20.6. Пухлини простати

Незважаючи на успіхи в діагностиці та лікуванні раку простати, за останні роки проблема цього захворювання залишається важливою і не виріше­ною до кінця.

ЕпіДеміологія. У структурі онкологічної зах­ворюваності рак простати займає 2...4%, серед злоякісних захворювань у чоловіків— 8...12%.

Етіологія. Хоча етіологія цього захворюван­ня повністю не вивчена, однак вже 200 років тому було відомо, що ріст простатичної залози і поява пухлини в ній залежать від гормональних впливів. Про це свідчать клінічні спостереження і резуль­тати експериментальних досліджень. У хворих на рак простати зафіксовано підвищення вмісту анд­рогенів, а кастрація і лікування естрогенами дають лікувальний ефект. В експериментальних тварин кастрація і естрогени затримували розвиток раку простати.

Причина регіональних відмінностей захворю­ваності на рак простати невідома, але, правдопо­дібно, на це впливають дієта (багата жирами та білками), сексуальні особливості, вміст важких ме­талів тощо.

Окремі дослідники виявили в епітеліальних клі­тинах при раку простати вірусоподібні частинки.

Патологічна анатомія. Макроскопово рак простати має вигляд дрібних вузлів розмірами 1,0...1,5 см, розміщених під капсулою в перифе-

Рис. 20.3

Анатомiчна класифкаця стаДй раку простати

ричних відділах простати. При подальшому рості пухлина може займати всю залозу і переходити на навколишні тканини.

Гістологічна класифікація має клінічне значен­ня, оскільки гістологічна структура пухлини визна­чає клінічний перебіг, прогноз і чутливість пухлини до гормонотерапії естрогенами. Розрізняються та­кі гістологічні форми раку простати:

1. Аденокарцинома — близько 70%:

а) тубулярна (світлоклітинна, темноклітинна)— 53%;

б) слизоутворююча — 2%;

в) персневидно-клітинний рак— 1%;

г) криброзний рак— 10%.

2. Перехідно-клітинний рак— 1%.

3. Плоскоклітинний рак— 2%.

4. Недиференційований рак— 16%.

5. Некласифікований рак— 2%.

Тубулярна аденокарцинома характеризується

сприятливішим перебігом, слизоутворююча та кри- брозний рак— несприятливим перебігом, швидко дають метастази. Перехідно-клітинний рак вини­кає із епітелію проток, що відкриваються в уретру (подібний до раку сечового міхура та уретри), а плоскоклітинний рак— із плоскоклітинної метап- лазії епітелію. Ці форми раку, а також слизоутво- рюючий резистентні до гормонотерапії.

Регїонарнї лїмфатичнї вузли. До регіонар-

них належать лімфатичні вузли малого таза, роз­міщені нижче від біфуркації загальних клубових артерій. Категорія N не залежить від локалізації регіонарних метастазів. Анатомічна класифікація стадій раку простати показана на рис. 20.3.

— 255 —

Спеціальна онкологія

— 256 —

— 257 —

Клініка. Ранніх симптомів раку простати не­має, тому початковий рак можна виявити тільки під час профілактичних оглядів шляхом пальцево­го дослідження органа через пряму кишку.

У 80% випадків спостерігаються розлади се­човиділення, які не відрізняються від таких при аденомі простати. Наявні часті позиви на сечови­ділення, болі, відчуття неповного випорожнення сечового міхура, затримка сечі. Гематурія трапля­ється рідко (близько 10%) і, вірогідно, зумовлена венозним стазом внаслідок здавлення вен у шийці сечового міхура. Затруднене сечовиділення спри­яє розвитку запального процесу сечовидільних шляхів (цистит, пієлонефрит). Інколи можуть бути ознаки ниркової недостатності. Проростання пух­лини простати в пряму кишку спостерігається ду­же рідко, але іноді є симптоми з боку прямої кишки (запори, болі при дефекації, тенезми). Болі в ділянці промежини, задньому проході та крижах можуть бути спричинені проростанням пухлиною капсули залози, що містить численні нервові за­кінчення.

Метастазування раку простати може проходи­ти лімфогенним шляхом у регіонарні лімфатичні вузли (45% випадків) або гематогенно в кістки. При ураженні тазових лімфатичних вузлів може з'явитися набряк нижніх кінцівок, мошонки. Іноді уражуються поверхневі лімфатичні вузли (пахвинні і навіть надключичні).

Метастази в кістки частіше з'являються при недиференційованому раку і локалізуються в кіст­ках таза, попереково-крижовому відділі хребта, що іноді спричинює болі без будь-яких інших симптомів. Характер основного захворювання то­ді визначається тільки після рентгенографії кісток. Іноді може настати патологічний перелом хребця.

Діагностика. При наявності будь-якого симп­тому з названих в осіб, що мають понад 50 років, необхідно дослідити передміхурову залозу. При дослідженні її через пряму кишку можна виявити один або кілька невеликих вузлів по периферії за­лози. Спочатку сама залоза може бути нормаль­них розмірів, при подальшому рості пухлини вона може дещо збільшуватись.

Для верифікації діагнозу широко застосову­ється пункційна біопсія трансректальним або про- межинним доступом. Промежинний доступ простіший, не дає ускладнень, але при трансрек­тальному доступі можна отримати біоптат навіть із малої пухлини.

