ОПУХОЛИ МАТКИ

Рак

Рак матки, как наиболее часто встречающийся, занимает пер­вое место среди злокачественных опухолей у женщин.

Распознать его при исследовании матки трудностей не пред­ставляет.

гана и отдельно тела и шейки), вид наружного маточного зева, состояние слизистой оболочки тела матки и цервикального кана­ла, установить локализацию, форму, величину, консистенцию, опухоли, границу ее с мио- и эндометрием, состояние груб, яич­ников, клетчатки, лимфоузлов. После лимфографии в тазовых лимфоузлах появляются многочисленные кисты, окруженные крупными пластинчатыми клетками и многоядерными гигант­скими клетками инородных тел. Эти артефициальные олеограну­лемы иногда принимают за метастазы рака.

Большие диагностические затруднения возникают у патоги­столога при исследовании соскобов. Чтобы правильно поставить диагноз, он должен хорошо знать анамнез, данные объективно­го общего и гинекологического обследования, результаты при­менявшегося лечения, особенно лучевого и гормонального, быть осведомленным о нарушениях менструального цикла, а также о времени проведения последнего и предыдущих выскабливаний потому что регенирирующнй после выскабливания эндометрий можно принять за аденокарциному.

Если с какой-либо стенки или угла полости матки выскабли­вается более рыхлая, обильная ткань или здесь слизистая обо­лочка плотная и бугристая, то соскоб из этих участков перено­сят в отдельную баночку, чтобы не путать его с общей массой выскобленных тканей.

Перед фиксацией завязанный в марлю соскоб прополаскива­ют в физиологическом растворе (не в воде!), чтобы удалить кровь, мешающую морфологическому исследованию. После это­го физраствор можно отцентрифугировать и из полученного осад­ка приготовить мазки для цитологического исследования.

Вначале лучше осмотреть нефиксированный соскоб, а затем нз кусочков, вызывающих подозрение, сделать мазки и отпечат­ки.

Для гистологического исследования отбирают самые круп­ные и лентовидные кусочки, которые заливают в парафин или целлоидин и режут, положив на ребро, а также рыхлые розова­тые и более плотные желтовато-серые крошащиеся обрывки тка­ней. Если соскоба немного, его весь заливают в парафин или цел­лоидин и приготовляют несколько препаратов с разных частей блока.

Гистологический препарат сперва осматривают невооружен­ным глазом, потом — под лупой, увеличивающей в 4—6 раз. Рав-

номерно расположенные или местами «скученные» железы с различимыми просветами и прослойками стромы почти никогда не обнаруживаются при раке.

Дифференциальный диагноз чаще всего приходится прово­дить между гиперпластическими изменениями эндометрия (же­лезисто-кистозной гиперплазией, гиперплазией, обусловленной развитием гормонально активных опухолей яичников, беремен­ности и др.) и раком.

Гиперплазия эндометрия различного происхождения гистоло­гически проявляется почти одинаково. Слизистая оболочка утол­щена, в ней много извитых желез с узким просветом или кистоз- но расширенных. На касательных срезах железы солидные, на поперечных — звездчатые, а на продольных — пилообразные. В строме очень много различных клеток—от веретенообразных до крупных полигональных, похожих на децидуальные. Железы выстланы высоким цилиндрическим оксифильным эпителием с четкими клеточными границами, мелкозернистой цитоплазмой, содержащей маленькие вакуольки, в апикальном и более гомо­генной, интенсивнее окрашенной — в базальном отделе клетки. В середине клеток или на границе их нижней и средней трети находятся круглые и овальные ядра с равномерным, зернистым хроматином и 1—2 небольшими ядрышками. На поверхности клеток нити секрета напоминают реснички. Железы «пусты» или содержат немного оксифильного, зернистого и нитчатого секрета. Кисты растянуты более гомогенным содержимым. На тонких срезах хорошо фиксированных кусочков видна четкая основная мембрана желез.

При гравидарной гиперплазии железы изменяются главным образом в спонгиозном слое, в строме хорошо выражена деци­дуальная реакция, определяется фибриноидный некроз стенок кровеносных сосудов.

