Сложный доступ в брюшную полость
Со времен своего первого упоминания в 70-х годах XX века, лапароскопический доступ нашел применение практически при всех трансабдоминальных лапароскопических вмешательствах. За прошедшее время лапароскопическая техника претерпела многочисленные изменения и улучшения, позволившие максимально обезопасить пациента.
Однако существует уникальные осложнения лапароскопического доступа, включающее в себя травмы при установке трокаров. FDA (Food and Drug Administration) обязало всех производителей и пользователей лапароскопичиских устройств тщательно документировать летальные исходы и травмы в результате проведения троакаров. Для этой цели была создана специальная база данных, получившая название MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience). В период с января 1997 по июнь 2002 года был отмечен 31 случай летального исхода и 1 353 случая серьезных травм в результате установки трокаров. Недавно проведенный ретроспективный обзор большой серии лапароскопических вмешательств у пациентов без предшествующих операций на брюшной полости показал наличие 0-0,14% сосудистых повреждений и 0-0,7% висцеральных травм при проведении первого трокара. У пациентов с наличием предшествующих операций данная статистика практически отсутствует, однако, имеются данные о травме кишки почти в половине случаев в результате установке первого трокара или наложения пневмоперитонеума при помощи иглы Вереша у пациентов с наличием в анамнезе вмешательств на брюшной полости при выполннении колоректальных операций. Снизить риск травматизации при проведении лапароскопических трокаров позволит четкое понимание проблемы и полная готовность хирурга к выполнению процедуры в сложных ситуациях, к которым относится ожирение и наличие предшествующих операций на органах брюшной полости.У пациентов с ожирением (Рисунок 5.9) трудность выполнения доступа в брюшную полость может быть обусловлена двумя причинами: 1 - полная дислокация поверхностных анатомических ориентиров и 2 - выраженная толщина передней брюшной стенки.
Рисунок 5.9 - Больной с ожирением
Известно, что у полных пациентов такой важный анатомический ориентир, как пупок, может быть полностью дислоцирован по отношение к подлежащей анатомии. При этом иногда бывает сложно даже определить реальные границы брюшной полости. Полезным в этом случае будет ориентироваться на костные структуры, которые в той или иной степени присутствуют у всех, даже выраженно тучных пациентов. Толщина передней брюшной стенки может представлять выраженные сложности по нескольким причинам. Во-первых техника доступа при этом резко ограничена, поскольку у значительно полных пациентов длины иглы Вереша может не хватить для проникновения в брюшную полость. Выполнение открытого доступа (Hassan approach) также резко ограничено, поскольку глубина раны требует выполнения широкого разреза. Мы считаем, что методом выбора у данной группы пациентов является применение оптического трокара, позволяющего осуществить доступ в брюшную полость под прямым контролем зрения. При этом используется оптика 00. Во время выполнения подобного доступа можно четко визуализировать послойное прохождение тканей вплоть до проникновения в брюшную полость. После прохождения всех слоев передней брюшной стенки и визуализации органов брюшной полости следует немедленно удалить обтуратор и начать инсуфляцию CO2. При этом газ способен проникать в брюшную полость через выполненный разрез, однако сам трокар локализуется еще в тканях передней брюшной стенки. Продвижение трокара в брюшную полость следует осуществить под контролем зрения после наложения пневмоперитонеума.
Важное значение имеет длина трокаров и наличие конгломератов подлежащей жировой ткани, что увеличивает толщину передней брюшной стенки. Выраженная полнота пациента является показанием для применения экстра-длинных троакров («XL trocars»). Для уменьшения толщины передней брюшной стенки полезно позиционирование пациента в глубокое положение Тренделенбурга.
При этом подлежащие конгломераты жировой ткани дислоцируются каудально и толщина передней брюшной стенки уменьшается. Более того, благодаря указанному приему можно более точно установить трокары, поскольку в этом случае отсутствует необходимость позиционировать пациента после установки портов, в результате чего жировая ткань передней брюшной стенки может дислоцировать трокары, резко ограничивая их функциональность.Наличие предыдущих оперативных вмешательств на брюшной полости также может затруднить доступ к операционному полю при выполнении РРП. Послеоперационный рубец наиболее часто располагается по средней линии, представляя собой различные виды лапаротомий. При планировании оперативного вмешательства следует оценивать не только локализацию послеоперационного рубца, но и вид предшествующего оперативного лечения. В случае наличия оперативных вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе, места расположения портов можно, а в некоторых случаях, обязательно необходимо дислоцировать. При этом вовсе не обязательно первым устанавливать оптический трокар. Очень важно помнить, что наличие спаечного процесса в брюшной полости может привести к аномальному расположению органов и установка первого трокара может травмировать такие структуры, как 12-ти перстная кишка, головка поджелудочной железы, портальная триада, а также магистральные сосуды. Следует помнить и о правой доли печени, которая в виду целого ряда причин может локализоваться много ниже реберной дуги, с другой стороны опасаться выхода селезенки и левой доли печени за пределы реберной дуги не следует. Таким образом, при наличии срединной лапаротомии в анамнезе и при отсутствии каких-либо иных противопоказаний, в большинстве случаев идеальным местом для первичного доступа является левое подреберье. Позиционирование пациента может дополнительно обезопасить место первичного доступа. Выполнить первичный доступ можно либо при помощи иглы Вереша, либо путем прямого доступа под контролем зрения с использованием оптического трокара.