Комп'ютерна томографія для діагностики пух­лин у стадіях Т1 і Т2 майже непридатна, бо тоді не можна помітити різниці в щільності пухлинної і нормальної тканини. Для виявлення раку простати застосовують ехографію та ядерно-магнітний ре­зонанс, але ці методи не дають змоги виявити пух­лини менші, ніж 0,5 кубічних см. УЗД проводить­ся трансабдомінально, трансперинеально, але на­йефективніше трансректальне дослідження. При пухлинах стадій Т3 і Т4 на рентгенівських комп'ю­терних томограмах можна виявити деформацію залози, поширення пухлини на сім'яні міхурці, па- рапростатичну клітковину.

Стадію захворювання уточнюють за допомо­гою лімфографії. Вона дає змогу виявити уражен­ня лімфатичних вузлів у 70...80% випадків. У біль­шості хворих на рак простати виникають метаста­зи в кістках, які мають переважно остеопластич- ний характер. На рентгенограмах зони склерозу (остеопластичні метастази), чергуючись із вогни­щами лізису, мають плямистий, мармуровий виг­ляд. Кісткові метастази можуть бути виявлені при скануванні кісток. Перевага цього методу полягає в тому, що вогнища гіперфіксації ізотопу випере­джують відповідні зміни структури кістки на рен­тгенограмі.

Із допоміжних методів дослідження застосо­вуються цистоскопія, цистопростатографія, які ви­являють деформацію стінки сечового міхура, збільшену простату. Екскреторна урографія вияв­ляє уретеректазію та гідронефроз при здавленні пухлиною сечоводу.

Патогномонічних змін у крові і сечі немає.

Специфічним маркером раку простати є кисла фосфатаза, рівень якої в сироватці крові підвищу­ється, однак цей тест точний тільки при пошире­ному процесі (метастази в кістки), а при пухлинах Т1-Т3 позитивний у 30% випадків. Специфічнішим є визначення простатоспецифічного антигена, який виявляється в 90% хворих із метастатичним раком простати і також може бути фактором прогнозу­вання ефекту.

Розрізняються латентні та агресивні пухлини простати. Латентний рак простати трапляється ду­же часто, майже в 500 разів частіше, ніж клініч­ний рак. Латентний рак часто виявляється на авто­псії.

Лікування. Оскільки клінічні симптоми раку простати з'являються переважно в пізніх стадіях, 90...95% хворих є неоперабельними. Для лікуван­ня застосовуються хірургічні методи, променева, гормоно- і хіміотерапія. Вибір методу лікування залежить від стадії, морфологічної структури, гор­монального фону. Діагноз обов'язково повинен бути підтверджений морфологічно.

При стадіях Т1-Т2 робиться радикальна прос- татектомія, яка передбачає видалення простати з сім'яними пухирцями, клітковиною і шийкою се­чового міхура (операція можлива в 5...8% хворих). Після операції при N0 проводять курс профілак­тичної естрогенотерапії, при N1— кастрацію та естрогенотерапію. Однак частіше застосовується променева терапія, оскільки операція не завжди може бути проведена, а результати променевої терапії не дуже відрізняються від результатів опе­рації.

При стадії Т3 проводять дистанційну Y-тера- пію на простату, кастрацію та естрогенотерапію.

При стадіях Т4 або М1 також здійснюють кас­трацію та естрогенотерапію в комбінації із проме­невим лікуванням. Естрогенотерапія розпочинаєть­ся з великих доз протягом одного-півтора місяця, потім проводиться підтримуюча терапія. Призна­чається 80 мг синестролу, внутрішньом'язово або 500 мг фосфестролу (хонвану) внутрішньовенно щодня.

Останнім часом для лікування застосовуються аналоги гонадотропін-рилізінг-гормону, що зни­жує концентрацію тестостерону в сироватці хво­рих, зокрема, гозерелін.

Гонади продукують 95% усіх циркулюючих андрогенів у вигляді тестостерону, 5% андрогенів (андростендіон) секретують наднирники. Тому ство­рено препарати, що впливають на механізм дії ан­дрогенів (запобігають їх реакції з рецепторами в клітинах пухлини)— антиандрогени. Розрізняють стероїдні (ципротерон) та нестероїдні (флутамід) антиандрогени. Флутамід останніми роками дуже широко застосовується при лікуванні раку проста­ти. Однак 10...20% пухлин простати є первинно гормональнорезистентними, а деяка частка пух­лин стає такою в процесі лікування (вторинна гор- монорезистентність). Складність гормонотерапії хворих на рак простати пов'язана з гетерогенніс­тю захворювання, зокрема його гістологічних та гормональних характеристик. При рецидивах пух­лини після гормонального впливу повторна гор­монотерапія малоефективна.

Хіміотерапія раку простати має обмежене за­стосування, оскільки пухлини малочутливі до хі­міопрепаратів. Потенційно ефективні у хворих із метастатичним гормонорезистентним раком ме­тотрексат, цисплатин, 5-фторурацил, циклофос- фамід, доксорубіцин, вінбластин, дакарбазин. Ре­зультати монохіміотерапії майже такі ж, як і від поліхіміотерапії.

Прогноз. П'ятирічне виживання хворих на ран­ніх стадіях після радикальної операції становить 80%, після променевого лікування — 80%, гормо­нотерапії— 45...65%. У пізніх стадіях п'ятирічне виживання становить 10...30%. В осіб до 50 років прогноз набагато гірший.

Після орхіектомії, гормонотерапії та промене­вого лікування хворим дається ІІІ група інваліднос­ті. При наявності метастазів або резистентності пу­хлини до гормоно- або променевої терапії визна­чається ІІ група інвалідності.

Спеціальна онкологія