В соскобе железы искусственно сближаются и внедряются друг в друга, они хаотично расположены, но построены из зре­лых клеток. Эти артефакты, так же как и тангенциальные и ко­сые срезы желез, диагностического значения не имеют. Не сле­дует путать клетки стромы с эпителиальными клетками.

В гормонопродуцирующих опухолях яичников эндометрий мо­жет быть очень резко гиперплазирован, узловат. Клинически и макроскопически он иногда не отличается от рака. Гистологиче­ски эту гиперплазию не всегда легко отличить от аденокарцино­

мы. Все же, несмотря на значительное увеличение, гиперплази­рованные железистые клетки сохраняют цилиндрическую форму и однослойное расположение (рис. 138), они очень бледно окра­шены. Иногда светлые клетки чередуются с более темно окра­шенными.

Если рак растет экзофитно, то соскоба много, он кашицеоб­разный, с суховатыми крошащимися обрывками, если же опу­холь растет эндофитно или возникает небольшой рак, то соскоб скудный.

Начинающийся рак легко удаляется полностью во время вы­скабливания. В экстирпированной после этого матке злокачест­венную опухоль уже не находят.

При осмотре под лупой окрашенных срезов должны вызвать подозрение солидные, равномерные или пятнистые базофильные ткани, в которых, как правило, обнаруживаются раковые клет­ки. Эти участки препарата обводят тушью или маркируют «стрелкой» и номеруют, чтобы не пропустить их во время мик­роскопии. С приобретением опыта надобность в подобной марки­ровке отпадает.

В соскобе малигнизированного эндометрия резко преоблада­ют эпителиальные клетки с различной степенью атипизма и по­лиморфизма. Много железистых и солидных участков и участков смешанного строения.

После аборта, прервавшейся внематочной беременности и при пузырном заносе в железах эндометрия находят атипичные клет­ки (в 4—5 раз больше нормальных) с резко гиперхромными ядра­ми. Это так называемый феномен J. Arias-Stella. Он может быть принят за малигнизацию клеток эндометрия.

Небольшие очаговые изменения шейки (псевдоэрозии, лей­коплакии, полипы и др.) удаляют в пределах здоровых тканей. Кусочек для гистологического исследования берут из середины крупных очагов, стараясь захватить больше измененных тканей. Еще лучше биопсировать «прицельно» после кольпо (микро) ско­пни и раздельного цитологического исследования шейки по зонам.

Столбик ткани-шейки матки, полученный при конической или круговой биопсии, рассекают сбоку от патологического фокуса, расправляют и прикрепляют к дощечке или картону и разреза­ют (свежий' или фиксированный) на параллельные пластинки толщиною в 1—2 мм. Осмотрев поверхности разрезов под лупой, вызывающие подозрение участки вырезают для гистологического исследования. (Это так называемый выборочно-серийный метод, пригодный для большинства случаев.)

Клинико-анатомически рак матки протекает различно в за­висимости от локализации поражения тела или шейки матки. Со­ответствия макроскопического и гистологического строения опу­холей матки приблизительно такие:

Рак тела матки

Он развивается у женщин старше 50 лет в области дна, устьев труб или захватывает почти весь эндометрий, не переходя на слизистую оболочку цервикального канала.

Злокачественная аденома, или цилиндроклеточный, рак. Ее очень трудно распознать в соскобе эндометрия, но на целой мат­ке можно диагностировать по инфильтрации опухолевыми клет­ками миометрия. Она как бы представляет крайнюю степень железистой гиперплазии. Многочисленные извитые крупные же­лезы выстланы большими цилиндрическими клетками со слабо базофильной цитоплазмой и полиморфными ядрами, наряду со светлыми круглыми и овальными встречаются гиперхромные па­лочковидные и неправильной формы ядра (рис. 139). Обнаружи­вается много митозов. Ядра клеток лежат на разных уровнях, по­этому создается впечатление многослойного пласта. Клеточный атипизм лучше выявляется на цитологических препаратах.