Данная методика описана нами выше. По нашему мнению, в сомнительных случаях предпочтительнее применение оптического трокара. В ряде случаев полезно выполнить ручную контр-тракцию передней брюшной стенки во время выполнения первичного доступа. Однако следует помнить, что в большинстве случаев при этом тракции подвергается лишь кожа и часть подкожно-жировой клетчатки. Фасциальные и субфасциальные слои остаются неподвижными. Очень важным моментом является тщательное мониторирование инсуфляции CO2. При малейших сомнениях нахождения иглы Вереша или оптического трокара в брюшной полости, следует немедленно остановить инсуфляцию и поменять положение устройства. Нагнетание газа в предбрюшинную область может привести к выраженным трудностям в осуществлении доступа, поскольку при этом полностью меняются анатомические ориентиры и резко уменьшается объем операционного поля. Более того, вовремя не распознанное предбрюшинное расположение иглы Вереша приводит к отсутствию формирования пневмоперитонеума при наличии его перкуторных признаков. В этом случае установка первого порта может сопровождаться выраженным риском травматизации подлежащих структур. Еще одной трудностью в выполнении доступа в брюшную полость хирург может испытать при установке первого порта в область спаек. В этом случае исуфляция должна быть продолжена вплоть до достижения необходимого пневмоперитонеума. Затем непосредственно при помощи оптики необходимо постараться осуществить тупую диссекцию для наличия прямого зрительного контроля установки всех последующих портов. При подозрении на травму кишечника при установке первого порта следует, не извлекая трокар, немедленно осуществить открытый доступ в брюшную полость для ревизии места повреждения и выполнения необходимых манипуляций в зависимости от уровня и объема повреждения. При РПП первичный доступ чаще всего осуществляется по средней линии на 2 см выше пупка. При этой локализации доступа наиболее часто встречаются сосудистые повреждения (аорта, нижняя полая вена или подвздошные сосуды в месте бифуркации). Следует помнить о возможном развитии газовой эмболии, для предотвращения развития данного летального осложнения, следует перед началом инсуфляции аспирировать содержимое просвета иглы Вереша.Выполнение РРП у пациентов с наличием трансабдоминальных оперативных вмешательств в анамнезе может быть технически сложным ввиду той или иной степени изменений анатомо-топографических взаимоотношений между органами брюшной полости и органами малого таза. При этом ряд авторов считает оправданным применение экстраперитонеального доступа. Однако, для этого требуется наличие у хирурга достаточного опыта выполнения экстраперитонеальной РРП, поскольку резко ограниченное операционное поле, возможное излишнее натяжение уретровезикального анастомоза, а также наличие CO2 забрюшинном пространстве делают данную операцию технически сложной с длительным периодом обучения [12].
Мы считаем целесообразным выполнение открытого доступа в брюшную полость по методу Hassan у пациентов с предшествующими оперативными вмешательствами. При этом первый порт устанавливается в брюшную полость под контролем зрения после предварительного пальпаторного изучения брюшной полости непосредственно в месте проведения первого трокара. Нами не было отмечено ни одного осложнения, связанного с открытым доступом в брюшную полость по методике Hassan.
5.2.4
Еще по теме Сложный доступ в брюшную полость:
- Доступ в брюшную полость и установка портов
- Ультразвуковое исследования брюшной полости
- 2.3.2. Ультразвуковое исследование с допплеровским сканированием брюшной полости
- 1. Органы брюшной полости.
- 9. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.
- Изменения со стороны паренхиматозных органов брюшной полости.
- Результаты рентгенографических исследований распределения перфузата по брюшной полости во время внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии на основе минимального экстракорпорального контура
- 52. Сложные нарушения развития. Подходы к классификации. Психическое развитие при сложных нарушениях
- Рассечение брюшины и доступ в Ретциево пространство
- 9.2.1.1. Хирургические доступы
- 3.2 Снижение порога доступа к тестированию на ВИЧ
- Сочетание операций, выполненных лапаротомным доступом, и консервативной терапии (2-я группа) - контрольная
- Хирургические доступы к забрюшинному пространству при опухолях почек.
- Параграф пятый. О сложных болезнях
- Параграф одиннадцатый. Сложные лекарства
- Брюшной тиф.
- сложным лекарствам посвящена вся книга пятая «КАНОНА».