Опухоли центральной нервной системы

Основные принципы нейрохирургических операций сформулировал еще Николай Нилович Бурденко: «Хирурги должны учитывать анатомическую до­ступность, техническую возможность и физиологическую дозволенность операции».

Все операции при опухолях головного мозга начинаются с трепанации че­репа.

Трепанация черепа (лат. Trepanatio cranii,от греч. Trypanon —бурав, тре­пан), иногда используется синоним краниотомия —хирургическая операция пробуравливания кости, имеющая целью вскрытия полости черепа.

Основные виды трепанации черепа.

Трефинация черепа (фр. trefinatio cranii) —хирургическая операция, при которой делается одно небольшое округлое отверстие, позволяющее вводить в полость черепа необходимый инструмент и эндоскоп. Используется при стереотаксических и эндоскопических операциях.

Декомпрессивная трепанация (лат. t. cranii decompressiva) —широкая трепанация (не менее 5-6 х 6-7 см) в височной, теменной областях с резек­цией чешуи височной кости до основания черепа. Используется как один из методов при неконтролируемом отеке мозга.

Костно-пластическая трепанация (t. cranii Osteoplastica) —основное нейрохирургическое вмешательство, при котором производится выкраи­вание лоскутов мягких тканей и кости, которые после окончания операции укладывают на место.

Резекционная трепанация (t. cranii resectionalis) —хирургическое вме­шательство с удалением части костей черепа; наиболее часто используется при операциях на задней черепной ямке.

В настоящее время для диагностики и лечения опухолей ЦНС используют несколько методов оперативного вмешательства, отличающихся друг от дру­га характером подхода к опухоли.

Стереотаксическая хирургия или стереотаксис (греч. stereotactic — движущийся в пространстве) — малоинвазивный метод хирургического вме­шательства, когда доступ осуществляется к опухоли внутри черепа, через толщу мозговой ткани с !!пользованием пространственной схемы по зара­нее рассчитанным координатам по трехмерной Декартовой системе коорди­нат.

Эндоскопическая хирургия (греч. endo«внутри» + skopeo«рассматри­вать, исследовать») — метод визуального исследования и манипулирования с помощью оптических приборов (эндоскопов), снабженных осветительным устройством, позволяющий проводить хирургические вмешательства с ис­пользованием специального инструментария, проходящего через эндоскоп. Эндоскопическая хирургия при опухолях, расположенных в полости чере­па, может выступать как самостоятельное действие, так и как видеоассистен­ция при микрохирургическом вмешательстве. Данный метод можно назвать «глаз на кончике инструмента». Эндоскопы могут быть ригидными, т. е. не гну­щимися, и фиброскопами, т. е. имеющими возможность изменять свой изгиб и наклон. Их преимущественно используют как основной метод при перфо­рации дна третьего желудочка, хирургическом удалении опухолей, располо­женных в желудочковой системе мозга, и при транссфеноидальном доступе к опухолям селлярной области.

Открытые операции — нейрохирургические вмешательства, при кото­рых проводится, в основном, костно-пластическая трепанация черепа. При микрохирургическом удалении опухоли используется операционный ми­кроскоп, позволяющий хорошо осветить операционную рану и увеличить операционное поле для детального рассмотрения. Данный метод можно на­звать «вооруженный взгляд». Открытые операции позволяют максимально воспользоваться имеющимся арсеналом инструментов и мастерством хирур­га для удаления опухолей головного мозга с минимальным риском ослож­нений. Главное условие нейрохирургических операций — удалить опухоль, устранить причины болезни, с одной стороны, и максимально беречь и защи­тить мозг от травм, с другой. Для выполнения этого условия и основных прин­ципов нейрохирургических вмешательств необходимо в каждом конкретном случае выбрать адекватный хирургический доступ.

Минимальные кожные разрезы и небольшие трепанации, так называемые «операции через замочную скважину», стали стандартными при нейрохи­рургических вмешательствах не только при конвеситально, поверхностно расположенных опухолях, но и при глубинно находящихся опухолях голов­ного мозга. Однако минимизация доступов не может быть самоцелью, осо­бенно в онкологии. В ряде случаев невозможно применение ограниченных доступов, особенно при поражении опухолью основания черепа и смежных областей. В этом случае требуются выполнение широких трепанаций, приме­нение современных базальных подходов, включающих обширную резекцию костных структур.

