Хирургические методы.

Хирургические вмешательства — одно из основных мероприятий в комплексном лечении рака молоч­ной железы.

Наиболее распространенный вид оперативного вмешательст­ва — радикальная мастэктомия по Холстеду — Майеру, пред­

ложенная ими независимо друг от друга в 1891—1892 гг.

За последние годы наметились две тенденции. Первая — расширение объема оперативного вмешательства: удаление при мастэктомии загрудинных и надключичных лимфатиче­ских узлов; вторая—уменьшение объема вмешательства: проведение простой мастэктомии или секторальной ре­зекции с последующей лучевой или гормональной тера­пией.

Расширенная мастэктомия. При локализации опу­холи в центральных отделах и во внутренней половине железы первичное мстастазирование может иметь место не только в подмышечных, по одновременно или в первую очередь в пара-сторпальных лимфатических узлах.

Urban (1951—1952) и MargoUmi (1948. 1954) считают, что у каждой 4—5-й больной к моменту операции имеются мета­стазы в парастернальные лимфатические узлы.

Впервые расширенные радикальные мастэктомии начали производить Veronesi (1943), Margittini (1948, 1951), Dahl Jversen (1951). В нашей стране впервые начал производить расширенную мастэктомию А. С. Холдин (1955).

По данным авторов, располагающих наибольшим числом наблюдений по расширенным мастэктомиям, процент метаста­зов в парастернальные лимфатические узлы колеблется от 20 до 30. Подмышечные узлы поражаются чаще парастернальпых, на втором месте — одновременное поражение подмышечных и парастсрнальных узлов и в небольшом числе поражаются толь­ко парастернальные узлы.

Расширенная радикальная мастэктомия показана при лока­лизации опухоли во внутренних и центральном отделах желе­зы только тогда, когда во время операции не выявляется по­ражения подмышечных и подключичных лимфатических узлов (N2,3). В III стадии заболевания, по мнению С. А. Холдина (1973), расширенная мастэктомия не может быть радикаль­ной и потому бессмысленна. Противопоказана эта операция при отечно-ипфильтративных формах. По данным автора, пятилет­няя выживаемость после подмышечно-грудных мастэктомии (218 больных) на 8,4% выше, чем после мастэктомип по Хол­стеду (220 больных) — соответственно 70,2% и 61,8%. При поражении одной группы узлов пятилетняя выживаемость в обеих группах равноценна: 69 и 70%. При поражении парастернальных, подмышечных и подключичных узлов пятилетняя выживаемость резко снижается.

По данным Durban (1962), из 460 больных, подвергшихся расширенной радикальной мастэктомпи, прожили 5 лет 250 (67%), из них у 33% было поражение парастернальных лим­фатических узлов. Общий же процент больных с метастазами в лимфатические узлы составлял 55. В 1977 г. Veronesi сообщил, что из 703 больных, подверг­шихся расширенной мастэктомин, 5 лет прожили 72%, а из 750 больных, перенесших радикальную мастэктомию по Хол-стеду,—69%. На этом основании автор пришел к заключению, что расширенная мастэктомия не улучшает результатов по сравнению с радикальной мастэктомией. Некоторое улучшение результатов имеется при проведении расширенных мастэктомий при внутренней локализации опухоли.

По мнению большинства авторов, показания к расширенной радикальной мастэктомии следует ставить очень осторожно. Противопоказаниями служат пожилой возраст, сердечно-сосу­дистые и легочные заболевания, сопутствующие заболевания другого характера и пр.

В 1952 г. Wagensteen предложил еще в большей степени расширить объем оперативного вмешательства и удалять не только подмышечные, подключичные и парастернальные узлы, но и надключичные. Однако тяжесть оперативного вмеша­тельства, повышение послеоперационной смертности и отсут­ствие убедительных данных, свидетельствующих об улучшении отдаленных результатов, привели к тому, что это предложение не нашло последователей.

Введение методов лучевой терапии и совершенствование их повели к тенденции сужения объема оперативного вмешатель­ства. McWhirter n 30—40-х годах предложил заменить ради­кальную мастэктомию простой мастэктомией (без удаления подмышечной клетчатки) с последующей лучевой терапией^ предпочтительно дистанционной гамма-терапией.

Простую мастэктомию как паллиативное мероприятие при первично неоперабельном раке молочной железы с распадом или изъязвлением производят многие онкологи. Применяют простую мастэктомию также при общих противопоказаниях к большим оперативным вмешательствам: преклонный: возраст, диабет, сердечно-сосудистые заболевания в стадии субкомпен­сации и пр. McWhirter, (1955), Lewisson (1963), Shimkin (1952, 1957) считают, что процент больных, проживших 5 лет после простой и радикальной мастэктомии, одинаков.

