ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом, обеспечивающим стойкое излечение больных ободочной кишки, являются хирургическое вмешательство с соблюдением принципов онкологического радикализма – зональности, футлярности.

Операция может считаться радикальной только в том случае, если наряду с достаточно широкой резекцией участка кишки с опухолью, удаляется и зона возможность регионарного метастазирования определяемая в строгом соответствии с локализацией опухоли в толстой кишке.

Морфологическое исследование операционного материала должно включать в себя:

1. исследование первичной опухоли с глубиной инвазии в слои кишечной стенки

2. исследование проксимального и дистального срезов резецированной кишки

3. исследованию подлежат не менее 8 регионарных лимфатических узлов.

Объем операции при раке ободочной кишки обуславливает зона регионарного лимфогенного метастазирования в зависимости от локализации опухоли.

Лимфатические узлы обычно расположены в брыжейке ободочной кишки по ходу крупных артериальных стволов.

Принято различать 4 группы лимфатических коллекторов:

1. эпиколические – располагающиеся непосредственно возле стенки кишки

2. параколические – по ходу краевого сосуда, питающего данный сегмент

3. промежуточные – вдоль стволов крупных питающих сосудов

4. базальные или основные – около устья крупных сосудов (нижней брыжеечной артерии, ободочно-кишечной артерии)

Обычно поражается метастазами последовательно каждая группа, но нередко метастазы могут быть найдены в базальной группе, а эпипараколические лимфатические узлы остаются интактными.

По топографии лимфометастазов рака слепой и восходящей ободочной кишки необходима правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 25-30 см тонкой кишки с перевязкой и пересечением а. ileocolica и a. colica dextra, а также пересечение правой ветви а. colica media у места ее деления.

При раке печеночного изгиба необходимо средней ободочной кишечной артерии у ее основания, чтобы удалить весь лимфатический аппарат этой зоны, то есть должна быть произведена расширенная правосторонняя гемиколэктомия, когда удаляются проксимальные 2/3 поперечной кишки расширение операции за счет удаления зоны метастазирования в районе а.

При локализации опухоли в средней части поперечной ободочной кишки могут быть поражены лимфатические узлы, расположенные вдоль основного ствола средней ободочно-кишечной артерии, однако, возможно поражение узлов по ходу правой и левой ободочной артерии или лимфатического аппарата у основания нижней брыжеечной артерии. Поэтому оптимальным вариантом хирургического вмешательства является субтотальная колэктомия с перевязкой и пересечением у основания правой, средней и левой ободочно-кишечной артерий удалению подлежат: восходящая, поперечная, нисходящая и проксимальная часть сигмовидной кишки. Сохраняется слепая кишка с илеоцекальным углом и после реверсии слепой кишки формируется цекосигмоанастомоз. Сегментарная резекция поперечной кишки не является радикальной и может быть выполнена лишь при противопоказаниях к субтотальной колэктомии из-за тяжелого состояния больного.

При опухолях левого изгиба ободочной кишки для радикального удаления зон метастазирования необходимо перевязать и пересечь основной ствол средней ободочной кишечной артерии и ее нисходящую ветвь в месте формирования краевого сосуда. Удаляются дистальные 2/3 поперечной кишки, нисходящая и проксимальная часть сигмовидной кишки.

При раке нисходящей ободочной и сигмовидной кишки для обеспечения адекватности операции и сохранения принципа «зональности» необходима левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой и пересечением нижней брыжеечной артерии у ее основания. Расположение опухоли в ср/3 сигмовидной кишки требует обязательного удаления лимфатического аппарата, расположенного вдоль верхней прямокишечной нижней брыжеечной артерии, то есть пересекается нижняя брыжеечная артерия у аорты и верхняя прямокишечная над местом ее деления, что требует удаления всей сигмовидной кишки.

При раке н/3 сигмовидной кишки необходимо пересечь нижнюю брыжеечную артерию у места ее отхождения от аорты, но в тоже время нет необходимости удалять всю сигмовидную кишку, т.к.

