Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство до настоящего времени занимает доминирующее положение в лечении рака молочной железы. Оперативное лечение рока данной локализации строится на трех основных онкологических принципах: радикализме операции, соблюдении правил абластики и правил антибластики.

Радикализм — это онкологически обоснованное удаление пораженного органа или части его и регионарных лимфатических коллекторов в пределах анатомической зоны. В радикализм включается понятие разреза кожи, объема вмешательства, пластического закрытия деффекта кожи.

Абластика — профилактика диссеминации раковых клеток в ране и за ее пределами. В понятие абластики входит проведение правильного широкого разреза кожи, отступя на достаточное расстояние от пальпируемых краев опухоли, удаление всей или части молочной железы с мышцами или фасциями большой и малой грудной мышцы и окружающей клетчаткой, пересечение отводящих лимфатических и кровеносных сосудов и нервов за проделами удаляемого органа, тщательное нетравматичное выделение сосудов, тканей, промывание раны, эвакуация раневого содержимого в послеоперационном периоде.

Антибластика предусматривает методы, направленные на разрушение или повреждение опухолевых элементов, которые могут остаться в ране и дать рецидив заболевания. Антибластичной активностью обладает предоперационная и послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия цитостатиками. Использование электрохирургического, лазернего, плазменного, ультразвукового скальпеля способствует уменьшению возможного рецидивирования опухоли. Промывание раны физиологическим раствором и обработка ее 70% спиртом после мастэктомии с целью антибластики используются многими хирургами.

Объем хирургических вмешательств, применяемых при раке молочной железы, различен. В зависимости от объема удаляемых тканей различают следующие варианты операций.

1. Стандартная радикальная мастэктомия /Halsted W., 1989; Meyer W., 1894/ заключается в одноблочном удалении молочной железы вместе с большой и малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.

2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия /Margottini M. А., Bucalossi P., 1949; Urban J., 1951; Veroseni U., 1952, Холдин С.А., Дымарский Л.Ю., 1975/ предусматривает одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами. Операцию начинают с мастэктомии Холстеда, в конце которой в первом межреберье перевязывает и пересекают внутригрудныю артерию и вену, после чего экстраплеврально резецируют продольно часть грудины и реберные хрящи II-IV ребер и вместе с клетчаткой и парастернальными лимфатическими узлами удаляют единым блоком с молочной железой. Образовавшийся дефект грудной стенки закрывают ключичной частью большой грудной мышцы. Менее травматичный вариант операции, называемый радикальная мотэктомия с удалением парастернальных лимфатических узлов /Баженова А. П.,1963; Dahl-Iversen E., Tobiassen T., 1963/, заключается в том, что после мастэктомии и перевязки внутригрудных сосудов в I межреберье, пересекают II-IV ребра у края грудины, приподнимают крючками края пересеченных хрящей, иссекают внутригрудные сосуды с цепочкой лимфатических узлов экстроплеврально, после чего пересеченные ребра фиксируют швами к грудине. Покозанием к расширенным мастэктомиям является рак, расположенный во внутренних и центральном отделах молочной железы при I, IIа и IIб стадиях.

3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия /Wangensteen O., 1952/ предусматривает удаление не только парастернального коллектора, но и лимфатических узлов и клетчатки надключичной области и переднего средостения. Данная операция не повышает выживаемость больных и оставлена всеми хирургами.

4. Модифицированная радикальная мастэктомия отличается от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной мышцы /Patey D.,, Dyson W., 1948/ или обеих грудных мышц /Auchincloss H., 1956; Madden J.,1965/. Обоснованием для оставления грудных мышц явилась редкость наблюдений прорастания их опухолью. При оставлении мышц мастэктомия выполняется менее травматично и с меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохранение мышц приводит к лучшему косметическому результату и функции верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функциональнощадящих. Показанием для них являются не только начальные, но и местно-распространенные стадии заболевания при условии отсутствия инфильтрации опухолью грудных мышц, особенно у лиц пожилого возраста, при тяжелых сопутствующих заболеваниях при двухстороннем синхронном раке молочных желез, когда необходимо выполнить одномоментную двухстороннюю радикальную мастэктомию, стремясь к меньшей травматизации больной.

5. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией /Пирогов Н. И., 1847; Volkmann K., 1875; Winiwarter A., 1978/ может быть произведена как радикальное оперативное вмешательство и как паллиативное. Показанием к такой операции являются начальные /I-IIа/ стадии заболевания при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы у пожилых ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

6. Простая мастэктомия — удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы с онкологических позиций не может бытъ отнесена к радикальному онкологическому вмешательству. Показанием к такой операции является распадающаяся опухоль, преклонный возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания.

7. Радикальная секторальная резекция молочной железы является органосохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой грудной мышцы, иссечение малой грудной мышцы или только ее фасции, а также подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи — на молочной железе и в подмышечной области. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Основными критериями являются: начальная I и IIа стадии заболевания (Т1-2N0М0), размер опухоли не более 3-3,5 см в диаметре, медленный темп и моноцентричный характер роста узла опухоли, отсутствие лимфо-гематогенных метастазов и желание больной сохранить молочную железу. Риск местного рецидивирования при такой операции повышен при инвазивном протоковом раке на фоне внутрипротокового, инвазивном дольковом раке, наличии в окружающей опухоль ткани очагов неинвазивного рака /сancer in situ/ и диcплазии эпителия III cтепени. В таких случаях показано послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы.

8. Секторальная резекция молочной железы как самостоятельный метод лечения при раке не имеет обоснования к выполнению. Она возможна при одиночных очагах неинвазивного рака in situ. При множественных очагах показана подкожная мастэктомия. Иногда в удаленном секторе устанавливают рак in situ, а в дальнейшем появляются мультицентричные очаги рака или метастазы в регионарных лимфатических узлах. Поэтому секторальную резекцию при раке, не считая как диагностическую, следует применять в исключительно редких случаях и дополнять лучевой терапией.