Секторальная резекция с последующей интерстнцнальной радиевой терапией предложена Keynisg в 1937 г. В нашей стране этот метод лечения применен Ф. И. Янишевским (1958), А. В. Кантиным (1963), А. П. Баженовой (1973). Ис­пользование этого метода возможно при небольших молочных железах. При массивных молочных железах приходится внед­рять много радиоактивных препаратов. Получаемая в этих случаях общая доза облучения непереносима. При примононпп указанного метода возникают как непосредственные, так и отдаленные осложнения: некрозы кожи, клетчатки, ребер, медиастиниты, тяжелые лучевые невриты, склероз клетчатки, симулирующий рецидив.

Используются различные модификации метода: а) пред­операционная рентгенотерапия или гамма-терапия; сектораль­ная резекция, внедрение радиоактивных препаратов; б) секто­ральная резекция и внедрение радиоактивных препаратов; в) внедрение радиоактивных игл без предварительного иссече­ния опухоли.

Непосредственно после иссечения опухоли в молочную же­лезу внедряют иглы, содержащие радиоактивные вещества (радий. 60Со), распределяемые в железе, подлопаточной, под­ключичной, подмышечной, надключичной и парастернальной областях.

Имеются отдельные сообщения о возможности секторальной резекшш в сочетании с последующими лучевыми, гормональ­ными и химиотсрапевтическими воздействиями (McWhirter, 1955; Ф. И. Янишевский, 1964; А. П. Баженова, 1973).

А. П. Баженова сообщила результаты экономных операций, проведенных у 205 больных раком молочной железы I и 2а стадий T1.2NO: у 181 больной произведеяа секторальная ре­зекция v 24— простая мастэктомия. Облучение выполнялось путем внутритканевой гамма-терапии, бета-терапии, Аu или дистанционной гамма-терапии на молочную железу и регио-нарные зоны. Пятилетняя выживаемость составила 70,2%, рецидивы в зоне операции—1,4%, новые опухоли в молочной железе—1,7%, регионарпые метастазы—2,4%, отдаленные метастазы—12,2%. Полученные результаты аналогичны тако­вым при обычных методах комбинированной терапии, В то же время почти каждый онколог располагает наблюдениями, ког­да секторальная резекция, произведенная при раке (вследствие диагностических ошибок или по другим причинам), приводит к быстрому рецидивированию или генерализации процесса. Поэтому секторальная резекция при раке молочной железы в настоящее время не может быть рекомендована как рутинный

метод хирургического вмешательства для при­менения в общей лечебной сети.

При рецидивах и оди­ночных метастазах в ко­же, подкожной клетчатке, а также метастазах, более глубоко расположенных в толще грудной стенки, производят иссечение их, сочетая хирургическое ле­чение с предшествующим пли последующим облуче­нием, гормоно- и химио­терапией.

В общем плане гормо­нального лечения метаста­тического и далеко зашед­шего первичного рака мо­лочной железы с целью воздействия на эндокрин­ный статус больных про­изводят оварио-, адренал-илп гипофизэктомию.

Техника хирурги­ческих вмеша­тельств при раке м о л о ч н о и ж е л е з ы. Радикальная мастэктомия по Холстеду — Майеру применяется наиболее ча­сто. Принцип операции заключается в удалении молочной железы единым блоком с большой и малой грудной мышцами и клет­чаткой из подключичной, подмышечной и подлопа­точной областей. В зави­симости от локализации опухоли делают разные

кожные разрезы, отступая от краев пальпируемой опухоли не менее чем на 5 см. Наиболее типичен овальный разрез кожи, начинающийся вверху от границы наружной и средней трети ключицы, огибающей железу с двух сторон и закапчивающейся у края реберной дуги по сосковой линии. Различные варианты кожных разрезов изображены на рис. 155.

Рис. 155. Варианты кожных разрезов и границы иссечения клетчатки при. разной локализации опухолей.

Кожные лоскуты отсепаросывают кнаружи до задней аксиллярной линии, кнутри—до середины грудины, кверху до нижнего края ключи­цы, вниз до подложечной области и соответствующего подреберья. Отсепаровка производится в слое наружной фасции; оставляемый подкож­ный жировой слой не должен превышать 1 см.

