками новообразования.

Некоторые злокачественные формы муко-эпидермоидных опу­холей напоминают мелкоальвеолярный рак или скиррозную аде­нокарциному: светлые клетки, выделяющие слизь, образуют аци­нусы с узкими или почти неразличимыми просветами. Другие опухоли состоят из мелких лимфоцитоподобных клеток.

Муко-эпидермоидная карцинома нередко дает отдаленные ме­тастазы.

Ацинозноклеточная аденокарцинома

Опухоль развивается только в околоушной железе чаще все­го у пожилых людей. Она течет медленно. Прогноз значитель­но ухудшается, если опухоль, начавшая быстро расти после мно­голетнего, как бы стационарного состояния, поздно удаляется. Новообразование часто рецидивирует, иногда дает отдаленные метастазы.

Капсула опухоли и ее выраженное ацинозное строение, напо­минающее околоушную железу, могут ввести в заблуждение па­тогистолога. Иногда эту аденокарциному невозможно отличить от светлоклеточной аденомы.

В нежной едва различимой волокнистой строме видны тонко­стенные сосуды, к которым прилегают круглые и полигональные клетки со светлой мелкозернистой цитоплазмой и небольшими темными, часто эксцентричными ядрами.

В некоторых новообразованиях появляются кисты, сосочки, аденоидные структуры.

Гистохимически выделяют три вида клеток этой опухоли: А-клетки -— ПАС-положительные с маленьким эксцентричным яд­ром, С-клетки — ПАС-отрицательные, с большими светлыми яд­рами и В-клетки — промежуточного типа. Муцикармином и су- даном III цитоплазма клеток опухоли обычно не окрашивается.

Трабекулярная разновидность опухоли протекает наиболее злокачественно.

Некоторые ацинозноклеточные аденокарциномы походят на гипернефроидный рак.

Апокринный рак

Он встречается крайне редко. Гистологически идентичен апо­криновому раку молочных желез: высокие цилиндрические или кубические клетки с обильной резко оксифильной цитоплазмой, мельчайшей зернистостью, светлыми ядрами с нежным мелкото­чечным хроматином образуют многочисленные сосочки.

Несмотря на относительно доброкачественное строение, опу­холь растет инфильтративно. Миоэпителий в ней почти не опре­деляется.

Смешанная опухоль

(дифференцирующаяся миоэпителиома)

60—80% и более всех опухолей слюнных желез приходится на это новообразование. Кроме околоушной железы, где она раз­вивается наиболее часто, смешанная опухоль выявляется в под­челюстной железе, небе, реже — в подъязычной, молочной и слезной железах, коже, гортани, трахее и легких.

Смешанная опухоль появляется в любом возрасте, но чаще— после 35—40 лет, развивается очень медленно (иногда до 40 и

более лет). Она плотная, подвижная, безболезненная, до 3—5 см в диаметре (на нашем материале, наибольшая величина опухо­ли— 36X28 см). Поверхность ее гладкая или крупнобугристая,с толстой капсулой. На разрезе новообразования среди сочной бе­ловатой ткани видны полупросвечивающие хрящеподобные участки и кисты с коллоидным и кашицеобразным содер­жимым.

Опухоль часто рецидивирует, после многолетнего доброкаче­ственного течения внезапно малигнизируется и метастазирует. В первичном узле редко, а в рецидивных — как правило, растет мультицентрично.

Строение опухолей оправдывает их название. На первый взгляд они представляют пеструю смесь из слизистой, хрящевой, волокнистой соединительной ткани, кист, протоков, плоского эпи­телия с роговыми жемчужинами, веретенообразных клеток, кост­ных пластинок и редких кровеносных сосудов (рис. 97, а). В ме­стах пролиферации миоэпителия ацинусов опухоль состоит из ве­ретенообразных, овальных и треугольных клеток с округло-оваль­ным ядром, темным хроматином и незаметными ядрышками. Клетки образуют причудливо извивающиеся тяжи, ленты и поля, постепенно переходящие в слизистоподобную ткань со слабо ба­зофильной нежноволокнистой «стромой» и гомогенным основным веществом, в котором лежат звездчатые и веретенообразные клетки.

Постепенное «истечение» эпителиальных клеток в слизепо­добную и «соединительную» ткань — характерная деталь сме­шанной опухоли (рис. 97, б). Местами эпителиальные тяжи от­деляются тонкой мембраной от слизистоподобных участков.

Веретеноклеточные опухоли походят на миксомы, так как они продуцируют много слизистоподобного вещества, но отличают­ся от них островками светлых кубических клеток, с мелкими ки­стами, и скоплениями веретенообразных миоэпителиальных кле­ток. В таких смешанных опухолях редко встречается хрящевая и костная ткань.

