Хирургическое лечение.

Рак кардии в I и II стадиях всегда является хирургическим заболеванием и противопоказаниями к операции могут служить только низкие функциональные воз­можности больного. Непосредственные и отдаленные результа­ты лечения в этих случаях наиболее ободряющие и дискуссии о выборе метода лечения нет.

К улучшению результатов хирургического лечения рака кардии ведет правильная оценка показаний к операции и максимальное исключение случаев необоснованного, четко не аргументированного отказа от операции, совершенствова­ние онкологической техники операции и правильная органи­зация послеоперационного периода.

При раке кардип I и II стадий чаще бывает выполнима проксимальная резекция желудка (рис. 104). При всех видах инфильтративно растущей опухоли показано полное удаление желудка. Отсекать пищевод и желудок желательно на рассто­янии 8—10 см от края прощупываемой опухоли. Невозмож­ность резецировать желудок, отступя на 5—6 см от нижнего края опухоли, также вынужда­ет производить гастрэктомию. Важнейшее значение имеет широкое удаление связок же­лудка и лимфатических узлов. Проксимальная резекция же­лудка может претендовать на онкологический радикализм, ес­ли она сопровождается удале­нием всей малой кривизны желудка, обоих сальников и параэзофагеальных лимфатиче­ских узлов, а при III стадии рака по показаниям включать резекцию поджелудочной желе­зы и спленэктомию. Для форми­рования пищеводно-желудочно-го анастомоза остается часть пилоро-антрального отдела же­лудка по большой кривизне.

Рис.

Все это заставляет отдавать предпочтение широкому чресплевральному доступу, обеспечи­вающему возможность свободной манипуляции в брюшной и плевральной полостях.

Метод Савиных остается незаменимым для больных с проти­вопоказаниями к торакотомии.

Комбинированные операции, сопровождающиеся дополни­тельной резекцией или удалением соседних органов, широко вошли в практику лечения рака желудка. К ним следует относить только те операции, при которых резецируют парен­химатозные органы и кишку и не включать вмешательства, проходящие с резекцией диафрагмы, брыжейки поперечной ободочной кишки и брюшины поджелудочной железы, удале­ние которых в большинстве случаев не влияет на исход опе­рации. Комбинированные операции, по данным торакальной клиники ОНЦ АМН СССР, составляют 50,6%.

При раке кардии, незначительно распространяющемся на пищевод выше диафрагмы, оптимальным доступом является левосторонняя торакотомия в восьмом межреберье. При ра­спространении опухоли на пищевод выше диафрагмы наиболее удобной является торакотомия в седьмом межреберье. В не­которых случаях при поражении пищевода на 5—7 см выше диафрагмы приходится прибегать к торакотомии в шестом межреберье. После торакотомии производят диафрагмотомию по направлению от легочной связки до переднего угла раны грудной клетки. Выделять пищевод выше опухоли желатель­но в среднем на 10 см. Мобилизуют желудок, максимально отступя от опухоли, удаляют все связки и лимфатические

узлы, расположенные в них. При возможности отступить на 5—6 см от нижнего края опухоли выполняют проксимальную резекцию желудка. Для этого из большой кривизны выкраи­вают трубку шириной 4—6 см, кровоснабжающуюся за счет правой желудочно-сальниковой артерии. Малую кривизну желудка резецируют, по большой кривизне удаляют такую часть желудка, чтобы удалось наложить анастомоз с пищево­дом без натяжения,

Недопустимо пересекать желудок поперек и не резециро­вать малую кривизну.

Следует накладывать анастомоз с пищеводом, тотчас у ме­ста выхода его из средостения. Высоко выделенный пищевод страдает от недостатка кровообращения, что также снижает регенеративные процессы. В ряде случаев можно наложить анастомоз конец в конец, но при этой методике возникает опасность развития несостоятельности в месте схождения швов культи желудка и пищеводно-желудочного анастомоза. Культя желудка после правильно произведенной операции по поводу рака кардии должна быть небольшой и иметь вид неширокой трубки.

