Опухоли мочевой системы

В почках и мочевом пузыре часто возникают новообразова­ния, в мочеточниках и уретре, наоборот, они встречаются очень редко.

Обычно патологу приходится исследовать всю удаленную почку, потому что пункционная и эксцизионная биопсии не полу­чили еще широкого распространения.

Необходимо отметить отношение опухоли к чашечкам, ло­ханке, кровеносным сосудам и мочеточнику. Если новообразова­ние проросло в лоханку и вены, прогноз ухудшается.

На параллельных поперечных срезах через каждые 0,5—1 см ^хорошо определяется отношение опухоли к ткани почки. Этим методом «поперечных сечений» пользуются для поисков неболь­ших опухолей и изучения их топографии. Для музейных целей предпочтителен обычный секционный разрез, разделяющий орган на переднюю и заднюю половины.

Если на вскрытии не ясна причина смерти больного опу­холью почки, то надо исключить редко встречающуюся в таких случаях почечную недостаточность. При этом большое значение играет биохимическое исследование ликвора и сыворотки. Содер­жание в ликворе менее 70 мг% остаточного азота указывает на быстрое наступление смерти и позволяет отвергнуть почечную недостаточность. 180—200 мг% остаточного азота в ликворе сви­детельствуют о медленном умирании больного и развитии уре­мии. Если креатинина в сыворотке и в ликворе соответственно больше 1,5 и 1 мг%, это почти бесспорные доказательства почеч­ной недостаточности, как единственной причины смерти.

Наибольшую практическую значимость для патогистолога имеют злокачественные специфические опухоли почек. Новообра­зования лоханки представляют самостоятельную группу, но их

можно объединить с опухолями мочеточника и мочевого пузыря, так как в большинстве своем они построены из переходного или плоского эпителия.

ОПУХОЛИ ПОЧЕК ОПУХОЛИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ

ПУТЕЙ

Специфические опухоли Доброкачественные

Аденома почки (доброкачественная ре- Сосочковая фиброэпнтелиома нома)

Злокачественные

Нефробластома Сосочковый и солидный переходно-

Первичный рак почки (светлоклеточ- клеточный рак ный рак, злокачественная ренома)

Неспецифические и метастатические опухоли

ОПУХОЛИ ПОЧЕК Доброкачественные опухоли

Аденома (доброкачественная ренома)

Она образует односторонние и одиночные, реже — множе­ственные и двусторонние округлые узлы в корковом слое почки.

Иногда ренома растет в общей кистовидной полости. Капсулы обычно у нее нет, поэтому опухолевые клетки легко проникают между клубочками и канальцами, нередко врастают в последние и замещают нормальный эпителий. В дальнейшем пролифериру­ющие клетки заполняют просвет канальца и новообразование принимает вторично-солидный характер. Инфильтрирующий рост клеток реномы еще нельзя считать признаком ее малигнизации.

Опухолевые клетки имеют кубическую, реже — цилиндриче­скую форму, пикнотичные, расположенные базально ядра и рез­ко базофильную цитоплазму (в базофильной или темноклеточной реноме). Клетки очень редко делятся митотически. Реже встреча­ется оксифильная или эозинофильноклеточная ренома. По мне­нию некоторых исследователей она выявляется чаще базофиль­ных реном.

В диагнозе так называемой светлоклеточной аденомы можно быть уверенным тогда, когда исключен светлоклеточный рак поч­ки. Во всяком случае, этот редко встречающийся вариант адено­мы наиболее опасен для больного.

Небольшие реномы протекают бессимптомно. Их случайно находят в здоровых почках, рубцах, первично сморщенной почке, в узле светлоклеточного рака или вблизи него.

Злокачественные опухоли

Нефробластома (эмбриональная нефрома, опухоль М. Wilms, метанефробластома)

Эта опухоль появляется почти исключительно у маленьких детей, реже — у новорожденных и у детей старше 5 лет, очень редко — у взрослых.

Несмотря на фиброзную капсулу, новообразование в дальней­шем врастает в околопочечную клетчатку, ворота почки, круп­ные сосуды, диафрагму, печень и другие органы.

Вначале нефробластома протекает бессимптомно. Нередко, когда опухоль достигает 2—3 и более килограммов (мы исследо­вали такое новообразование весом 5100 г), ее обнаруживают ро­дители во время купания и ухода за ребенком.

