Хирургическое лечение

История хирургического лечения злокачественной глаукомы берез свое начало в 1877 г., когда A.Weber предложил заднюю склеротомию [125].

В течение долгого времени для хирургического лечения злокачественной глаукомы рекомендовалось удаление хрусталика (в том числе прозрачного), однако наилучшего эффекта удавалось добиться, если ленсэктомия сопровождалась интраоперационным выпадением стекловидного тела.

необходимости создания в процессе операции сообщения между стекловидным телом и передней камерой [116].

Настоящий прорыв в хирургическом лечении злокачественной глаукомы был сделан P. Chandler [50], который предложил и в дальнейшем усовершенствовал методику витреоаспирации через плоскую часть цилиарного тела. Согласно данным ряда авторов, витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела позволила достичь желаемого эффекта у 67% больных с интраокулярными линзами и у 25% больных с собственным хрусталиком. Комбинированная экстракапсулярная экстракция катаракты и витрэктомия при сохранении интактной задней капсулы хрусталика приносила положительный результат только в 17% - 25% случаев. В то же время задняя капсулотомия при условии выполнения повышала эффективность операции до 83% [41, 51, 52, 59, 61, 65, 85, 89, 92, 107, 113].

Интересным для нашей научной работы является исследование J. Matlach et al. из Вюрцбургского университета (Германия), которые выполняли витрэктомию как у пациентов с предварительно выполненной трабекулэтомией (9 пациентов), так и у 6 больных, у которых злокачественная глаукома развилась при выполнении не фильтрующих операций. Срок послеоперационного наблюдения составлял в среднем 16, 4 мес. (от 7 дней до 58 месяцев). Они показали, что у пациентов, у которых проводилась фильтрующая операция, в послеоперационном периоде внутриглазное давление снижалось более выражено, у 2-х пациентов в дальнейшем не требовалось проводить медикаментозное снижение внутриглазного давления.

Перечисленные типы операций стали прототипом современных хирургических вмешательств по поводу злокачественной глаукомы. В настоящее время проводятся следующие разновидности операций [13, 15, 33, 38, 41, 43, 46, 49, 51, 54, 61, 67, 72, 77, 78, 113, 117, 126]:

1. на стекловидном теле (витреоаспирация, передняя витрэктомия, тотальная витрэктомия, глубокая витреотомия);

2. на хрусталике (экстракапсулярная и интракапсулярная экстракция, факоэмульсификация);

3. комбинированные вмешательства - ленсвитрэктомия.

Интересными и значимыми, с точки зрения патогенеза процесса, представляются попытки предложить дренирование стекловидного тела через щелевидное пространство между кортикальными слоями стекловидного тела и периферическими слоями сетчатки [11].

Проведение витрэтомии при факичной злокачественной глаукоме не превышает 45-50%. Существенным недостатком этого способа является сохранение передней гиалоидной мембраны стекловидного тела, которая имеет большое значение в патогенезе злокачественной глаукомы и её сохранение не обеспечивает нормализацию офтальмотонуса. Более того, P. Zacharia, Д.И. Иванов показали, что витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела без удаления переднего гиалоида может стать причиной развития злокачественной глаукомы [14, 15, 126].

Ключевой особенностью хирургических вмешательств, является нарушение целостности (разрушение) задней капсулы и удаление передних слоёв стекловидного тела, вследствие чего, патологические взаимоотношения между реснитчатым и стекловидным телами, которые приводили к формированию порочного круга, исчезают [14, 15, 51, 113, 126].

В том случае, если посредством витрэктомии и удаления гиалоидной мембраны глубину передней камеры восстановить не удается, то предлагается проводить факоэмульсификацию совмещенную с внутриглазной имплантацией хрусталика в сочетании с удалением передней гиалоидной мембраны.

проперированных пациентов, а зрение улучшается у всех больных. Некоторые авторы пришли к заключению, что у витрэктомии через pars plana сочетанной с удалением хрусталика был показатель успешности 100% по сравнению с 71%-м показателем успешности без удаления хрусталика [51, 52].

Для лечения аритфакичной или афакичной злокачественной глаукомы предлагается проводить хирургическое вмешательство, названное зонулогиалоидовитрэктомией. Оно заключается в зонулэктомии, гиалоидэктомии и передней витректомии посредством иридэктомии через переднюю камеру глаза [38, 51, 52, 94].

При длительной органической блокаде угла передней камеры необходимо восстановить отток внутриглазной жидкости по естественным дренажным путям, т.е. механически открыть угол, например, путем удаления гониосинехий.

1.6.3.