Железы образуют очень мало секрета. Опухолевые клетки, в отличие от гиперплазированных железистых клеток, почти не содержат гликогена. Элементы некоторых опухолей настолько дифференцированы, что их злокачественный характер устанав­ливается после повторных исследований и тщательного наблю­дения за больной.

Истинная многослойная выстилка желез, резко атипичные полигональные и неправильной формы одно- и многоядерные клетки, солидные участки, которые обнаруживаются в аденокар­циноме, облегчают распознавание и злокачественной аденомы. В последней, разумеется, эти признаки непостоянны и слабее вы­ражены.

Аденокарцинома. Матка, пожалуй,— второй после желудка орган, в котором она встречается в наиболее «чистой» форме.

11о строению— это обычный или сосочковый железистый рак, в котором часто можно обнаружить участки злокачественной аде­номы и переходные формы в солидный рак.

Нередко кажется, что железы выстланы одними полиморфны­

ми, гиперхромными, сильно вытянутыми ядрами (рис.

Описываемые во многих руководствах мозговидные (солид­ные) раки в «чистом» виде, вероятно, не встречаются, потому что при тщательном исследовании в таком раке почти всегда можно найти железистые структуры.

За элементы плоскоклеточного рака иногда принимаются светлые полигональные клетки, содержащие гликоген, кроме внешнего сходства, они не имеют ничего общего с плоским эпи­телием. Не определяются в них и признаки эпидермоидной диф­ференцировки — нет шиповидных отростков, тонофибрил, керато- гиалина (рис. 142).

Коллоидные раки с «озерами» слизи и раки, состоящие из перстневидных клеток, в матке, так же как и в яичниках, первич­но никогда не развиваются.

Рак шейки матки

Он встречается в несколько раз чаще рака тела матки, глав­ным образом у женщин 35—40 лет. Часто метастазирует в та­зовые лимфоузлы, реже — в более отдаленные, например шей­ные, надключичные, а также в печень, легкие. Он врастает в сво­ды влагалища и тазовую клетчатку, прорастает мочевой пузырь и прямую кишку. В результате некроза, нагноения и распада опухоли возникают маточно-пузырные и прямокишечные свищи или общая для мочевого пузыря и прямой кишки полость — клоака со зловонным отделяемым.

Чаще всего выявляются язвенные и инфильтрирующие формы рака, которые почти всегда имеют строение плоскоклеточного интраэпителиального и инвазивного рака.

Интраэпителиальный рак, как правило, развивается из эпи- дермизирующихся псевдоэрозий, эктропионов, лейкоплакий, по­липов. Нередко он сохраняется вокруг инвазивной карциномы или на ее отдельных участках.

При развитии интраэпителиальной карциномы влагалищной

порции шейки матки во всех случаях нужно исследовать соскоб слизистой оболочки цервикального канала.

Трудно отличить интраэпителиальный рак от сходных изме­нений тканей при хроническом воспалении и беременности: у ро­жавших женщин при длительно незаживающей псевдоэрозии, а у нерожавших — на границе с эрозией или в области соприкос­новения цилиндрического и плоского эпителия. В таких случаях только сопоставление клинических и гистологических данных п динамическое наблюдение за больной с обязательными цито­логическими исследованиями разрешают диагностические сомнения.

При довольно резкой инфильтрации сегментоядерными ней­трофилами эпителия, в котором больше всего дифференцирован­ных клеток, образующих несколько слоев над немного атипичны­ми кубическими темными базальными клетками, при появлении единичных одно- и многоядерных уродливых клеток в поверхно­стных слоях слизистой оболочки правильнее воздержаться от ди­агноза интраэпителиальной карциномы. Сходные изменения тка­ней встречаются и вблизи инвазивной опухоли (см. также гла­ву II и рис. 12—14, 144, а, б и 145).

Плоскоклеточный рак наиболее часто встречается среди ра­ков шейки матки. Обычно это ороговевающий рак и рак со сла­бым ороговением клеток (рис. 146). Выраженные эпидермоидные структуры в нем редки. В большинстве случаев по препаратам можно угадать его близость с интраэпителиальной карциномой.