Сшивающие аппараты типа ПКС для наложения анастомоза с пищеводом мы применяем в трех ситуациях: 1) когда ожи­даем плохую регенерацию тканей; 2) когда встречаются труд­ности при наложении анастомоза (за или под дугой аорты);

3) когда надо быстро закончить операцию при осложнениях во время ее выполнения (рис. 105).

Боковые анастомозы, выполняемые аппаратом НЖКА, при­меняют редко. Выгоднее удалить пищевод как можно дальше от опухоли, поэтому в большинстве случаев следует удалять ту часть его, которая нужна для осуществления соустья бок в бок. Правильно наложенный анастомоз желудка с концом пищевода функционирует удовлетворительно.

После формирования соустья культю желудка подшивают к краям диафрагмы в области пищеводного отверстия. При этом нужно накладывать швы с учетом дыхательных движе­ний диафрагмы, не натягивая желудок и анастомоз. Для уда­ления воздуха и содержимого в плевральную полость к анасто­мозу вводят резиновый дренаж на несколько дней, до приема

больным первых глотков воды, Дренажи из плевральной поло­сти удаляют на 5—6-й день по­сле операции, когда убеждают­ся в хорошей регенерации анас­томоза.

При невозможности выпол­нить проксимальную резекцию желудка из чресплеврального доступа нетрудно произвести гастрэктомию. Трансторакаль-ный доступ имеет большое пре­имущество в связи с возмож­ностью широкой ревизии груд­ной и брюшной полости и при поражении пищевода позволяет высоко пересечь его.

Послеоперационная леталь­ность среди всех радикально оперированных больных неза­висимо от стадии опухолевого процесса, по сборным статисти­ческим данным В. П. Клещев-никовой (1967), составляет 25%. В практических лечебных уч­реждениях, специально не зани­мающихся научной разработ­кой этой проблемы, результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желуд­ка еще более неутешительные. По анкетным данным, собран­ным Б. Е. Петерсоном и П. И. Краковским в 1961 г., послеопе­рационная летальность составила 34,6%. В последние годы осложнения становятся более редкими.

Основная причина гибели больных после операции — низ­кие адаптационные резервы пожилых людей, состояние кото­рых отягощено сопутствующими заболеваниями. Отсюда вы­сокая смертность от легочных и сердечно-сосудистых ослож­нений. Недооценивается послеоперационный болевой синдром, который часто лежит в основе развития многих послеопераци­онных осложнений. В первые дни после операции из-за болей в ране плохо вентилируются легкие. У пожилых больных с низкими компенсаторными возможностями это может при­вести к тяжелой сердечной недостаточности, тромбоэмболиче-ским осложнениям и пр. Обезболивание после операции должно проводиться всем больным. Для этого используют лечебный наркоз, литические коктейли и длительную перидуральную анестезию тримекаином. Последнему методу мы при­даем большое значение. Изучение этого вида обезболивания в ОНЦ АМН СССР (3. В. Павлова, Н. А. Народницкая, М. Е. Исакова, 1975) показывает, что им в комплексе с дру­гими методами можно снимать такие тяжелые осложнения, как легочную недостаточность, предынфарктное состояние, отек легкого и пр. Вероятно, перидуральная анестезия бла­гоприятно влияет на вегетативную нервную систему и улуч­шает трофику травмированных органов.

Чрезвычайно важна правильная организация питания после операции. Прием жидкости и пищи через рот в неосложнен­ных случаях начинается с 4-го дня после операции, но до этого дня больной, особенно истощенный, нуждается в полно­ценном парентеральном питании. В ОНЦ АМН СССР (А. В. Суджян, 1973) разработана система парентерального питания, которая позволяет вести больных без приема пищи и воды через рот более месяца. Такая тактика дает возмож­ность в значительном проценте случаев излечивать несостоя­тельность швов анастомоза. Адекватную калорийность обеспе­чивает ежедневное внутривенное вливание тонкоэмульгиро-ванных жиров и незаменимых аминокислот.

