Хирургическое лечение
Более 100 лет назад Майлс (Miles) впервые описал операцию брюшно-промежностной экстирпации; с тех пор и до начала 1960-х гг. она считалась стандартным методом хирургического лечения рака прямой кишки.
На сегодняшний день эта операция также имеет значение при больших низко расположенных опухолях прямой кишки с локорегионарным распространением и низкой степенью дифференцировки, а также при наличии опухолевой инфильтрации мышц сфинктерного аппарата. С описанием анатомии фасций прямой кишки Штельцнером (Stelzner) и внедрением принципа полного удаления мезоректума (TME) Хэлдом (Heald) удалось значительно увеличить частоту выполнения сфинктеросохраняющих хирургических вмешательств, включая резекции прямой кишки, и одновременно снизить частоту развития рецидивов заболевания [7; 8].На сегодняшний день золотым стандартом хирургического лечения рака прямой кишки являются:
– радикальная резекция ректосигмоидного отдела прямой кишки с удалением регионарных лимфатических узлов,
– операции с высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии и вены и последующим выполнением передней, низкой передней брюшно-анальной резекции прямой кишки с/без интерсфинктерной резекции [9–11].
Перевязка нижней брыжеечной артерии на уровне 1-2 см от места отхождения от аорты, лимфодиссекция по ходу её ветвей, идущих к сигмовидной и прямой кишке, а также сохранение гипогастрального нервного сплетения играют критическую роль во время выполнения хирургического вмешательства. Если сохранение мышц сфинктера невозможно с хирургической точки зрения из-за большого размера опухоли, её расположение в нижнеампулярном отделе прямой кишки и инфильтрации мышц сфинктера, выполняется брюшно-промежностная экстирпация с удалением прямой кишки, анального канала и сфинктерного аппарата из дополнительного промежностного доступа.
Выбор метода хирургического лечения поднимает вопрос о краях резекции опухоли.
Изначально рекомендованное сохранение дистального края резекции не менее 5 см от опухоли постепенно было снижено до 2 см. Тем не менее, приемлемые с онкологической точки зрения результаты лечения были достигнуты при дистальном крае резекции 1 см, особенно в случаях, когда хирургическому лечению предшествовало проведение курса химиолучевой терапии [4; 12]. Такой параметр как циркулярный край резекции (СRM), впервые описанный в литературе в 1986 году, играет критическую роль в развитии рецидивов рака прямой кишки [13]. Наличие циркулярного края резекции менее или более 1 мм имеет принципиальное значение в плане риска развития рецидива заболевания.При отсутствии формирования резервуара после резекции прямой кишки с формированием анастомоза «конец-в-конец» или колоанального анастомоза развивается учащённая дефекация, потенциально ведущая к развитию инконтиненции при условии наличия мягкого стула. По этим причинам в последние годы разработано несколько различных техник формирования кишечных резервуаров. Как формирование J-образного резервуара, так и выполнение поперечной колопластики показали улучшение функциональных результатов по сравнению с формированием анастомоза конец-в-конец [15; 16].
Тем не менее, в проспективном рандомизированном исследовании было показано, что функциональные результаты после низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара и анастомоза конец-в-бок не отличаются [17].
Для опухолей Т1 до 3 см в диаметре с умеренной степенью дифференцировки местное, например, трансанальное, иссечение связано с меньшим количеством осложнений и лучшими долгосрочными функциональными результатами по сравнению с выполнением радикальной резекции [18–21].
При местном иссечении опухоли с целью снижения риска хирургического вмешательства и полного удаления рака прямой кишки основную роль играет поддержание циркулярного края резекции не менее 1см.
Малоинвазивная хирургия рака прямой кишки проводится в отдельных клинических центрах с широким опытом лапароскопических вмешательств на толстой и прямой кишке с учётом онкологических критериев в отношении количества удаляемых лимфатических узлов и сохранения целостности мезоректума на всём протяжении резекции.
В таких центрах результаты лапароскопической резекции прямой кишки, безусловно, сравнимы с таковыми после традиционных открытых вмешательств. Опубликованные отдалённые результаты после проведения лапароскопических резекций прямой кишки практически идентичны таковым после открытых вмешательств по уровню локорегионарных рецидивов [22]. Схожие результаты были опубликованы в одноцентровом исследовании из Гонконга [23]. Тем не менее, следует учитывать, что при таких операциях хирургу недоступна тактильная чувствительность.Несмотря на приведённые данные, результаты лапароскопических резекций по поводу рака прямой кишки следует оценивать критически, так как этот вид вмешательства использовался только в долгосрочных исследованиях.
Еще по теме Хирургическое лечение:
- Патогенетическое обоснование хирургической тактики лечения, эволюция хирургических подходов; использование синтетических материалов в хирургии тазового дна
- 1. Характеристика поражений хирургического профиля, особенности хирургической тактики и этапное лечение пораженных в ЧС мирного и военного времени.
- 338. Хирургическое лечение.
- Хирургическое лечение
- Хирургическое лечение.
- Хирургическое лечение.
- Хирургическое лечение гематомы
- Хирургические методы лечения
- Хирургическое лечение
- Хирургическое лечение
- Хирургическое лечение
- 319. Хирургическое лечение
- Показания к хирургическому лечению глаукомного синдрома
- Методики хирургического лечения пролапса тазовых органов
- Лечение. Радикальное хирургическое лечение.
- Хирургическое лечение воспалительно-дистрофических заболеваний пародонта
- Хирургическое лечение локализованного рака почки