Основные положения больного на операционном столе при нейрохирур­гических операциях на головном мозге:

• лежа па спине, голова фиксирована прямо — для доступа к опухолям, рас­положенным в области лобных долей, основания передней черепной ямки, области хиазмы;

• лежа на спине с поворотом головы — для доступа к опухолям, располо­женным в височных и теменных областях;

• лежа на боку — для доступа к опухолям, расположенным в височной, те­менной, затылочной областях;

• сидя или лежа на животе — для доступа к опухолям, расположенным в зад­ней черепной ямки и верхнего отдела шейного отдела позвоночника.

Применение во время операции гибких шпателей, ретракторов, интрао­перационных устройств для определения пространственного положения инструмента (нейронавигация) обусловило и новые требования к операци­онному столу и оборудованию, во-первых, жесткой фиксации черепа к опера­ционному столу и раме (наиболее часто используется трехточечная система Mayfielci), во-вторых, операционный стол с электроприводом, позволяющий изменять положение пациента во время операции практически в любом на­правлении.

Основные принципы положения больного на операционном столе и фик­сация его головы:

• не должі ю ухудшать его общего состояния (затруднять экскурсию груд­ной клетки);

• не должно вызывать осложнений (венозный застой, сдавление нервов);

• должно обеспечивать оптимальное обнажение мозга и подход к области операции;

• должно создавать удобное и комфортное расположение оперирующего хирурга;

• должно обеспечивать максимально свободное передвижение микроскопа над операционной раной для изменения угла обзора и атаки.

Возможность получения с помощью современных диагностических ме­тодов КТ, MPT объемных изображений структур мозга и патологического очага позволяет выбрать наиболее щадящий путь к патологическому обра­зованию. Для уменьшения травматичности операции хирург должен макси­мально эффективно использовать при доступе щели, борозды и ликворные пространства головного мозга. C этим связано частое применение срединно­го доступа — через срединную щель вдоль большого серповидного отрост­ка; птерионального — с подходом к глубинным отделам мозга по Сильвиевой щели; супрацеребеллярного — между поверхностью мозжечка и мозжечко­вым наметом и других классических доступов. Минимальное травмирование мозга при внутримозговых процессах может быть обеспечено путем интра­операционной ультразвуковой локации или применением нейронавигации, основанной на определении пространственного положения инструментов нейрохирурга в ране и сопоставлении их с результатами KT-, МРТ-исследова- ний, произведенных до операции. Важным техническим приемом, позволяю­щим избежать травмы мозга, является тракция мозга с помощью автоматиче­

ски фиксирующихся шпателей. Шпатели должны смещать мозг не с усилием, а удерживать его в удобном для нейрохирурга положении. Важно, чтобы мозг был максимально релаксирован за счет выведения ликвора из базальных ци­стерн и желудочков. В случаях, когда можно отказаться от фиксированных шпателей, оптимальное пространство для обзора и манипуляции хирург со­здает при помощи инструментов, которыми он выполняет операцию — аспи­ратора (отсоса), пинцета для биполярной коагуляции.

Птериональный доступ. Предложенный более ста лет назад птерио­нальный (лобно-височный) доступ претерпел существенные изменения и за­нял одно из ведущих мест в хирургическом лечении заболеваний головного мозга. Лобно-височная трепанация черепа впервые в мире описана немецким хирургом Wilhelm Wagner в 1889 г. Мужчина 27 лет с черепно-мозговой травмой и вследствие этого переломом костей основания черепа, признаками повыше­ния внутричерепного давления (ВЧД) был оперирован на вторые сутки после травмы. Несмотря на нормализацию ВЧД, спустя 24 ч наступил летальный ис­ход. На секции Wagner обнаружил, что с помощью лобно-височной трепанации ему удалось полностью эвакуировать гематому, сохранить питание височной мышцы, целостность средней оболочечной артерии, а также добиться широ­кого обзора средней черепной ямки без значительного повреждения мозговой ткани. Это позволило ему сделать вывод о том, что лобно-височная трепана­ция может быть с успехом использована в нейрохирургической практике как для удаления гематом, абсцессов и опухолей мозга, так и при эпилепсии. В на­стоящее время разрабатываются все новые модификации птерионального опе­ративного доступа, что значительно расширяет показания к его применению, тем более что правильное использование описываемого доступа позволяет из­бежать каких-либо осложнений, непосредст венно с ним связанных, обеспечив широкий обзор анатомических образований основания черепа.

