225.2. Лечение рака шейки матки IA стадии.

При раке шейки матки IA1 стадии с отсутствием лимфососудистой инвазии (LVSL-) выполняют простую гистерэктомию (тип 1) с сохранением яичников у женщин репродуктивного возраста.

При необходимости сохранения репродуктивной функции или при наличии общесоматических противопоказаний к операции допустима конизация либо ампутация шейки матки.

В конусе шейки матки при патоморфологическом ответе должны быть учтены следующие критерии: протяжённость поражения, глубина инвазии, вовлечение лимфо-васкулярного пространства, степень дифференцировки опухоли (при выявлении инвазивного рака) и состояние краёв отсечения.

Конизация (ампутация) может быть выполнена при инвазии опухоли в шейке матки до 3 мм, отсутствии инвазии опухоли в сосуды, отсутствии опухоли в проксимальном крае отсечения конуса и при возможности тщательного последующего наблюдения. В случае обнаружения большей степени распространения опухоли по результатам гистологического исследования удаленных тканей эта операция носит диагностический характер и радикальная операция выполняется через 3-4 недели.

При общесоматических противопоказаниях к операции либо отказе от хирургического вмешательства у больных микроинвазивным раком IA1 стадии (до 3 мм, без LVSL-) проводится внутриполостное облучение в режиме фракционирования 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной поглощенной дозы 50-55 Гр в точке А.

При раке шейки матки IA1 стадии с признаками лимфососудистой инвазии (LVSL+), при IA2 стадии, а также при наличии признаков инвазивного роста в краях отсечения конуса показано выполнение модифицированной гистерэктомии II типа. При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах целесообразно выполнение забрюшинной лимфаденэктомии.

При наличии медицинских противопоказаний к хирургическому лечению при IA1(LVSL+)–IA2 стадиях проводится сочетанная лучевая терапия (схема лечения смотри ниже: лечение рака шейки матки IB2-IVА стадий).

225.3. Лечение рака шейки матки IB1- IIA1 стадии.

Хирургическое лечение рака шейки матки IB1/IIA1 стадий предполагает выполнение радикальной гистерэктомии (тип III) и взятие материала из забрюшинных лимфоузлов для морфологического изучения. При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах целесообразно выполнение забрюшинной лимфаденэктомии.

У молодых пациенток возможно сохранение яичников и их транспозиция при необходимости проведения послеоперационной лучевой терапии.

При наличии общесоматических противопоказаний к хирургическому лечению либо отказе от операции у данной категории больных проводится сочетанная лучевая терапия (схема лечения см.ниже: лечение рака шейки матки IB2-IVА стадии).

Лечение больных раком шейки матки IB1-IIА1 стадий (преимущественно при размерах опухоли более 2 см) предполагает использование комбинированного метода.

В рамках комбинированного метода применяется предоперационная внутриполостная гамма-терапия для повышения абластичности операции, что способствует уменьшению возможности развития местных рецидивов. Рекомендуемые дозы: РОД 10 Гр 1 раз в неделю до СОД 20 Гр или однократное облучение в дозе 13,5 Гр в точке А. Операция осуществляется в 1-е или 2-е сутки после внутриполостного облучения.

Послеоперационная дистанционная лучевая терапия назначается пациенткам промежуточного риска развития рецидива заболевания при наличии хотя бы 2-х из следующих факторов:

опухолевые эмболы в лимфатических сосудах;

глубокая инвазия стромы (> 1/3 толщины шейки матки);

низкая степень дифференцировки или недифференцированный рак (G3)

размеры опухоли >3 см.

У больных группы высокого риска в послеоперационном периоде проводится одновременная химиолучевая терапия при:

метастазах в тазовых лимфоузлах и/или

опухолевых клетках по краю резекции и/или

близости края резекции к опухоли (неуверенность в радикальности операции) и/или

распространении на параметрий, выявленного интраоперационно.

Дистанционное облучение ложа удаленного первичного очага и зон регионарного метастазирования осуществляется в режиме традиционного фракционирования дозы до СОД 45-50 Гр.

При облучении малого таза используется конформная лучевая терапия в условиях 3 D планирования на линейных ускорителях или на гамма-терапевтических установках с учетом дозы, полученной за счет предоперационной брахитерапии.

При поражении общих подвздошных лимфатических узлов дополнительному лучевому воздействию подвергается группа парааортальных лимфатических узлов от верхних границ тазового поля (нижний край IV поясничного позвонка) до уровня XII грудного позвонка: РОД 1,8-2 Гр до СОД 44-45 Гр. В случае удовлетворительного состояния больной предпочтительно одновременное облучение области малого таза и парааортальной зоны.

При наличии неудаленных опухолевых образований в области параметриев или неудаленных метастатически пораженных парааортальных лимфоузлов дозу лучевой терапии локально (boost) на очаг подводят до 60 Гр в условиях 3D планирования.

225.4. Лечение рака шейки матки IB2-IVА стадий.

При IB2-IVА стадиях наибольшее применение имеет конкурентная химиолучевая терапия.

При облучении малого таза используется конформная лучевая терапия в условиях 3D планирования на линейных ускорителях или на гамма-терапевтических установках.