После операции больного надо вести максимально активно. Через день после операции больной должен садиться в посте­ли, на 7—8-й день вставать. Лечебная гимнастика и массаж в комплексе послеоперационных лечебных мероприятий имеют немаловажное значение.

Отсутствие болевого синдрома, активное поведение больно­го, лечебная физкультура и массаж сводят к минимуму опас­ность тромбоэмболических осложнений.

С 1960 по 1973 г. по поводу рака проксимального отдела желудка в торакальной клинике ОНЦ АМН СССР опериро­вано 302 больных; I стадия процесса была у 3 больных, II— у 12, III—у 261, IV—у 26. Из 44 больных, умерших в после­операционном периоде, 15 были в возрасте до 60 лет, 23— от 60 до 70 лет и 6— от 70 до 80 лет.

Анализируя послеоперационную летальность (табл. 13), мы можем сделать вывод о том, что операции у этих больных были необычными как по характеру (комбинированные и паллиативные), так и по неблагоприятному фону. У всех умерших после операции имелся отягощенный анамнез. Рак кардии, развившийся в резецированном желудке, позволил выполнить радикальную операцию только у 10 из 25 больных. Отдаленные результаты лечения неудовлетворительные. Сре­ди радикально оперированных более 5 лет живут от 5,3% (Б. С. Розанов, 1960) до 30% (Garlock, 1957).

Пятилетние благоприятные результаты хирургического ле­чения среди выписанных больных составляют, по нашим дан ным, 30%.

Таблица 13

Характер операции и непосредственные исходы при раке кардиального отдела желудка

Большинство оперированных больных погибают в первые 2 года после операции. Г. Н. Меликидзе (1976) про­вел анализ 360 вскрытий умерших после так называемых радикальных операций по поводу рака проксимального отдела желудка. Больные умерли от различных осложнений в бли­жайшие дни после операции; у 28,8% из них были обнару­жены незамеченные и оставленные хирургом во время опера­ции элементы опухоли, главным образом метастазы. Чаще оказались нерадикальными операции при опухолях, перехо­дящих на пищевод (39,2%), и реже при опухолях, не пере­ходящих на пищевод (16,4%).

Оценивать отдаленные результаты хирургического лечения рака кардии, сравнивая показатели разных хирургов, очень трудно, так как к раку кардии иногда относят опухоли, раз­вивающиеся в теле желудка. В тех случаях, когда преоблада­ют операции по поводу рака субкардиального отдела желудка, рака более злокачественного, пятилетняя выживаемость более низкая. Когда оперируют более молодых больных, отдаленные результаты также хуже. Лучшие отдаленные результаты хи­рургического лечения рака кардии выявлены у пожилых боль­ных с истинным раком кардии в I и II стадиях. В связи с низ­кой операбельностью большинство больных с карциномой кар­дии оказываются фактически без лечебной помощи.

Показания к паллиативным проксимальным резекциям же­лудка и гастрэктомиям надо ставить с большой осторожностью, только в тех случаях, когда риск их не превышает риска простой радикальной операции, при этом метастазирование не­обширное и общее состояние больного удовлетворительное.

К паллиативным резекциям следует относить только те вмеша­тельства, при которых остаются неудаленными гистологически подтвержденные элементы опухоли.-, В , большинстве случаев паллиативные резекции при раке кардии не оправданы. Среди наших 25 больных, подвергшихся паллиативным резекциям, 5 умерли после операции, а применить последующую химио­терапию оказалось возможным только у половины больных. Остальные больные были выписаны из стационара в состоянии,-не позволяющем применение химиопрепаратов. Для оконча­тельной оценки целесообразности комбинированного хирурги­ческого и терапевтического лечения рака проксимального отде­ла желудка необходимо дальнейшее накопление материала и сравнительное изучение продолжительности жизни больных^.