Показания к применению птерионального доступа:

■ аневризмы Виллизиева круга;

■ аневризмы основной артерии;

■ краниоорбитальные опухоли;

■ опухоли средней черепной ямки, в том числе кавернозного синуса;

■ аденомы гипофиза с большим супраселлярным ростом;

■ супраселлярные краниофарингиомы;

■ опухоли верхних отделов ствола головного мозга и среднего мозга.

На операционном столе пациент укладывается на спину. Голова закрепля­ется при помощи жесткой фиксации в трех точках. При этом неподвижная часть фиксирующего устройства с двумя шипами устанавливается в заты-

лочной области на стороне трепанации черепа, а подвижный шип фиксиру­ет голову в лобной области противоположной трепанации стороны. Голова поворачивается в сторону, противоположную месту трепанации на угол, ве­личина которого зависит от локализации процесса. При этом, чем ближе па­тологический процесс к передним отделам Виллизиева круга, тем данный угол больше (рис. 5.11).

После фиксации головы и подготовки операционного поля вокруг предпо­лагаемой линии разреза кожи устанавливается система ретракторов.

Разрез кожи производится вверх от верхнего края скуловой дуги на рассто­янии не более 1 см кпереди от ушной раковины. Это необходимо для сохра­нения лобной ветви лицевого нерва и лобной ветви поверхностной височной артерии. Последнюю легко можно локализовать, пальпируя височную об­ласть над задними отделами скуловой дуги. Далее разрез из височной области продолжается в лобную сразу за границей волосистой части головы до сред­ней линии. Кожа и подлежащие слои после наложения кровоостанавливаю­щих зажимов или клипсов отслаиваются от надкостницы. Дальнейшие дейст­вия хирурга зависят от той модификации птерионального доступа, которую он предпочитает (рис. 5.12).

Наиболее распространенным явля­ется метод, при котором после отсла­ивания кожи рассекается надкостни­ца лобной области и височная мышца с ее фасцией соответственно границам трепанационного окна. Затем произво­дится костнопластическая трепанация, после которой костный лоскут откиды- bdClt-Λ Ilcl IlkJTlXlW DFlV kJU I lkJFl IVl Dl FLll 1,D1. V> 1 VJ[JkJΓlΓlFlI∖kJiVl IUDkJl kJ MV 1 kJ∕J,≤t 11 1 VjJFlVll IUJl D^- ного доступа является Yasargil. Однако при этом часто наступает паралич лобі юй ветви лицевого нерва. В связи с этим в 1987 г. Yasargil предложил модификацию птерионального доступа, при которой производится интерфасциальное выде­ление лицевого нерва (его лобной ветви). Однако описанная модификация, хотя и в меньшем числе случаев, также вызывает травму вышеуказанного нерва.

Все большее распространение приобретает метод, при котором после от­кидывания кожного лоскута, рассечения надкостницы в лобной области и ви­сочной мышцы с фасцией соответственно границам трепанации формиру­ется мышечная манжетка, используемая для фиксации височной мышцы при зашивании операционной раны. Для этого производится второй разрез ви­сочной мышцы с ее фасцией, начиная сзади и приблизительно на 1 см книзу от верхней височной линии. Этот разрез продолжается до скулового отрост­ка лобной кости. Височная мышца вместе с фасцией отслаивается от кости книзу и при помощи пружинных крючков фиксируется над скуловой дугой. Височная мышца должна быть полностью отсепарована от скулового отрост­ка лобной кости, верхних отделов лобного отростка скуловой кости так, что­бы открылись птерион и латеральные отделы крыльев основной кости.

При таком формировании мышечного лоскута отслоение фасции от мыш­цы производить не нужно, потому что рассечение указанных тканей может привести к анатомическому и, следовательно, функциональному поврежде­нию лобной ветви лицевого нерва. На сформированном в дальнейшем кост­ном лоскуте остается участок лобной надкостницы и мышечная манжетка, к которым при закрытии раны в конце операции подшивается височная мыш­ца и ее фасция. Этот метод, предложенный в 1990 г. Spetzler, является приори­тетным в американской нейрохирургической школе (рис. 5.13).