Итак, радикальные операции при раке ободочной кишки в зависимости от локализации опухоли делятся на 2 группы:

1. с формированием анастомозов:

- правостороння гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза

- резекция поперечно-ободочной кишки с формированием колоколоанастомоза «конец в конец»

- левостороння гемиколэктомия с формированием трансверзосигмоанастомоза «конец в конец»

- резекция сигмовидной кишки с формированием анастомоза «конец в конец»

2. обструктивные резекции:

- операция Гартмана

- операция Грекова

- операция Микулича

Паллиативные операции:

1. обходные межкишечные анастомозы

2. формирование кишечных стом проксимальнее опухоли

3. паллиативные резекции

Проблема лечения рака прямой кишки является одной из самых сложных задач современной онкологии. Несмотря на комплексные и комбинированные методы лечения рака прямой кишки, 5-летние результаты продолжительности жизни долгие годы остаются примерно одинаковыми и колеблются в пределах 25-40%.

До настоящего времени основным методом лечения остается хирургический.

Современные радикальные операции, выполняемые при раке прямой кишки, делят на две большие группы: с сохранением замыкательного аппарата прямой кишки и с его удалением. К расширенным операциям относят те, при которых вместе с прямой кишкой и сигмой удаляют пораженные лимфоузлы II и III порядка тотальная или парциальная аорто-тазово-подвздошная лимфаденэктомия.

К комбинированным операциям относят вмешательства, при которых одновременно удаляют прямую кишку и др. вовлеченный в опухолевый процесс орган (матку, резекция тонкой кишки и т.д.).

ПРИНЦИПЫ при выполнении радикальных операций по поводу рака прямой кишки сформированы С.А. Холдиным:

1.

2. асептичность выполнения

3. обеспечение кровоснабжения остающихся в брюшной полости или выводимых из нее участков кишечника

4. создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого через естественное или искусственно созданное отверстие.

Выбор метода операции при раке прямой кишки очень сложная задача зависит от:

- степени распространения опухолевого процесса

- локализации опухоли

- макро и микроскопического строения

- наличия или отсутствия лимфагенных и гематогенных mts

- от топографоанатомических особенностей расположения вышележащих отделов ободочной кишки

- строения ее сосудов

- общего состояния больного.

Установлено, что при эндофитной форме роста протяженность продольного распространения элементов опухоли от видимых ее границ – 4,5 см, при экзофитной форме роста – внутристеночное распространение может отсутствовать, а при блюдцеобразных оно обычно не превышает 1 см в обе стороны. Холдин считает, что в тех случаях, когда невозможно удалить 4-5 см стенки кишки по обе стороны от опухоли, особенно, при инфильтративно диффузной форме рака, следует отказаться от сфинктерсохраняющей операции.

БРЮШИННО-АНАЛЬНУЮ резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал выполняют при расположении нижней границы опухоли на 7-8 см от сфинктера.

ПЕРЕДНЮЮ РЕЗЕКЦИЮ прямой кишки следует производить при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли на 10-12 см от аноректальной линии).

ОБСТРУКТИВНУЮ РЕЗЕКЦИЮ прямой кишки следует выполнять при расположении опухоли не ниже 10-12 см от аноректальной линии, если имеются противопоказания к наложению толстокишечно-ректального анастомоза.

БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНУЮ ЭКСТИРПАЦИЮ прямой кишки производят при нижнеампулярном раке прямой кишки (опухоль располагается на 6 и меньше см от ануса).

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ выполняются больным с запущенными опухолевыми заболеваниями прямой кишки.

Цель: улучшение качества жизни.

Паллиативные операции можно разделить на 2 группы:

1. операция, при которой удаляют первичную опухоль

2. наложение колостомы, отключающей кишку, несущую опухоль.

Показанием к выполнению паллиативной резекции или экстирпации прямой кишки следует считать наличие резектабельной первичной опухоли с единичными неудалимыми метастазами при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. Удаление первичной опухоли продлевает жизнь больному, избавляет от профузных кровотечений и мучительных страданий.

При наложении колостомы прекращается пассаж по прямой кишке, что обеспечивает уменьшение травмирования опухоли, следовательно уменьшает вероятность кровотечения и предотвращает развитие обтурационной кишечной непроходимости, кроме того, приводит к стиханию перифокальной воспалительной реакции.

Практически каждую лапаротомию при отказе от радикального хирургического вмешательства, следует заканчивать формированием сигмо- или трансверзостомы.