Нефробластома метастазирует в кости, лимфоузлы, печень, в почку противоположной стороны.

Летальный исход наступает вследствие рецидивов и метаста­зов в другие органы в течение первого года после нефрэктомии. Описаны случаи жизни оперированных в течение 7—10 лет.

На разрезе опухоль плотная, беловато-розового цвета, с жел­тыми полями, очаговыми кровоизлияниями и размягчениями, ко­торые становятся особенно большими после рентгентерапии. Иногда крупные узлы почти сплошь некротизируются и превра­щаются в матово-желтые крошковатые или кашицеобразные массы. Большие кисты не характерны для нефробластомы.

Полезно просмотреть препараты почечной области эмбрио­нов, плодов и новорожденных, по которым легче проследить диф­ференцировку клеток и установить их взаимоотношения. Кроме того, по строению почки эмбриона очень напоминают нефробла- стому. Вероятно, опухоль исходит из метанефрогенной ткани, которая в норме на 34 неделе внутриутробной жизни плода ве­сом 2300 г окончательно дифференцируется в клубочки и ка­нальцы.

Основные клетки нефробластомы светлые и темные. Пер­вые— круглой н веретенообразной формы, с бледной оксифиль­ной цитоплазмой, нередко мелкозернистой. У них нечеткие грани­цы и крупные овальные и вытянутые ядра с нежным рисунком хроматина. Некоторые клетки имеют полигональную форму и на­поминают плоский эпителий. В их цитоплазме находятся вакуоли.

Опухолевые клетки лежат в гомогенном или нежнофибрнл- лярном межуточном веществе. Местами они окрашиваются интенсивнее, особенно их ядра, приобретают четкие границы и располагаются пучками. Темные клетки — округлые с пикнотич­ными ядрами и небольшим количеством резко базофильной цито­плазмы. Эти клетки образуют широкие тяжи с причудливыми переплетами.

Под малым увеличением препарат опухоли довольно харак­терный: на фоне светлых клеток, образующих едва заметные пучки, видны завитки и «вензеля» из темных клеток, которые фор­мируют канальцевые или, реже, клубочкоподобные структуры.

Темные клетки проявляют выраженную наклонность к раз­множению вблизи кровеносных сосудов и прорастанию в их про­светы.

В одних опухолях больше светлых клеток, в других — солид­ных скоплений темных клеток, в третьих выявляется «типичное» строение нефробластомы, наиболее близко приближающееся к эмбриональной почке (рис. 115), и, наконец, в четвертых—пре­обладают канальцевые структуры.

Наиболее редко выявляется кистозная нефробластома.

Первичный рак почки (светлоклеточный рак, гипернефроидный рак, гипернефрома, опухоль Р. Grawitz, злокачественная ренома)

Эта опухоль часто обнаруживается в почках и, пожалуй, наи­более редко — в надпочечниках. Она развивается только у взрослых.

Опухоль сначала протекает бессимптомно. Она случайно обнаруживается во время операции или на вскрытии. Иногда пер­вым симптомом развивающегося новообразования является спон­танный перелом кости на месте остеолитического метастаза. Чаще оно проявляется болями в поясничной области, гематурией, нарушением функции почки, появлением опухолевых клеток в моче и др.

Эта узловатая опухоль, обычно с крупнобугристой поверхно­стью, занимает один из полюсов почки или ее средний отдел. Большие узлы почти полностью замещают почечную ткань, но сохраняют бобовидную форму. Они прорастают в кровеносные сосуды, лоханку и, реже, в окружающие ткани и органы. Если поражаются вены, прогноз ухудшается. • ■

На разрезе ни одна опухоль человека, за редким исключением, не имеет такого пестрого строения, как первичный рак почки: на желтом, различных оттенков, пятнистом фоне видны множествен­ные неправильной формы разноцветные участки — от розовато­желтого до темно-красного, почти черного, цвета, в виде «брызг» и грубых «мазков»,— которые чередуются с тусклыми желто-се­рыми очагами некроза, очаговых размягченші ткани опухоли и кистами.

Основным клеточным элементом первичного рака почки явля­ется крупная кубическая или полигональная клетка, напоминаю­щая гипертрофированную клетку извитого канальца, с гомоген­ной, слабо базофильной или резко оксифильной цитоплазмой, круглым или овальным умеренно темным ядром, с равномерным хроматином, одним небольшим или незаметным ядрышком и четкими границами.