Следует отметить, что существует ряд других модификаций рассечения и перемещения мягких тканей при птериональном доступе, на которых следу­ет остановиться. Oikawa в 1996 г. и Miyazawa в 1998 г. отказались от использова­ния мышечной манжетки, мотивируя это тем, что после рассечения височной мышцы возникает ее атрофия. В свою очередь, они предложили для фиксации мышцы и фасции использовать манжетку из надкостницы в лобной области. Для этого после разреза кожи, откидывания кожного лоскута рассекается над­костница в лобной области так же, как описано выше. Затем производится два разреза височной фасции: основной — соответственно границам трепанаци­онного окна и дополнительный — от переднего края скуловой дуги длиной 4-5 см (в зависимости от предполагае­мых размеров трепанационного окна) на 1 см ниже височной линии. Нижний лоскут височной фасции аккуратно от­деляется от височной мышцы до ни­жней границы трепанационного окна, 'откидывается вниз и фиксируется пру­жинными крючками. При этом нет не­обходимости в интерфасциальном выделении лобной ветви лицевого нерва, что, по мнению авторов, снижает риск его функционального повреждения. Верхний лоскут отделяется от височной мышцы по направлению к верхней ви­сочной линии. При этом надкостницу в лобной области от кости отделять не надо. После этого производится отделение височной мышцы от кости кзади по направлению к уху и фиксация ее при помощи пружинных крючков. Рассече­ние височной мышцы в такой модификации птерионального доступа не про­изводится, что значительно уменьшает риск развития ее атрофии.

Существуют еще методики, при которых фиксация височной мышцы осу­ществляется при помощи шелковых или лавсановых нитей и отверстий в костном лоскуте, а также микровинтов. В случаях, когда нет необходимости манипулировать на основании черепа, заслуживает внимания описанный Yasargil в 1969 г. метод, при котором височная мышца поднимается вместе с кожей и апоневрозом единым лоскутом.

По нашему мнению, предпочтение следует отдавать методам восстановле­ния височной мышцы при помощи мышечной или надкостничной манжет­ки, так как при них достигается функциональная сохранность лобной вет­ви лицевого нерва и уменьшается риск развития атрофии височной мышцы в послеоперационном периоде.

Трепанация черепа. Для осуществления трепанации черепа при птерио­нальном доступе накладывается как минимум 2 трефинационных отверстия. Первое — в височной области перед наружным слуховым проходом над ску­ловым отростком височной кости. Второе — сразу же под верхней височной линией (это линия прикрепления височной мышцы — всегда хорошо визу­ализируется и пальпируется) за скуловым отростком лобной кости. Некото­рые авторы для дренирования субдурального пространства в первые сутки после операции предлагают накладывать еще и третье отверстие в проекции задних отделов верхней височной линии. После наложения трефинацион­ных отверстий осуществляется трепанация черепа. Она может быть произ­ведена как при помощи коловорота и гибкой пилы, так и высокоскоростных боров в зависимости от технической оснащенности операционной комна­ты. Если трепанация черепа производится при помощи гибкой пилы Джи- гли, то необходимо накладывать еще несколько трефинационных отверстий: одно в лобно-надбровной области и два над верхней височной линией. Рас­пил кости при помощи высокоскоростного бора от отверстия, наложенно­го под верхней височной линией, производится вперед, пересекая ее и про­должаясь медиально как можно ниже в надбровной области. Далее он должен идти назад в лобной области, переходить в височную область в направлении к трефинационному отверстию над скуловым отростком височной кости. Дли­на пропила в лобно-надбровной области (расстояние от лобного трефина- ционного отверстия до медиальной границы трепанационного окна) зави­сит от характера и локализации патологического процесса. При аневризмах передних отделов Виллизиева круга оно может быть не более 3 см, при па­тологических процессах на основании черепа, например, при опухолях ка­

