ДИАГНОСТИКА РАКА ГОРТАНИ
Процент диагностических ошибок при распознавании рака продолжает оставаться высоким и достигает 33-55 %. Улучшение диагностики рака гортани связано с усовершенствованием методов исследования.
При пальпации гортани оценивают симптом крепитации, изменения хрящевого скелета, заполненность преднадгортанникового пространства.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ начинают с использования визуальных методов. К ним относят :
1. непрямую ларингоскопию
2. фиброларингоскопию
3. электронную стробоскопию
4. микроларингоскопию (прямую и непрямую)
Непрямую ларингоскопию следует проводить последовательно. Проводится осмотр свободного отдела надгортанника язычной и гортанной поверхности его, валлекул, корня языка, глоточно-надгортанных складок, черпалонадгортанных, черпаловидных хрящей грушевидных синусов. Затем проводится осмотр вестибулярных и голосовых складок, передней комиссуры, подкомиссуральной области и видимых отделов подскладочного отдела.
При выраженном глоточном рефлексе и индивидуальных анатомически особенностях больного непрямую ларингоскопию необходимо проводить после анестезии, а при нависании надгортанника - после его отведения. Ларингоскопическая картина рака разнообразна и зависит от локализации, распространенности и типа роста опухоли. Как правило, обнаруживают экзо- или эндофитные образования, нередко с изъявлением. При ларингоскопии плохо просматриваются гортанные желудочки, подскладочный отдел, а у ряда больных фиксированный отдел надгортанника. В этих случаях ларингоскопию кроме фиброларингоскопии дополняют рентгенологическим исследованием,
Мы изучили ларингоскопическую картину рака гортани ранних стадий (1-11 стадий) у 194 больных при этом выявлены определенные различия в клиническом течении заболевания в зависимости от локализации опухоли. Раковая опухоль в области голосовых складок у большинства больных (76,3 %} имела вид бугристости экзофитного характера с четкими границами, у небольшого числа больных 11,8 % - вид инфильтрата, у остальных - эрозии покрытые некротическим налетом ( 3 ), узелка ( 4 ) и шероховатости с зазубренным краем.
Ларингоскопическая картина опухолей вестибулярного отдела (118 больных) имела некоторые особенности. В области фиксированного отдела надгортанника она имела вид ограниченного плоского образования с четкими границами у 28,3 %, стелющейся мелкой бугристости с изъявлением у 35,8 %, экзофитной бугристости с изъявление у 34 %. Экзофитные опухоли у 42,9 %.
Фиброларингоскопия относится к наиболее эффективным способа” визуальной диагностики рака, которая в 26,8 % случаев позволяет получить доклиническую информацию по сравнению с зеркальным осмотром. Преимущество этого метода является то, что о его помощью удается осмотреть зоны плохо видимые при непрямой ларингоскопии, также при анатомических особенностях препятствующих ее проведению (нависание надгортанника над просветом органа, тризм, сколиоз шейных позвонков). При фиброскопии удается произвести прицельную биопсию в различных отделах гортани, в том числе на участках недоступных для проведения обычных гортанных щипцов. Правильный гистологический диагноз может быть установлен у 81 % больных.
Ретроградная фиброларингоскопия позволяет диагностировать рак подскладочного отдела гортани у больных, которым из-за стеноза просвета ранее была произведена трахеотомия, для чего фиброскоп вводят через трахеостому в направлении этого отдела и голосовых складок.
Фиброларингоскопия стала методом выбора, позволяющим провести оценку границ распространения опухоли для планирования лечения и объема оперативного вмешательства, особенно при органосохраняющих операциях. Большое значение в ранней диагностики рака гортани имеет микроларингоскопия - прямой и непрямой осмотр с помощью оптики - операционного микроскопа. Микроларингоскопия выполнялась с помощью операционного микроскопа 220 фирмы "КАРЛ-ЦЕЙСС-ЙЕНА" с фокусным расстоянием 300 мм увеличение от 4 до 22,5 раз.
При исследовании обращалось внимание на цвет слизистой оболочки гортани, состояние сосудистого рисунка, изменений в зоне опухоли, и пограничных тканях, подвижность частей органа.
При необходимости под контролем микроскопа производилась прицельная биопсия из подозрительных участков слизистой оболочки гортани. Для выявления злокачественной опухоли гортани и уточнения ее распространенности при непрямой микроларингоскопии применялся тест с толуидиновым синим. Это исследование основывалось на тропности данного красителя к злокачественным опухолям.Характерными микроларингоскопическими признаками злокачественной опухоли гортани являются: исчезновение прозрачности эпителия у 99,3 %, утолщение эпителия в виде шипов сосочков 86,8 %, нарушение сосудистой архитектоники 97,5 %, кровоизлияния 59,8 %, микроизъязвления и микронекрозы 58,5 %.
Специфичность метода окраски с толуидиновым синим составляет 95 %.
