Хирургическое лечение локализованного рака почки

Хирургический метод и по сей день остается наиболее эффективным в лечении рака почки. История его относится к концу 19 века. В 1884 г. М.И. Орловский выполнил нефректомию по поводу опухоли почки женщине 37 лет.

Радикальная нефрэктомия, основное вмешательство при хирургическом лечении рака почки - получила всеобщее признание после того, как в 1963 году Robson были опубликованы вполне приемлемые результаты хирургического лечения рака почки. Принципы выполнения радикальной нефрэктомии мало изменились с тех пор и включают в настоящее время:

- раннюю перевязку почечной артерии и вены;

- удаление почки вне фасции Герота вместе с окружающей паранефральной клетчаткой;

- удаление одноименного надпочечника;

- выполнение регионарной лимфаденэктомии.

Наиболее важным моментом является удаление почки вне фасции Герота, так как ее инвазия отмечается в 25% случаев. Современные исследования показали, что рутинное удаление надпочечника не всегда целесообразно, за исключением тех случаев, когда опухоль находится в верхнем полюсе или имеется субтотальное поражение почки. Несмотря на то что лимфаденэктомия обеспечивает более точное стадирование опухолевого процесса, ее влияние на отдаленную выживаемость остается предметом дискуссии.

В свете сегодняшних представлений можно сформулировать следующие показания к нефрэктомии.

1. Радикальная нефрэктомия остается методом выбора в лечении локальных форм рака почки.

2. Радикальная нефрэктомия показана в случаях рака почки с опухолевой инвазией почечной и нижней полой вены.

3. Радикальная нефрэктомия может выполняться пациентам с единичными отдаленными метастазами в сочетании с их одномоментным или последовательным удалением.

4. Паллиативная нефрэктомия применяется при раке почки для уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома и купирования профузного кровотечения.

Первоначально при хирургическом лечении РП применялся внебрюшинный поясничный доступ. Преимуществом его является то, что ложе удаленнй почки располагается внебрюшинно. и при нагноении в этой области, брюшная полость остается интактной. Однако, недостатками этого доступа явлеется невозможность выполнения комбинированных операций при распространении опухоли на соседние органы и невозможность выполнить полноценную ревизию брюшной полости, а при необходимости произвести удаление метастатических опухолей. Еще одним преимуществом лапоротомного доступа явлеется возможность произвести при необходимости вмешательство при наличии сотутствуюшей патологии. Например холецистэктомии при холецистите или экстирпации матки при фибромиоме.

Из применяемых лапоротомных доступов наибольшее распространение получили срединный, трансректальный и Шеврона. Преимущество следует отдать срединному доступу поскольку он является менее травмтичным т.к. при этом не пересекаются мышцы передней брюшной стенки. Соответственно, у меньшего числа пациентов возникают послеоперационные грыжи. Срединный доступ дает наилучший доступ к воротам почки и магистральным сосудам, где могут возникнуть основные сложности при выполнении нефрэктомии.

Торакоабдоминальные доступы применяются в случаях, когда тромб в нижней полой вене поднимается выше диафрагмы.

Лимфаденэктомия при раке почки подразумевает удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы, непосредственно ниже уровня отхождения верхней брыжеечной артерии, до бифуркации аорты и НПВ.

Обоснованием лимфаденэктомии является то, что наличие метастазов рака почки в лимфатические узлы является одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов прогноза. Появление регионарных метастазов снижает выживаемость больных до 5-30%. Удаление пораженных лимфатических узлов может улучшить результаты хирургического лечения и, кроме того, обеспечивает корректное стадирование, а следовательно и прогноз результатов лечения.

Хирургическое лечение рака почки сопровождающегося опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены является достаточно сложной задачей. Рак почки имеет тенденцию к формированию опухолевых тромбов с их распространением по почечной и нижней полой венам вплоть до правого предсердия. Венозная инвазия встречается у 4-10% больных, из которых у 60% тромб распространяется выше устьев печеночных вен.

Опухолевый тромб чаще исходит из правой почки, что, возможно, связано с меньшей длиной правой почечной вены. Опухолевый тромб может распространяться не только по почечной и НПВ, но также по печеночным, надпочечниковым и гонадным венам.

В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют: переринальные; субпеченочные; внутрипеченочные (ретропеченочные) и надпеченочные тромбы.

Надпеченочные, или наддиафрогмальные, тромбы подразделяют на внутриперикардиальные и внутрипредсердные. Уровень распространения тромба является важным фактором при выборе метода хирургического лечения.

Основным отличием нефрэктомии с тромбэктомией является необходимость мобилизации и резекции НПВ. Особенно опасно удаление тромба при его распространении на правое предсердие, при некоторых видах тромбоза требуется кардиопульмональное шунтирование и гипотермия с остановкой кровообращения.

У больных без отдаленных метастазов радикальная нефрэктомия с тромбэктомией обеспечивает 5-летнюю выживаемость от 47 до 64%. В отличие от наличия метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов, уровень распространения опухолевого тромба достоверно не влияет на прогноз.

Резекция почки является методом выбора в тех случаях, когда опухоль располагается в одном из полюсов почки, не деформирует почечную лоханку и не превышает 3см в наибольшем измерении. Наряду с традиционными методиками, в последнее время эта операция выполняется с помощью так называемого «электросварочного аппарата», разработанного под руководством академика Б.Е.Патона. Методика позволяет выполнять операцию с минимальной кровотпотерей.

Энуклеацию опухоли допустимо выполнять у больных с единственной функционирующей почкой при условии что размеры опухоли не превышают 3см, и она локализована в одном из полюсов.

Хирургическое лечение солитарных и единичных метастазов рака почки. Солитарные метастазы рака почки или метастатическое поражение только одного органа отмечаются в 3-11% случаев. Наиболее часто солитарными метастазами поражаются легкие (30%), кости (15%), лимфатические узлы (14%), ЦНС (8%), печень (5%) , надпочечники (2,7%), контралатеральная почка (1,4%), кожа (1,4%).

Современные исследования показали что удаление солитарных и единичных метастазов существенно улучшает выживаемость и качество жизни больных. В первую очередь, это относится к пациентам с поражениями скелета и головного мозга. Резекция костных поражений выполняется для коррекции и предотвращения патологических переломов, сохранения двигательной активности, устранения болей, декомпрессии спинного мозга. 5 - и 10-летняя выживаемость после успешной резекции солитарных костных метастазов составляет 35% и 17%, соответственно.

Метастазы в головной мозг приводят к развитию неврологической симптоматики в 98% случаев, их удаление приводит к полному исчезновению тягостной симптоматики и существенному улучшению качества жизни, при этом средняя продолжительность жизни увеличивается с 1 - 2 до 24 месяцев, а пятилетняя выживаемость до 12%.

При наличии бессимптомных единичных или солитарных метастазов в легкие, печень, надпочечник, контралатеральную почку - хирургическое лечение показано при условии полного удаления первичной опухоли, отсутствии других опухолей и проявлений метастатической болезни, возможности полного хирургического удаления метастазов. Прогностически благоприятными факторами являются:

- локализация метастазов только в одном органе;

- возможность полного удаления впервые возникших поражений;

- безрецидивный период после нефрэктомии более 24 мес;

- солитарный характер поражений.