Опухолевые клетки редко делятся амитотически. В перифери­ческих частях их цитоплазмы появляются небольшие, постепенно увеличивающиеся вакуоли, которые сливаются («переходные» клетки). Клетки округляются и приобретают сходство с расти­тельными — светлые клетки (рис. 116). Ядро оттесняется к пери­ферии, делается небольшим и резко пикнотичным.

Некоторые клетки становятся все более атипичными. Их ядра делятся амитотически. Появляются крупные клетки с 2—4 ядра­ми. Иногда они составляют основу опухоли, которая приобретает строение полиморфноклеточного новообразования. В гигантских клетках часто развивается гиалино-липоидная диссоциация, воз­никают различные признаки их дистрофии и некроза.

Опухолевые клетки образуют сплошные поля, округлые и полигональные скопления, солидные тяжи, в центральных отде­лах которых иногда заметен узкий просвет, или почти правиль­ные трубочки, просвет которых ограничен уплотненным, кутику­лоподобным участком цитоплазмы. Внутренняя поверхность этих трубок гладкая, кое-где с небольшими сосочками. Проли­ферирующие сосочки придают опухоли строение светлоклеточной сосочковой аденокарциномы (рис. 117, а, б). Сосочки часто сли­ваются, но контуры их остаются.

В наиболее редко встречающейся кистозной разновидности первичного рака почки просветы трубочек так растянуты, что они не отличаются от ретенционных кист, эпителиальная выстилка которых уплощена, резко атрофирована или совершенно отсут­ствует. Только в толстых прослойках между кистами заметны участки тубулярного или сосочкового строения.

Строма опухоли образована капиллярами, нередко сильно растянутыми, и тонкими прослойками волокнистой соединитель­ной ткани, часто густо инфильтрированной лимфоцитами, блу­ждающими клетками и нейтрофилами, с множественными оча­гами гемосидерина и гемосидерофагов, отложениями липоидов и ксантомными клетками. В опухолях много больших некрозов и обширных участков, пропитанных фибрином.

Местами разросшиеся светлые веретенообразные опухолевые клетки напоминают соединительную ткань.

Сдавление и прорастание кровеносных сосудов опухолью ведет к образованию кровяных «озер», окаймленных опухоле­выми клетками. Здесь плазма отделяется от эритроцитов. Эри­троциты гемолизируются. Образующийся гемосидерин поглоща­ется макрофагами и уносится в строму. Плазма всасывается опухолевыми клетками, в них накапливается гликоген и, в мень­шем количестве, липоиды. Они фагоцитируют частички фибрина. При флуоресцентной микроскопии в светлых клетках находят витамин А.

«Озера» замещаются опухолевыми клетками, нагруженными гликогеном. Такие клетки, вероятно, способны к длительному существованию, потому что не нуждаются в большой доставке новых питательных веществ. Действительно, светлые клетки кажутся «застывшими»: среди них не встречаются митозы, нет выраженного клеточного атипизма (возможно, вследствие этого гечение светлоклеточных опухолей несколько более благоприят­ное по сравнению с другими разновидностями первичного рака почки). После исчезновения «озер» крови опухолевые клетки

некротизируются и замещаются волокнистой соединительной тканью.

Клетки первичного рака почки распространяются по лоханке и мочеточнику, поэтому их также надо исследовать под микро­скопом.

Различают несколько видов первичного рака почки. Некото­рые опухоли в основном состоят из темных клеток (зернистокле­точный рак), некоторые — из светлых клеток (светлоклеточный рак или гипернефрома). Наиболее редко выявляются малодиф- ференцнрованные, полиморфноклеточные и кистозные варианты первичного рака почки. На практике обычно встречаются его сме­шанные формы.

За гипернефрому можно принять ксантому, миому, метаста­зы рака печени, бронха, яичника, коллоидного рака желудка и кишечника, светлоклеточную миоэпителиому кожи и др. Избе­жать ошибку можно, если учесть особенности строения первично­го рака почки.

Первичный рак почки, вероятно, исходит из клеток тех отделов канальцев, которые резорбируют сахар из провизорной мочи. В опухолевых клетках часто обнаруживается гамма-глутамил- транспептидаза, которая в норме встречается лишь в клетках ос­новного участка канальцев и петли Генле.