Миоэпителий дифференцируется в крупные полигональные клетки, напоминающие онкоциты своей обильной оксифильной цитоплазмой или клетки мелких выводных протоков. Более ред­кие тяжи оксифильных клеток также образуют слизеподобную ткань с эозинофильным межуточным веществом.

Пролиферирующий миоэпителий протоков имеет вид полиго­нальных эпителиальных клеток с большим количеством светлой цитоплазмы. Эти клетки часто образуют кисты, структуры, на­

поминающие мелкие выводные протоки, переходят в многослой­ный плоский ороговсвающий эпителий и хрящеподобную ткань.

От многих миоэпителиальных клеток в хряще остаются тени п вакуоли с тонкими, легко различимыми стенками. Централь­ные отделы хряща базофильные, неравномерно окрашиваются, периферические отделы — более оксифильные и более гомо­генные.

Дифференцировка опухолевых клеток в покровный эпителий слизистой оболочки протоков и в светлый миоэпителий местами плохо выражена. Светлые клетки в некоторых участках опухоли преобладают. В мелкокистозных, светлоклеточных новообразова­ниях (эти структуры могут находиться в одной и той же опухо­ли!) образуются толстые гналинизированные мембраны. Они сливаются в ветвящиеся тяжи, которые сдавливают клетки. Редко встречаются участки доброкачественной миоэпите- лиомы.

Вследствие метапластического окостенения тканей новообра­зования возникают костные пластинки, не имеющие прямого от­ношения к опухолевому росту.

Слизистые участки встречаются в 75% смешанных опухолей, хондроидные поля — в 50%, хрящевая ткань — в 20%, а отло­жения извести и костная ткань—в 3%.

Новообразования из слабодифференцированного миоэпителия ацинусов (корзинчатых клеток) более склонны к быстрому ро­сту и малигнизации, чем опухоли, содержащие слизь, гиалин и хрящевую ткань. Последние, однако, должны считаться условно злокачественными. Светлоклеточные опухоли и новообразования с цилиндроматозными участками нередко протекают злокачест­венно.

Прямого параллелизма между гистологическим строением и клиническим течением опухоли нет.

Цилиндрома

(цилиндроматозная карцинома, аденомиоэпителиома)

Она встречается у пожилых лиц в несколько раз реже сме­шанной опухоли. Цилиндрома развивается чаще в подчелюстной слюнной железе, небе (исследователи, работающие в стоматоло­гических учреждениях, указывают на более частое поражение неба), реже — в околоушной и подъязычной железе, коже, в ды­хательных путях и в слезной железе. Первичного двустороннего поражения слюнных желез никогда не бывает.

Эта плотная, неподвижная опухоль, редко больше 3—5 см в диаметре, с плохо развитой капсулой, растет ннфильтративно. Почти в половине случаев больные жалуются на локальные и ир- радиирующие боли.

Новообразование упорно рецидивирует, иногда после не­скольких лет «спокойного» развития метастазирует в регионар­ные лимфоузлы и легкие. Некоторые патологи причисляют ци­линдромы к аденокарциномам.

Строение опухоли характерно: на гистологическом срезе опу­холи под лупой определяется типичный кружевной рисунок, а под микроскопом — небольшие полигональные эпителиеподобные клетки, в которых мало базофильной цитоплазмы, и относительно крупные темные ядра и маленькие ядрышки образуют ветвящие­ся ленты, гирлянды и солидные поля. Вследствие выделения ими секрета в клеточный пласт возникают различной величины и в разном количестве круглые и овальные кисты со слабобазофиль­ным нежноволокнистым и гомогенным содержимым (рис. 98). Кисты ограничены слегка уплощенными эпителиальными клет­ками.

В крупных полостях секрет приобретает выраженный базо­фильный оттенок. Сгущенный секрет, нередко с заметной слоис­тостью базофильных и оксифильных масс, называют цилиндрами и шарами.

Клетки между кистами постепенно атрофируются, исчезают, и цилиндроматозные массы сливаются в неправильной формы гиалиноподобные тяжи и поля. Базофильные участки гиалино­вых масс находятся в центре бывших кист, точнее — шаров. Ци­линдроматозные структуры встречаются также в смешанных опу­холях, некоторых базалиомах, аденомах потовых и щитовидной желез.

Этот процесс не менее выражен на периферии клеточных тя­жей: сначала откладывается рыхлая волокнистая слабобазофиль­ная масса, затем она уплотняется и становится более гомоген­ной и оксифильной. Это гиалиноподобное вещество сдавливает клетки и образует большие поля.

Итак, для цилиндром характерно выделение секрета в толщу клеточного пласта, образование кист, шаров и гиалиноподобного вещества.

Не менее специфично для нее отсутствие тубулярных струк­тур и выраженной соединительнотканой стромы, редкие крове­носные сосуды и частое распространение опухолевых клеток по периневральным лимфатическим пространствам.