ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время применяют следующие методы лечения:

1) Лучевой

2) Лазерная деструкция опухоли

3) Хирургический

4)Комбинированный

За последние годы разработаны новые методические аспекты как лучевого, так и хирургического компонентов лечения больных раком этой локализации.

Применительно к лучевой терапии новые разработки касаются методик фракционирования дозы и использования радиосенсибилизаторов.

Вместо классического варианта фракционирования апробированы нетрадиционные методики дробления суммарной дозы, более рациональные с радиобиологических позиций как обеспечивающие большее повреждение опухоли.

Принципы и методы хирургии рака гортани изменились более существенно. Широкое распространение получили органосохраняющие операции, которые стали применять и при III стадии рака гортани, что потребовало разработки новых типов вмешательств, имеющих важные преимущества в плане последующей социально трудовой реабилитации пациентов. Разработаны реконструктивные операции после полного удаления гортани.

Совершенствование лучевого и хирургического методов лечения больных раком гортани тесно связаны между собой.

С увеличением степени лучевого повреждения опухоли расширяются показания к использованию ионизирующего излучения как самостоятельного радикального пособия и повышаются возможности осуществления резекций гортани у больных III стадии заболевания.

Это предъявляет к лучевой терапии новые требования, в первую очередь обеспечить достаточный онкологический радикализм таких операций.

Во вторых, при резекциях гортани особое значение приобретает сохранность не только резорбтивной, но, главное, репаративной функции окружающих опухоль нормальных тканей, поскольку в этих случаях заживление послеоперационных ран идет труднее в виду травмы хрящей гортани.

При раке гортани для выбора лечебной тактики проводят тщательное обследование больных и определяют показание или противопоказания к лучевому либо хирургическому лечению.

Противопоказаниями к операциям общего характера включают декомпенсацию основных жизненно важных органов и систем.

К нерезектабельным относятся опухоли, которые прорастают в соседние органы, образуя с ними единый инфильтрат без четких границ, или неподвижный конгломерат метастатических узлов в регионарных зонах.

Противопоказания к лучевой терапии ограничены наличием обширного опухолевого поражения с некрозом, кровотечением, хондро-перихондритом, выраженным стенозом.

У больных с 1 и II стадиями при лучевом лечении, как правило, достигается излечение 75-90%. Исключение составляют лишь единичные пациенты с радиорезистентными опухолями.

При III стадии поражения на излечение лучевым методом можно рассчитывать не более, чем 30-40% пациентов.

У остальных лучевая терапия будет первым этапом комбинированного лечения.

При комбинированном лечении интервал между подведением и операцией не должен превышать 2,5-3-х недель. Как показали морфологические исследования, оставшиеся после облучения в этой дозе жизнеспособности опухолевые клетки начинают через 3-4 недели репопулировать (возобновлять рост).

Лучевая терапия: Объем облучения определяется первичной локализацией опухоли и ее распространенностью.

В виду высокой тенденции к метастазированию рака верхнего (вестибулярного.) и нижнего (подскладочного) отделов гортани при этих локализациях всегда одновременно с первичным очагом облучению подвергаются зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон.

Нижней границей облучения является ключица. Верхняя граница соответствует горизонтальной ветви нижней челюсти.

Только при вестибулярной локализации опухоли верхняя граница поля поднимается на. 1,5-2 см. выше. Высота таких полей 10-12 см.

При раке голосовых складок 1-11 степеней чаще всего применяют два. боковых встречных поля под углом 90 градусов, 6 см. высота, 6 см. ширина. При больших метастатических конгломератах на шее можно рекомендовать поля, направленные сзади наперед под углом 110 градусов.

При облучении по радикальной программе после подведения 40гр объем облучения сокращается за счет уменьшения высоты полей до 8 см, а при раке голосовых складок до 5 см.

Наряду с методикой классического фракционирования по 2гр (5 раз в неделю) 40гр. применяются фракции по 3,3 Гр (1,65 с каждого поля) 3 раза в неделю с интервалом 48 часов (10 сеансов 33 Гр). Длительность предоперационного облучения сокращается с 26-28 дней до 22.

Помимо лучевой терапии проводимой в обычных условиях в воздухе в МНИОИ им. П.А. Герцена разработан и широко используется метод лучевой терапии в условиях гипербарической оксигенации. Преимущества этого метода: 1) усиление лучевого повреждения опухоли, 2) уменьшения негативного влияния ионизирующего излучения на организм в целом и на нормальные ткани, включенные в объем облучения.

Предоперационная доза 33 Гр (эквивалентна 40 Гр) или же 23,1 (эквивалентна 30 Гр)

Альтернативным методом лучевой терапии является лазерная деструкция опухоли. Лазерная деструкция опухоли показана при раке 1 степени. Использовали отечественные медицинские лазеры: АИГ - тодимовый лазер, с: непрерывным режимом излучения "Радуга" -(длина волны 1,06 мкм, мощность "10-50 вт") АИГ - тодимовый лазер, работающий в импульсном режиме "Мелаз" (длин волны 1,06 мкм, мощность 10-80 вт, частота импульсов 3,100 гц).

В МНИОИ им.П.А. Герцена в течении многих лет разрабатываются проблемы лечения больных раком гортани с развитием функционально-щадящего направления. Накоплен значительный опыт использования функционально-щадящих операций при раке гортани - 565 в том числе у 200 больных с использованием новых вариантов операций. Разработка различных модификаций функционально-щадящих операций на гортани позволит проводить планирование объема оперативного вмешательства у значительной части больных раком гортани 3-4 стадии, исходя из принципа: каждому больному своя операция, принимая во внимание особенности локализации и местной распространенности опухолевого поражения. Выполняются стандартные горизонтальные и фронто-латеральные резекции. Разработаны новые операции.

1. При одностороннем поражении фиксированной части надгортанника вблизи черпалонадгортанной складки, предложен способ пластики; гортани, имеющей своей целью предупреждение аспирации путем сохранения свободной части надгортанника.

2. Вторая модификация горизонтальной резекции разработана для варианта распространения рака надскладочного отдела с поражением одного черпаловидного хряща Т3, Т4. Цель методики - обеспечение защитной функции после расширенной комбинированной горизонтальной резекции с удалением гортаноглотки и черпаловидного хряща. Надламывают рожок щитовидного хряща у основания, затем рожок с сохранением прикрепляющихся на его внутренней поверхности поворачивают под углом 900 и укладывают в ложе удаленного черпаловидного хряща.

3. При распространении опухоли надскладочного отдела с поражением валлекул и части корня языка для восстановления защитной функции гортани разработан способ формирования "надгортанника" из корня языка.

Операцию осуществляют следующим образом: в задний трети языка вшивают слизисто-лепничный лоскут прямоугольной формы с основанием (питающий ножкой), расположенным на расстоянии 1-1,5 см от края культи корня языка. Основание лоскута имеет ширину 3-3,5см и длину 4-5 см. Лоскут отпарывают на глубину 5 см. Затем делают дубликатуру и сшивают фиксирующим швом между надгортанником и языком.