Комплексное применение непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, непрямой микроларингоскопии и рентгенологического исследования позволило получить дополнительную информацию у 63%, при фиброскопии у 57,9%, при непрямой микроларингоскопии у 46,6%, рентгенологическое исследование у 29,9 %.
Электронная стробоскопия выявляет нарушение вибрации голосовых складок на ранних стадиях заболевания, которые нельзя обнаружить при непрямой ларингоскопии.
Основным методом диагностики рака гортани является рентгенологическое исследование.
Боковая рентгенограмма позволяет получить подробную информацию о состоянии надгортанника, его язычной и гортанной поверхности, язычных валекул, преднадгортанникового пространства, области черпаловидных хрящей.
На томограммах гортани в прямой проекции хорошо различимы голосовые складки, подскладковый отдел и просвет гортанных желудочков, вестибулярные и черпалонадгортанные складки, четко определяются оба грушевидных синуса.
Функциональные пробы (фонация различных звуков, проба Вальсавы) позволяет определить эластичность отделов гортани и их подвижность. Эти методы рентгенологического исследования не дублируют, а существенно дополняют друг друга.
Данные рентгенологического обследования позволяют установить распространенность опухоли.
Раковая опухоль на рентгенограммах проявляется рядом симптомов, а именно увеличение тени пораженного отдела гортани, изменение формы тени, повышение ее плотности, поликлинические контуры, изъязвление опухоли определяется как краевое или центральное просветление на фоне добавочной тени, отмечается нечеткость и неровность ее контуров. Нарушение подвижности или эластичности пораженного отдела гортани вследствие опухолевой инфильтрации. Прорастание опухоли в хрящ имеет вид центрального или краевого просветления.Разрешающая способность рентгенологического метода может быть повышена путем применения контрастирования металлическим порошком ниобия или тантала. Ниобий в 20 раз контрастнее жидких йодосодержащих контрастных веществ и в 2 раза тантала, что облегчает его распыление. Информация, дополняющая данные, полученные при обычном рентгенологическом исследовании после контрастирования ниобием повышена у 13,6 %.
В последнее время показания к рентгенологическому исследованию в целях ранней диагностики рака сузились в связи с применением ларингофиброскопии, обладающей большей разрешающей способностью для обнаружения ограниченных и поверхностных поражений слизистой оболочки гортани.
Значительной разрешающей способностью при оценке распространения опухоли обладает КТ. Принцип КТ томографии основан на измерении степени ослабления тонкого пучка рентгеновских лучей, проходящих через исследуемый орган, вокруг которого вращается рентгеновская трубка с высокочувствительным детектором. Полученные данные обрабатываются ЭВМ и представляются на экране телевизора в виде поперечного среза. Разрешающая способность КТ в 10 раз выше, чем при обычной томографии.
КТ томография позволяет определить локализацию, размер и распространенность опухоли, а также выявить глубину инфильтрации тканей органа. С помощью данного метода получена дополнительная информация об опухолевой инфильтрации подскладочного отдела гортани, инвазии и деструкции опухолью хрящей гортани и распространения опухоли в преднадгортанниковое пространство.
В тоже время с помощью КТ затруднена оценка целостности хрящей гортани и распространение опухоли на гортанные желудочки, так как эти анатомические образования видны на компьютерных томограммах только у 18% случаев, не являются как правило, и небольшие изъязвления.Диагноз злокачественной опухоли до начала лечения должен быть подтвержден гистологическим исследованием, которое является заключительным этапом диагностики. Только тогда, когда биопсия рискованна или невозможна, при наличии характерной ларингоскопической и рентгенологической картин, а также четких данных цитологического исследования можно приступить к специальному лечению. По данным института Герцена правильный диагноз рака при гистологическом исследовании был поставлен в 93,7%, причем в 16,7% после повторной биопсии. Получение ложноотрицательных результатов гистологического исследования неоправданно удлиняло сроки наблюдения и приводило к дальнейшему распространению опухоли.
Цитологическую диагностику проводят для оценки морфологических признаков опухолевых клеток и групп. Совпадение гистологического и цитологического диагнозов отмечают у 80-93% больных.
Исследуют различный материал - отпечаток с опухоли, пунктат из опухоли и регионарных метастазов. Перепечатки и соскобы чаще применяют при экзофитных опухолях (изъязвившихся). Пункция более оправдана при инфильтративных опухолях гортани, так как позволяет установить клеточный состав в глубине поражения.
При расхождении результатов клинического обследования и гистологического исследования решающим должны быть клинические признаки. Если выявлена клиническая картина рака, а с помощью повторных эндоларингеальных биопсий подтвердить этот диагноз, не удается, то используют интраоперационную диагностику, в частности ларингофиссуру с расширенной биопсией и срочным гистологическим исследованием. При выявлении доброкачественного характера опухоли оперативное вмешательство является лечебным пособием.