Дистанционное облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования проводится в режиме традиционного фракционирования дозы: РОД 1,8-2 Гр до СОД 44-50,4 Гр.

Пациенткам с метастатическим поражением общих подвздошных лимфоузлов и/или парааортальных лимфоузлов проводится облучение малого таза и зоны парааортальных лимфоузлов: РОД 1,8-2 Гр, СОД 45 Гр. Также используется параметриальный boost на оставшиеся пораженные лимфоузлы: РОД 1,8-2 Гр, СОД 10-15 Гр.

Внутриполостная гамма-терапия присоединяется без перерыва в лечении после завершения наружного дистанционного облучения.

Схемы облучения:

ДЛТ: РОД 1,8 Гр СОД 45 Гр или РОД 2 Гр СОД 44 Гр +

+ брахитерапия:

РОД 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 30 Гр или

РОД 6 Гр 1 раз в неделю до СОД 30 Гр;

ДЛТ: РОД 1,8 Гр СОД 50,4 Гр или РОД 2 Гр СОД 50 Гр +

+ брахитерапия до СОД 20-25 Гр по вышеописанному режиму.

Дозовое ограничение на мочевой пузырь и прямую кишку менее 70% от дозы на точку А.

Больным раком шейки матки, у которых осуществление сочетанной лучевой терапии непрерывным способом невозможно из-за особенностей роста опухоли, общего состояния организма или возникновения ранних лучевых реакций, возможно проведение сочетанной лучевой терапии с перерывом в традиционном варианте.

Противопоказаниями к сочетанному лучевому лечению по радикальной программе являются: осумкованный пиосальпинкс, острый эндометрит, параметрит; острый нефрит, пиелонефрит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки; атрезия, стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутриполостное облучение; опухоли яичников, миома матки больших размеров.

При наличии противопоказаний к проведению полного курса сочетанной лучевой терапии у больных раком шейки матки IB2-IVА стадий назначается комбинированное лечение.

В таких случаях на I этапе лечения проводят дистанционную лучевую терапию на область таза в СОД до 30 Гр в режиме обычного фракционирования РОД 1,8–2 Гр, 5 сеансов в неделю. Радикальная операция проводится через 3-4 недели. Вопрос о проведении послеоперационного облучения должен решаться индивидуально.

У больных IB1-IIA1стадии в группе высокого риска (метастазы в регионарных лимфатических узлах и/или опухолевые клетки по краю резекции и/или близость края резекции к опухоли и/или распространение на параметрий) и больным IB2-IVА стадий – показана радиосенсибилизация химиопрепаратами, и при радикальном курсе сочетанной лучевой терапии, и при комбинированном лечении. Рекомендуются следующие ее варианты:

Еженедельное введение перед сеансом лучевой терапии цисплатина (30-40 мг/м2) в течение 4 часов с пред- и постгидратацией (6 недель).

Ежедневное введение 250 мг флуороурацила (до суммарной дозы 4000-5000 мг) за час до сеанса облучения.

225.5. Лечение рака шейки матки IVВ стадии, рецидивов и прогрессирования заболевания.

Стандартных методов лечения данной категории больных не существует.

При наличии небольшой рецидивной опухоли (менее 2 см в диаметре), не распространяющейся за пределы шейки матки, после лучевой терапии возможно выполнение расширенной экстирпации матки, хотя частота осложнений при этом высокая.

При возникновении рецидива после лучевой терапии, вовлекающего мочевой пузырь и /или прямую кишку, не переходящего на стенку таза, при отсутствии отдаленных метастазов и диссеминации, возможно выполнение экзентерации таза.

При наличии триады симптомов, включающей односторонний отёк конечности, ишалгию и блок мочеточника в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению. Таким больным показано паллиативное лечение.

При возникновении рецидивов в тазу после хирургического лечения возможно проведение лучевой терапии или химиолучевого лечения. Используются индивидуальные схемы лекарственного, лучевого и химиолучевого лечения по паллиативной программе.

Химиотерапия назначается при хирургически нерезектабельных, удаленных частично (R1, R2), метастатических, неизлеченных после химиолучевой терапии и рецидивных опухолях как паллиативное лечение.

225.6. Схемы химиотерапии:

225.6.1. Цисплатин/флуороурацил. Цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день + флуороурацил 4 г/м2 внутривенно в виде непрерывной инфузии в течение 96 часов. Курсы повторяют каждые 28 дней.

225.6.2. Паклитаксел/циплатин. Паклитаксел 175 мг/м2 в 1-й день, цисплатин 50-75 мг/м2 во 2-й день с интервалом в 21 день.

225.6.3. Цисплатин/гемцитабин. Циплатин 75 мг/м2 в 1-й день + гемцитабин 800-1000 мг/м2 в 1-й и 8-й дни с интервалом в 21 день.

225.6.4. Цисплатин/винорельбин. Цисплатин 80 мг/м2 в 1-й день + винорельбин 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни с интервалом в 21 день.

225.6. Лечение по стадиям (таблица 83).

Таблица 83

Примечание:

* при общесоматических противопоказаниях к операции и отказе от операции;

** при противопоказаниях к проведению полного курса лучевой терапии.