Опухолевые клетки растут тяжами или образуют округлые солидные гнезда, окруженные густым лимфоидным инфильтра­том, в котором встречаются единичные нейтрофилы и эозинофи­лы. Последних иногда особенно много.

В некоторых опухолях центры таких гнезд и псевдососочков состоят из дифференцированных светлых полигональных клеток, окруженных веретенообразными элементами с гиперхромными палочковидными ядрами. Эти элементы образуют слабо выра­женные пучки и инфильтрируют подлежащие ткани. Из светлых полигональных клеток формируются одно- и многоядерные ги­гантские клетки.

Некоторые островки из светлых клеток рассасываются гигант­скими клетками инородных тел. Вероятно, эти островки являют­ся остатками нормального эпителия слизистой оболочки или уча­стками «дифференцирующегося» рака.

Железистый рак развивается в любом возрасте в слизистой оболочке цервикального канала (шейка матки становится бочко­

образной). Многие исследователи подчеркивают, что чаще всего он выявляется у молодых женщин и у детей.

Даже хорошо дифференцированные виды этого рака из раз­ных по величине и форме желез, но выстланных однослойным эпителием, почти не отличающимся от нормального эпителия цервикального канала (злокачественные аденомы), протекают исключительно злокачественно: они не поддаются лучевой тера­пии, рецидивируют и метастазируют после радикальных опера­ций, врастают в тазовую клетчатку и соседние органы (рис. 147).

Очень редко железистый рак возникает из остатков гартне- рова канала, который проходит в боковых стенках шейки матки.

Саркома матки

Эта редкая опухоль иногда протекает доброкачественнее рака.

Саркома тела матки встречается в несколько раз чаще сар­комы шейки матки (при поражении раком отношения обратные). Каких-либо микроскопических особенностей эти опухоли не представляют. Даже если получен обильный соскоб, в котором определяется распространенный некроз, отек тканей и железы эндометрия вытесняются разрастающейся «стромой», можно с уверенностью подумать о саркоме только после исключения воспалительных, гормональных, раковых и других процессов.

Различают эндометриальные и внутристеночные саркомы, которые бывают узловатыми и диффузными.

Эндометриальная саркома образует большой выбухающий одиночный узел с неровной поверхностью или конгломерат из узелков различной величины, связанных с эндометрием округлой или уплощенной ножкой (эта гроздьевидная, или «ботриоидная», саркома чаще обнаруживается в шейке матки).

Опухоль мягкая, грязно-желтая, на разрезе — мозговидная, белая или желтоватая.

Даже экзофитные саркомы склонны к врастанию в миомет- рий и в соседние органы. Они метастазируют в легкие, печень, яичники, кости, но параметральная клетчатка и лимфоузлы не­редко остаются интактными.

Саркомы шейки матки часто напоминают множественные по­липы. Они быстро растут и после удаления вскоре рецидивируют.

Обнаружив множественные полипы шейки матки, в особен­ности у молодых женщин, врач должен подумать о саркоме.

Диффузные формы саркомы, которые чаще выявляются в те­

ле матки, вызывают резкое утолщение эндометрия, превращаю­щегося в толстый пласт из замазкообразной массы. Еще более рыхлые, почти кашицеобразные, ткани находятся в полости те­ла матки.

По строению эндометриальные саркомы чаще всего кругло- и веретеноклеточные (рис. 148). Экзофитные саркомы нередко бы­вают полиморфноклеточными.

Вероятнее всего, веретеноклеточные разновидности эндо­метриальной саркомы исходят из стромы эндометрия.

Внутристеночная саркома встречается в 5—10 раз чаще эндо­метриальной. Она образует крупный, четко отграниченный оди­ночный узел, реже — диффузно врастает в миометрий, «растворя­ясь» в нем.

По строению она относится к веретено-, полиморфноклеточ- иым и смешанным саркомам, которые в большинстве своем не­сомненно мышечного происхождения. Иногда их трудно отличить от пролиферирующих лейомиом (см. главу IV).