вернозного синуса, медиальная граница трепанационного окна может до­стигать середины надбровной дуги. Высота костного лоскута (расстояние от нижней до верхней границ трепанационного окна) также непостоянна при птериональном доступе. При аневризмах Виллизиева круга она долж­на быть около 3 см, а при аневризмах средней мозговой артерии достигать 5 см. После осуществления костного пропила резецируется кость в обла­сти наружных отделов крыльев основной кости и свободный костный ло­скут удаляется. При его поднимании необходимо отделить от внутренней костной пластинки среднюю оболочечную артерию. При повреждении по­следней возникает интенсивное кровотечение, которое можно легко оста­новить биполярной коагуляцией. Таким образом, осуществляется птерио­нальная костно-пластическая трепанация черепа. В большинстве случаев ее целесообразно дополнять максимальной, по возможности, резекцией крыльев основной кости, которая осуществляется при помощи костных ку­сачек и высокоскоростного бора. Резекция кости указанной области позво­ляет уменьшить тракцию мозгового вещества при осуществлении основ­ного этапа операции. После осуществления краниотомии накладываются отверстия для костных швов, которыми будет фиксироваться костный ло­скут в конце операции. Эти отверстия можно использовать и для подшива­ния твердой мозговой оболочки (рис. 5.14).

Разрез твердой мозговой оболочки. При птериональном доступе произво­дится полукружной разрез твердой мозговой оболочки в заднелобно-пере­дневисочной области вокруг крыла основной кости (рис. 5.15).

Птериональный доступ необходим в хирургическом лечении многих забо­леваний головного мозга, поэтому каждый практикующий нейрохирург дол­жен им владеть в совершенстве, тем более что его использование обеспечива­ет широкий обзор операционного поля при минимальной тракции мозговой ткани и не вызывает каких-либо осложнений, связанных с его производством: нагноения послеоперационной раны, атрофии височной мышцы, паралича ветвей лицевого нерва. Выбор используемой модификации птерионального доступа зависит от заболевания, по поводу ко­торого он производится, оснащения операци­онной комнаты, а также практических навыков нейрохирурга.

По своей цели нейрохирургические опера­ции в нейроонкологии можно разделить на не­сколько ВИДОВ:

■ диагностические (стереотаксическая би­опсия опухоли, открытая биопсия опухо­ли);

■ лечебные (тотальное удаление опухоли);

■ паллиативные (все виды дренирующих операций, циторедуктивные операции раз­личного объема).

При операциях в области ствола головного мозга и функционально значи­мых зонах крайне важно использовать оборудование для нейромониторин­га, определения топографии ядер VII, IX, X, XII и некоторых других черепных нервов, что позволяет выполнять операции при локализациях опухолей, еще недавно считавшихся неоперабельными. Локализация во время операции двигательных или речевых зон мозга позволяет хирургу избежать нарушения этих функций в послеоперационном периоде.

Важным и определяющим моментом в нейроонкологии является радикаль­ность проведенного оперативного вмешательства. Использование MPT- и КТ- исследований с контрастным усилением в первые сутки (до 72 ч) после опера­ции является стандартом. Радикальность определяется следующим образом:

■ тотальное удаление — при MPT-, КТ-исследованиях не определяется остатков опухоли, накапливающих контрастный препарат ранее;

■ субтотальное удаление — при MPT-, КТ-исследованиях определяется остаток опухоли менее 15 % от первоначального объема опухоли;

■ частичное удаление — при MPT- и КТ-исследованиях определяется остаток опухоли более 15 % от первоначального объема.

Последними достижением научно-технического прогресса в нейроонко­логии стало использование во время операции методов контроля эффектив­ности удаления опухоли — интраоперационной KT и MPT, однако из-за их вы­сокой стоимости и требований к оснащению и инструментарию применяют данные методы лишь в единичных клиниках мира.

Использование робототехники в нейрохирургических клиниках, когда хирург проводит операцию, управляя манипулятором, вдали от операцион­ной, носит пока только экспериментальный характер, о чем свидетельствуют единичные наблюдения.

Успешное выполнение нейроонкологических операций невозможно без соответствующего анестезиологического обеспечения и проведения интен­сивной терапии в послеоперационном периоде. Эффективное лечение ней­роонкологических больных требует комплексного, мультидисциплинарногс подхода, предусматривающего участие в лечении больного нескольких высо­коквалифицированных специалистов различного профиля.

Необходимо помнить, что нейрохирургическая операция является толь­ко частью в комплексном лечении детей с опухолями головного и спинногс мозга, и обязательное предоперационное обсуждение совместно с онколога­ми, химиотерапевтами, радиологами может иногда заставить изменить сро­ки операции, ее объем и характер, или даже вовсе отказаться от хирургиче­ского вмешательства, если это принесет пользу больному.