После пересечения большой и малой грудных мышц вблизи мест их прикрепления выделяют клетчатку вдоль передней, нижней и задней поверхностей подключичной вены. Пересекают и перевязывают кетгутом все впадающие в вену сосуды и идущие параллельно артериальные ветви. Постепенно сдвигают клетчатку с подмышечной вены, выделяют клетчатку из подмышечной впадины и пространства между наружным краем лопатки и грудной стенкой. Выделение клетчатки производят до края широкой мышцы. После удаления молочной железы рапу орошают 96% спиртом, противоопухолевым препаратом, стерильной водой или асептической жидкостью с целью повреждения или механического уда­ления опухолевых клеток, вышедших во время операции из пересечен­ных лимфатических путей.

При значительном дефекте кожных покровов можно произ­водить пластику перемещением кожных лоскутов с передней брюшной стенки пли с противоположной половины грудной стенки. При далеко зашедших стадиях рекомендуется рассе­кать ткани электроножом, за исключением момента отделения клетчатки вдоль вены.

Радикальная мастэктомия по Патею. Кожпые разрезы и отсепаровку кожных лоскутов производят так же, как при операции по Холстеду. Молочную железу вместе с фасцией отсепаровывают от большой грудной мышцы. При глубоком расположении опухоли следует удалить мышечные волокна непосредственно под опухолью. Край большой груд­ной мышцы оттягивают тупыми крючками. Пересекают малую грудную мышцу и выделяют клетчатку из подключичной, под­мышечной, подлопаточной областей, как при операции Холсте-да, единым блоком с мобилизованной ранее молочной железой и малой грудной мышцей. Малую грудную мышцу удаляют с целью более тщательного унесения подключичной клетчат­ки. Операция эта менее травматичная, чем операция Холстеда, дает хороший косметический эффект и в меньшей степени нарушает функцию верхней конечности. М. И. Кузин с соавт., опубликовавшие в 1977 г. результаты наблюдений за 137 боль­ными, оперированными ими этим методом по поводу рака мо­лочной железы в разных стадиях, показали, что число местных рецидивов (3,4%) не превышает такового при операции Хол­стеда. Больные погибают в основном от отдаленных метаста­зов; выживаемость такая же, как при операции Холстеда. Мы полагаем, что эта операция может применяться у больных с I и II стадиями рака. При распространенных стадиях заболе­вания более радикально оперировать по Холстеду.

Радикальная резекция м о л о ч н о и железы. Производят широкую резекцию молочной железы через всю толщу тканей, включая фасцию большой грудной мышцы. Рассечение тканей железы следует производить, отступя на 4—5 см в стороны от пальпируемой опухоли. Иссеченный сок-тор заворачивают в марлевую салфетку и оставляют на ак-силлярной клетчатке. Выделяют клетчатку региопарпых зон, как при операции Патея, после чего мобилизованный ранее сектор железы удаляют единым блоком с клетчаткой регпо-парных зон и малой грудной мышцей. Эта методика операции разработана в ОНЦ АМН СССР (П. П. Блохин, О. В. Святу-хпна, В. В. Вишнякова, описана Ю. В. Фалилеевым, 1976), применяется при наружной локализации опухоли размером не более 3,5 см — T.2NO.

Широкая секторальная резекция молочной железы при опухолях 1—11 стадии (N0) любой локализации (исключая центральную) диаметром не более 5 см производится в США, Италии и других странах. Иссечение аксиллярной клетчатки при расположении опухоли во внутренней половине железы производится через отдельный разрез. В послеоперационном периоде проводится лучевая терапия. Достаточно длительно прослеженных наблюдений пока не опубликовано.

Расширенная радикальная мастэктомия с удалением п а р а с т е р и а л ь н ы х лимфатических узлов (п о д м ы ш е ч п о-г р у д и н и а я мастэктомия). Операция начинается так же, как радикальная мастэктомия, но отсечение препарата производится лишь до линии начала большой грудной мышцы вдоль края грудины и реберных хря­щей от II до V ребра. Отсеченную железу с клетчаткой и мыш­цами изолируют полотенцем. После этого производят резекцию грудной стенки в виде пластинки, включающей край грудины, хрящи II—IV ребер и соответствующие межреберные мышцы вместе с расположенной за ними внутренней грудной артерией, веной и клетчаткой, в которой залегает цепочка парастер-нальных лимфатических узлов. Центральный и перифериче­ский концы внутренних грудной артерии и вены лигируют шелком. Резецированную пластинку грудной стенки шириной 4—5 см удаляют вместе с молочной железой. Образовавшийся дефект в грудной стенке укрывают лоскутом из большой груд­ной мышцы, широкой фасцией бедра или ксенопластическим протезом.

Некоторые данные о лекарственной терапии:

Источники эстрогенов в организме: основной – яичники.

Дополнительные – надпочечники, мышцы, печень, жировая ткань.

Антиэстрогены: Тамоксифен – 20мг/сут, не больше.