ОПУХОЛИ, ОБРАЗОВАВШИЕСЯ ИЗ ОСТАТКОВ МЕЗОДЕРМЫ

Мезодермальная смешанная гетерологическая опухоль

Это новообразование чаще протекает злокачественно, пора­жая у пожилых женщин тело матки, а у более молодых — шей­ку. Оно встречается и у детей, и у глубоких старух.

Опухоль образует «полип» или узел, а в шейке матки — ти­пичную «гроздь винограда» или ткань, напоминающую пузыр­ный занос. Однако использование термина «ботриоидная сарко­ма», как синонима мезодермальной смешанной опухоли, вряд ли правильно, потому что гроздьевидную форму может иметь сар­кома любого гистологического строения и даже рак.

Злокачественная мезодермальная опухоль (рис. 149) состо­ит из небольших с нечеткими границами довольно мономорфных округлых клеток со слегка гиперхромными ядрами и бледной ци­топлазмой. Эти клетки изредка митотически делятся. Овальные опухолевые клетки лежат в очень рыхлой отечной волокнистой строме.

Среди круглых клеток и в миксоматозных участках новооб­разования находятся различной величины островки гиалинового хряща и трубочки из кубических, цилиндрических, а иногда мер­цательных клеток. (Вероятно, железистые структуры дифферен­

цируются из саркоматозной «стромы».) Местами эпителий желез метаплазируется в многослойный плоский эпителий. В строме опухоли откладывается известь и появляются обширные некрозы.

Некоторые мезодермальные опухоли без гетерологических включений под микроскопом невозможно отличить от кругло- и веретеноклеточных сарком.

Опухоль быстро врастает в параметрий. Она изредка дает от­даленные метастазы, которые, однако, бывают очень распростра­ненными: в легких, печени, костях, прямой кишке, мочевом пу­зыре, яичниках и других органах.

Новообразование исходит из смещенных вследствие роста вольфова протока в каудальном направлении частей мезодермы.

Доброкачественные мезодермальные опухоли состоят из жи­ровой, хрящевой, слизистой, или какой-нибудь другой ткани, или же из нескольких тканей (рис. 150).

Карциносаркома

Она встречается в 4—6 раз реже предыдущих форм.

Обычно опухоль представляет аденокарциному со «стромой» из веретеноклеточной, полиморфноклеточной или круглоклеточ­ной саркомы.

В одной из карциносарком матки мы обнаружили плоскокле­точный рак и злокачественную «шванному», причем строение рецидивных и метастатических узлов в стенку влагалища было одинаковым (рис. 151 и 152, а, б, в).

Обычно метастазирует саркоматозный компонент, реже —- саркоматозный вместе с эпителиальным. Раздельного метаста- зирования компонентов карциносарком мы никогда не видели.

Почти во всех карциносаркомах матки и других органов об­наруживается дифференцировка клеток «стромы» в эпителиаль­ные клетки. То же самое наблюдается в мезотелиомах, синовио- мах, менингеомах, фолликуломах, опухоли Бреннера. Поэтому возникает сомнение: существуют ли истинные карциносаркомы, которые развиваются из двух различных тканей?

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ МАТКИ

Из доброкачественных опухолей в матке чаще всего обнару­живаются лейомиома, фибромиома и полипы, гораздо реже встречаются фиброма, липома, хондрома, гем- и лимфангио­

ма, миксома, невринома, тератома, деромидная киста, карци­ноид.

Злокачественные опухоли — рабдомиосаркома, лимфосарко­ма, симпатобластома, плазмоцитома, мезотелиома, гипернефро­идный рак, злокачественная меланома, гемангиоперицитома — выявляются в матке исключительно редко.

В матку метастазируют раки яичников, молочной железы, бронхов, толстого кишечника, желудка, желчных путей, печени, щитовидной железы, почек. Иногда метастатическая опухоль ра­стет в фиброматозных узлах и полипах. Метастатическое обсе­менение брюшины, покрывающей матку,— обычное явление при развитии злокачественной опухоли в этом органе и, наоборот, узловатые метастазы в эндо- и миометрий — большая редкость. Чаще обнаруживается поражение тела матки; метастазы в шей­ку — область казуистики, по внешнему виду они почти не отли­чимы от первичных опухолей.